Le cancer bronchique est la premiรจre cause de mortalitรฉ par cancer dans le monde avec plus de 18% (1). Cโest la premiรจre cause de mortalitรฉ par cancer chez les femmes. En France, il est passรฉ au deuxiรจme rang chez les femmes en 2005 aprรจs avoir รฉtรฉ sixiรจme rang en 1975. Lโรขge mรฉdian au diagnostic diffรจre selon les pays, la politique de santรฉ. La rรฉpartition des types histologiques sโest considรฉrablement modifiรฉe au cours des derniรจres dรฉcennies avec une prรฉdominance de plus en plus marquรฉe dโadรฉnocarcinomes aux dรฉpens du cancer รฉpidermoรฏde. Le facteur de risque principal reste le tabagisme actif mais la part attribuable ร ce dernier est variable dโun pays ร lโautre et dโun sexe ร lโautre. Ainsi, au Japon, la grande majoritรฉ des cancers bronchiques chez la femme nโest pas liรฉe au tabagisme actif. Le tabagisme passif joue ร cรดtรฉ du tabagisme actif un rรดle nettement moins important, mais cependant non nรฉgligeable. Le cannabis ร un rรดle propre, difficile ร รฉvaluer car il est la plupart du temps mรฉlangรฉ ร du tabac. Cependant, et malgrรฉ des diffรฉrences trรจs grandes avec la fumรฉe de tabac, il multiplierait par, au moins, deux le risque de dรฉvelopper un cancer bronchique. Les facteurs professionnels ont longtemps รฉtรฉ nรฉgligรฉs et les cancers bronchiques dโorigine professionnelle largement sous dรฉclarรฉs. Finalement, le cancer bronchique du non-fumeur retient de plus en plus lโattention et reprรฉsente la septiรจme cause de mortalitรฉ par cancer. Les facteurs de risque invoquรฉs sont la pollution intรฉrieure, la pollution extรฉrieure, des facteurs hormonaux chez les femmes. En Afrique, il existe peu dโรฉtudes sur le cancer broncho-pulmonaire avec une prรฉdominance des hommes. Il pose souvent des difficultรฉs diagnostiques car il nรฉcessite des moyens diagnostiques importants souvent inaccessibles au patient aussi bien sur le plan financier que technique.
EPIDEMIOLOGIE
Le cancer broncho-pulmonaire est de longues dates la premiรจre cause de mortalitรฉ par cancer, ร la fois dans les pays dรฉveloppรฉs et dans les pays en voie de dรฉveloppement. Son incidence mondiale รฉtait, en 2008, estimรฉe ร 1.61millions de cas incidents et 1.38millions de dรฉcรจs, soit 18.2%du total de dรฉcรจs par cancer(1).Si on se place en Europe, lโincidence du cancer broncho-pulmonaire est de troisiรจme rang derriรจre le cancer colorectal et le cancer du sein et juste avant le cancer de la prostate, avec 391000 cas soit 12.2% du total des cancers. Il reste le premier en cause de mortalitรฉ par cancer avec un total de 342000 dรฉcรจs, soit 19.2% du total(2).
En France, le cancer broncho-pulmonaire a รฉtรฉ responsable de 26624 dรฉcรจs en 2005 pour 30651 nouveaux cas(3), les hommes reprรฉsentant 78% des nouveaux cas. En 1987, la mortalitรฉ par cancer broncho-pulmonaire est passรฉ au premier rang chez la femme, dรฉpassant ainsi celle liรฉe au cancer du sein aux Etats- unis (4) .En Afrique, nous avons trouvรฉ quelques รฉtudes hospitaliรจres. Au Sรฉnรฉgal, en 2008, Gildace AGODOKPESSI avait retrouvรฉ une prรฉvalence hospitaliรจre de 3%, sur une pรฉriode de 1 an dans 3 structures hospitaliรจres, Ben Ahmed en Algรฉrie (5) qui avait trouvรฉ 1,80% et NโNguemby au Gabon (6) qui avait trouvรฉ 4,40%. En France dans une รฉtude en 2000, (7) dans une enquรชte rรฉalisรฉe auprรจs des hรดpitaux gรฉnรฉraux en 2000, 33% des patients รฉtaient รขgรฉs de 70 ans et plus au moment du diagnostic, et lโรขge moyen รฉtait de 64,7 ans (7). La rรฉpartition par type histologique a considรฉrablement changรฉ durant ces derniรจres dรฉcennies. Dans les premiรจres dizaines dโannรฉes qui ont suivi la connaissance du rรดle du tabac dans la survenue des cancers bronchiques, cโest le type รฉpidermoรฏde qui รฉtait le plus frรฉquent chez les fumeurs suivi du cancer bronchique ร petites cellules(8).Petit ร petit, lโadรฉnocarcinome a supplantรฉ aux รtats-Unis le cancer รฉpidermoรฏde. Cette รฉvolution est due ร plusieurs facteurs :certes, il yโa eu des changements dans les classifications anatomopathologiques faisant classer comme des adรฉnocarcinomes des cancers prรฉalablement rangรฉs dans les indiffรฉrenciรฉs ร grandes cellules comme le carcinome solide avec production de mucine(9),mais aussi le dรฉveloppement des prรฉlรจvements pรฉriphรฉriques avec la bronchoscopie souple et les biopsies transthoraciques sous contrรดle scanner qui ont peut-รชtre aussi contribuรฉ artificiellement ร lโaugmentation du nombre dโadรฉnocarcinomes dans les annรฉes 1980,la raison principale rรฉside dans les modifications des habitudes tabagiques(10). Thun et all.(11)ont comparรฉ les types histologiques des cancers bronchiques survenus chez les participants aux รฉtudes de lโamรฉricain cancer society cancer prรฉvention study, espacรฉes de 20ans environ et ont constatรฉ lโaugmentation trรจs importante du risque dโadรฉnocarcinome associรฉe au tabagisme, ร la fois chez les hommes et les femmes suggรฉrant ainsi le rรดle du changement des habitudes des fumeurs et peut รชtre aussi de la conception des cigarettes qui comportent davantage de nitrosamines et notamment de la tobacco_specific _nitrosamine(NKK),dont le rรดle dans la genรจse dโadรฉnocarcinomes serait important.
FACTEURS DE RISQUE
Le tabacย
Le poumon est de par sa fonction exposรฉ trรจs intimement ร l’air, donc aux multiples polluants รฉventuellement contenus dans l’atmosphรจre et notamment la fumรฉe de tabac. Quatre-vingt des dรฉcรจs par cancer broncho-pulmonaire chez l’homme peuvent รชtre attribuรฉs ร la consommation de cigarettes (12, 13,14). La contribution la plus rรฉcente ร lโรฉtude du tabagisme est une prise en compte du tabagisme passif : la cigarette, en se consommant รฉmet en effet :
* Un courant primaire inhalรฉ par le fumeur
* un courant secondaire qui sโรฉchappe entre les bouffรฉes,
* et un courant tertiaire rejetรฉ par le fumeur.
Le courant secondaire contient les mรชmes รฉlรฉments que la fumรฉe principale (dioxyde de carbone, nicotine, goudron et irritants) qui pรฉnรจtrent dans les bronches de non-fumeurs comme en tรฉmoigne la dรฉcouverte de dรฉrivรฉs de la nicotine dans les urines de non-fumeurs enfumรฉs(15,16). Les effets nรฉfastes de ce tabagisme passif sont cependant dรฉlicats ร mettre en รฉvidence car lโexposition dโun non โfumeur peut survenir ร des endroits trรจs diffรฉrents des concentrations trรจs variables et se modifier considรฉrablement dโune pรฉriode ร lโautre de la vie(19). Une susceptibilitรฉ gรฉnรฉtique chez les femmes exposรฉes au tabagisme passif serait responsable de cancers broncho-pulmonaires [16,17].
En rรฉalitรฉ lโexposition ร la fumรฉe de tabac ร un moment donnรฉ dรฉpend de la quantitรฉ de tabac fumรฉe, de la ventilation de la piรจce, du volume dans lequel la fumรฉe est รฉmise et dispersรฉe. Mais aussi de phรฉnomรจnes plus complexes comme lโabsorption des diffรฉrents constituants du tabac par les รฉlรฉments de la surface de la piรจce (moquette, tapis, etc.โฆ) et leur rรฉรฉmission รฉventuelle (18,16). Le parallรฉlisme entre la consommation de cigarettes et l’incidence du cancer broncho-pulmonaire est reconnu de longue date (19). Le risque relatif d’un fumeur est de 4 ร 30 fois celui du non-fumeur selon la quantitรฉ fumรฉe. Cette quantitรฉ est exprimรฉe en paquets/annรฉes:
Nombre de paquets de cigarette par jour multipliรฉ par le nombre dโannรฉe de tabagisme ; par exemple 20 P/A reprรฉsentent un paquet de cigarettes par jour pendant 20 ans ou 2 paquets par jour pendant 10ans. Ainsi un fumeur ayant consommรฉ 10 paquets-annรฉes a 6 fois plus de risque de dรฉvelopper un cancer bronchique qu’un non-fumeur, un fumeur de 20 paquets-annรฉes 11 fois plus de risque, un fumeur ร 30 paquets-annรฉes 16 fois plus de risque, un fumeur ร 40 paquets-annรฉes 21 fois plus de risque, un fumeur ร 60 paquets-annรฉes 36 fois plus de risque (18,20).
Aprรจs lโarrรชt du tabac, le risque relatif diminue exponentiellement pendant la premiรจre annรฉe pour revenir pratiquement ร celui du non-fumeur en 13 ร 15 ans (17, 21,22). Le rรดle du tabagisme passif dans le dรฉveloppement du cancer bronchique primitif est encore en cours d’รฉvaluation. Plusieurs carcinogรจnes potentiels sont prรฉsents dans la fumรฉe de cigarettes : les benzopyrรจnes et autres hydrocarbures aromatiques polycycliques, les nitrosamines, les phรฉnols, le polonium – 210 et l’arsenic .
La relation indiscutable entre le cancer du poumon et le tabac a รฉtรฉ rapportรฉe par de nombreuses รฉtudes รฉpidรฉmiologiques. Nous citons les cรฉlรจbres travaux de DOLL ET HILL qui retrouvent un taux de cancer du poumon significativement plus รฉlevรฉ chez le fumeur (241 cas pour 1000) que chez le non-fumeur (0.12 cas pour 1000). La survenue de ce type de cancer rรฉsulte de lโexposition isolรฉe (fumรฉe de tabac) ou combinรฉe ร dโautres facteurs de risque tels que les expositions professionnelles (amiante, siliceโฆ) et pollution atmosphรฉrique. Trois facteurs importants liรฉs au tabagisme sont associรฉs au risque de survenue dโun cancer broncho-pulmonaire :
*lโรขge de dรฉbut du tabagisme ;
*le nombre de cigarettes fumรฉes quotidiennement ;
*la durรฉe du tabagisme ;
Le risque de cancer bronchique augmente exponentiellement par rapport ร la durรฉe du tabagisme et parallรจlement au nombre de cigarettes fumรฉes par jour. Selon le modรจle dรฉveloppรฉ par Doll et Peto, un triplement du nombre de cigarettes fumรฉes par jour multiplie par trois le risque de cancer, alors qu’un triplement de la durรฉe du tabagisme multiplie par cent (100) le risque de dรฉvelopper un cancer du poumon.
Les expositions professionnelles
Il est gรฉnรฉralement admis que 5 ร 10 % des cancers broncho-pulmonaires sont dโorigine professionnelle dans les pays dรฉveloppรฉs. (23) Pour certains auteurs il existe une vรฉritable sous-estimation de leur nombre rรฉel. Ce rรดle est parfois sous-estimรฉ en raison du facteur confondant que reprรฉsente le tabagisme qui agit d’ailleurs parfois comme un facteur multiplicatif du risque relatif liรฉ ร ces expositions professionnelles.
L’amianteย
Le risque relatif associรฉ ร l’exposition ร l’asbeste est de 4 ร 5 par rapport ร un nonfumeur non exposรฉ. Chez un fumeur exposรฉ ร l’amiante le risque relatif est de 53 fois celui du non-fumeur. La distribution des types histologiques est la mรชme que chez les non exposรฉs mais le cancer siรจge volontiers dans les lobes infรฉrieurs et il peut exister par ailleurs, d’autres signes d’asbestose (plaques pleurales, fibrose interstitielle…).
De nombreux mรฉtiers ont รฉtรฉ ร lโorigine dโune exposition asbestosique : charpentiers des chantiers navals, couvreurs, mรฉcaniciens autos, รฉlectriciens, agents dโentretien dans les imprimeries, ouvriers du textileโฆet il importe donc de faire un interrogatoire professionnel soigneux.
Le nickel
Les cancers des bronches (et de la muqueuse nasale) sont plus frรฉquents chez les ouvriers travaillant ร l’affinage, au frittage et ร l’extraction.
Le chrome
Les ouvriers travaillant au chromage, au tannage, ร la production de pigments ou les soudeurs ร l’arc utilisant une รฉlectrode enrobรฉe sont exposรฉs au risque de cancer bronchique.
Lโarsenic
L’exposition professionnelle concerne les mineurs, les fondeurs de minerai et les ouvriers travaillant dans la production et l’utilisation de Pesticides. L’excรจs de cancers bronchiques porte essentiellement sur le type adรฉnocarcinome et le risque relatif serait proche de 7.
Les chloromรฉthyl รฉthersย
Ces substances sont largement employรฉes comme intermรฉdiaires dans les synthรจses organiques et dans la prรฉparation de rรฉsines รฉchangeuses d’ions. L’augmentation du risque porte sur la variรฉtรฉ ร petites cellules.
Le gaz moutarde
La production des gaz toxiques pendant la premiรจre guerre mondiale a รฉtรฉ ร l’origine d’une augmentation de l’incidence des cancers bronchiques spรฉcialement dans la trachรฉe et les bronches souches. Les types histologiques concernรฉs sont lโรฉpidermoรฏde et l’indiffรฉrenciรฉ ร grandes cellules.
Les hydrocarbures provenant du charbon et du pรฉtroleย
Ils ont รฉtรฉ impliquรฉs dans le dรฉveloppement du cancer bronchique chez les ouvriers d’usines chimiques, les imprimeurs, les couvreurs, les travailleurs du goudron, les ouvriers des fours ร coke. L’exposition aux huiles minรฉrales (utilisรฉes pour lubrifier les tours et les axes) et aux suies est aussi ร l’origine de cancers bronchiques.
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Table des matiรจres
I- INTRODUCTION
II- EPIDEMIOLOGIE
III- FACTEURS DE RISQUE
1-tabac
2- : expositions professionnelles
2_1 : lโamiante
2_2 : le nickel
2_3 : le chrome
2_4 :lโarsenic
2_5 : les chloromรฉthyl-รฉthers
2_6 : le gaz moutarde
2_7 : les hydrocarbures provenant du charbon et du pรฉtrole
2_8 : les radiations
2_8_1 : les irradiations externes
2_8_2 : les irradiations des matรฉriaux radioactifs
2_8_3 : autres facteurs
IV_ONCOGENESE
V_DIAGNOSTIC
1_CDD
2_SIGNES GENERAUX
2.1 : signes en rapport avec lโextension locorรฉgionale
2.2 : signes en rapport avec lโextension mรฉtastatique
3 _SYNDROMES PARANEOPLASIQUES
4_DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
4.1 : examen clinique
4.2 : biologie
4.3 : รฉlรฉments paracliniques
4.3.1 : radiographie de thorax
4.3.2 : le scanner thoracique
4.3.3 : fibroscopie bronchique
4.3.4 : bronchoscopie souple
4.3.5 : ponction de lโรฉperon ร lโaiguille de Wang
4.3.6 : techniques chirurgicales
4.3.7 : bronchoscopie par fluorescence
4.3.8 : les marqueurs
4.4 : anatomie pathologique
4.4.1 : cancer bronchique รฉpidermoรฏde
4.4.2 : cancer bronchique ร petites cellules
4.4.3 : adรฉnocarcinome bronchique
4.4.4 : carcinome bronchique ร grandes cellules
4.4.5 : tumeurs bronchiques ร malignitรฉ rรฉduite
4.5 : immunohistochimie
5 : bilan dโextension
5.1 : examen clinique
5.2: scanner thoraco -abdomino-pelvien
5.3: IRM thoracique
5.4: รฉchographie abdominale
5.5 : scanner surrรฉnalien
5.6:scanner cรฉrรฉbral
5.7:scintigraphie osseuse
5.8 : ponction-biopsie osseuse
5.9 : tomographie par รฉmission de position : (PET-SCANN)
VI_TRAITEMENT
1. bilan dโopรฉrabilitรฉ
2. prise en charge proprement dite
2.1 : cancer bronchique non ร petites cellules
2.2 : cancer bronchique ร petites cellules
3. rรฉsultats du traitement
4. traitement symptomatique
CONCLUSION