Cancer thyroïdien et caractéristiques épidémiologiques

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Moyen de fixité

• La gaine viscérale du cou solidarise le corps thyroïdien aux autres viscères cervicaux.
• Le ligament médian de Grüber fixe la face postérieure de l’isthme à la face antérieure de la trachée. La face postérieure de l’isthme dans sa moitié inférieure adhère par un tissu lâche qui explique l’utilité de sa libération de haut au cours de la thyroïdectomie.
• Les ligaments latéraux internes de Grüber fixent les bords internes des lobes latéraux à la trachée. Dans l’épaisseur de ce ligament, à sa partie postérieure, cheminent la branche interne de l’artère thyroïdienne inférieure, les rameaux trachéaux et œsophagiens de cette artère et les branches du nerf récurrent. C’est pourquoi la libération d’un lobe latéral de dedans en dehors doit être prudente, avec la recherche puis le contrôle du nerf. La recherche du nerf récurrent débute au mieux dans la partie basse du cou, au niveau de son émergence du médiastin supérieur, sans lier aucun vaisseau avant d’avoir vu le nerf.
• Le tissu conjonctif entourant les veines thyroïdiennes moyennes forme un véritable méso aux lobes latéraux.
Tous ces moyens de fixité solidarisent le corps thyroïdien à l’axe laryngo-trachéal dont il suit les mouvements lors de la déglutition.

Vascularisation et innervation [1 ;2 ;3 ; 4] : (Cf. schéma)

Deux courants artériels principaux abordent la glande, un courant descendant d’origine carotidienne, l’artère thyroïdienne supérieure (ATS) et un courant ascendant sub-clavier, l’artère thyroïdienne inférieure (ATI).
Plus accessoirement l’artère thyroïdienne moyenne de NEUBAUER, d’origine aortique, réalise un courant ascendant inconstant à destinée isthmique.

Les artères thyroïdiennes (figure 3) :

La vascularisation artérielle du corps de la thyroïde est très riche et importante, trois fois celle du cerveau, six fois celle du rein.
Elle est assurée par les deux artères thyroïdiennes supérieures qui sont des branches de l’artère carotide externe, les deux artères thyroïdiennes inférieures, branche de l’artère sous Clavière et une artère thyroïdienne moyenne accessoire, grêle et inconstante.
Ces artères sont coudées, flexueuses, constituant ainsi une réserve d’allongement qu’impose la mobilité du corps thyroïde au cours des mouvements de déglutition et les déplacements de la tête et du cou. Cette disposition facilite l’extériorisation de la glande au cours des exérèses chirurgicales.

Les veines thyroïdiennes (figure 3):

Elles forment à la surface du corps thyroïde le plexus thyroïdien
Ce réseau se devise par :
• La veine thyroïdienne supérieure, parallèle et postérieure à l’artère. Elle se jette dans la veine jugulaire interne dans la face externe de la thyroïde. Cette branche veineuse peut être alors source inopinée d’hémorragie lors de la libération du pôle supérieur.
• La veine thyroïdienne moyenne, inconstante, elle se jette dans la veine jugulaire interne. Elle prend dans les hypertrophies une direction antéropostérieure qui peut gêner l’hémostase lors de la chirurgie.
• Les veines thyroïdiennes inférieures, qui collectent la partie inférieure et interne des lobes inférieurs de l’isthme, se jettent dans le tronc veineux brachiocéphalique gauche.

Lymphatiques

D’un réseau capillaire très fin, situé à la périphérie des vésicules thyroïdiennes, naît un réseau sous capsulaire d’où partent les troncs collecteurs, les uns médians, les autres latéraux.
Ces troncs collecteurs sont satellites des veines thyroïdiennes. Ils forment deux groupes ganglionnaires principaux :
• Les ganglions latéraux et antérieurs de la chaîne jugulaire interne.
• Les ganglions pré-trachéaux et récurrentiels droits et gauches.
Le drainage lymphatique est caractérisé par son externe diffusion cervicale et médiastinale.
Ces collecteurs cervicaux sont répartis en 7 niveaux :(Figure 4)
La thyroïde est drainée par les aires ganglionnaires II, III, IV et VI

Les nerfs :

L’innervation de la thyroïde se divise en deux systèmes :
• Une innervation sympathique à partir des ganglions cervicaux supérieurs et moyens.
• Une innervation parasympathique par des filets des nerfs laryngés supérieurs et inférieurs

RAPPEL HISTOLOGIQUE : [5,6]

La glande est entourée d’une capsule conjonctive qui envoie divers prolongements cloisonnant le parenchyme glandulaire sans le subdivisés nettement en lobules.
La partie glandulaire de la thyroïde est composée d’un épithélium constituant des unités sphériques tassées les unes contre les autres ; les vésicules (ou follicules).
Chaque follicule est bordé d’une simple couche cellulaire spécialisée qui repose sur une lumière remplie de colloïde, qui est un matériel protéique homogène riche en thyroglobuline et en hormones thyroïdiennes.
L’épithélium folliculaire comporte 2 types de cellules : cellules folliculaires (thyréocytes) et parafolliculaires encore appelées cellules C

Les thyréocytes

Appelé aussi cellule vésiculaire, elles représentent 99,9% du parenchyme thyroïdien total. Elles ont une double polarité : pôle apical au contact de la colloïde et un pôle basal en étroit rapport avec les capillaires.
Elles sont responsables de la production d’hormones thyroïdiennes iodées : tri-iodothyronine (T3) et thyroxine (T4).

Le follicule thyroïdien en microscopie optique (figure 5)

Les cellules folliculaires montrent des variations de taille et de forme en rapport avec l’activité fonctionnelle de la glande. Le noyau est en position centrale dans les cellules au repos, parabasale dans les cellules actives. Il possède un nucléole excentré et une chromatine finement granuleuse ou mottée. Le cytoplasme est faiblement éosinophile. Il existe une polarité nettement définie de cette cellule folliculaire : le pôle apical est orienté vers la colloïde alors que le pôle basal, reposant sur la membrane collagène, est en contact avec le réseau sanguin.

Le follicule en immunohistochimie

La cellule folliculaire et la colloïde expriment : la Thyroglobuline, la T3 et la T4 ainsi que la peroxydase. Elle est aussi immunoréactive avec la kératine de faible poids moléculaire, l’antigène épithéliale de membrane et occasionnellement la vimentine. Il a aussi été mis en évidence des récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone.

Le follicule thyroïdien en microscopie électronique

Les cellules folliculaires sont disposées en une assise unique autour de la colloïde et reposent par leur pôle basal sur une membrane basale qui les sépare du stroma interstitiel. Le pôle apical est hérissé de multiples microvillosités émanant du cytoplasme et plongeant dans la colloïde. Les faces latérales sont pourvues de desmosomes et de systèmes de jonction maintenant le système de polarité. Le réticulum endoplasmique rugueux et l’appareil de Golgi, particulièrement développés, sont caractéristiques de ces cellules sécrétoires.

Les cellules C

Appelées aussi cellules parafolliculaires, cellules interstitielles ou cellules claires, Elles sont de petites cellules pâles qui représentent 1 à 2 % de l’ensemble des cellules thyroïdiennes caractérisées par la sécrétion de la calcitonine. Elles sont disposées entre les cellules, bordant les follicules mais parfois en petits îlots dans la paroi des follicules.
Elles sont situées préférentiellement à la partie postérolatérale de chaque lobe, à l’union du tiers supérieur et du tiers moyen.

En microscopie optique

Les cellules C sont difficiles à voir en technique standard ; il s’agit d’éléments plus volumineux que les cellules folliculaires, comportant un cytoplasme clair, finement granuleux et un noyau central ovalaire.

En microscopie électronique

Toutes les cellules C sont situées à l’intérieur du follicule, les aspects parafolliculaires observés en microscopie optique sont dus à des incidences de coupe. Au sein du follicule, ces cellules ne sont jamais en contact avec la colloïde.

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE : [1, 7]

La glande thyroïde est une glande endocrine. La synthèse de la thyroglobuline et des hormones thyroïdiennes est assurée par les cellules folliculaires et la colloïde tandis que les cellules C dispersés dans le tissu interstitiel sécrètent la calcitonine, hormone intervenant dans l’homéostasie calcique.
Les constituants de base nécessaires à la synthèse des hormones thyroïdiennes sont la tyrosine et l’iode qui sont prélevés dans le sang par les cellules folliculaires.

La synthèse et le stockage des hormones thyroïdiennes (figure 6)

La première étape dans la synthèse des hormones thyroïdienne est la capture d’iodures circulant. L’organification de l’iode nécessite la présence d’une enzyme spécifique liée à la membrane, la thyroperxydase (TPO), dont l’activité optimale requiert la présence de Peroxyde d’hydrogène.L’iode ainsi oxydé peut se lier aux résidus tyrosyl de la thyroglobuline (TG) donnant naissance aux précurseurs des hormones thyroïdiennes : mono-iodo-thyrosine (MIT) et des di-iodo-tyrosine (DIT). L’iodation des TG se fait au pôle apical dans la substance colloïde.
La thyroperoxydase intervient également dans le couplage des précurseurs donnant la molécule de tri-iodo-thyrosine (T3) par le couplage d’un mono-iodo-thyrosine à un résidu di-iodothyrosine et la formation de Tétra iodothyrosine ou Thyroxine (T4) par le couplage de deux résidus di-iodothyrosine.
Les produits de ces réactions chimiques restent lier à la thyroglobuline dans laquelle ils sont stockés jusqu’à ce qu’ils en soient détachés pour être sécrétés. Les réserves estimées d’hormone thyroïdienne sont suffisantes pour faire face durant plusieurs mois aux besoins de l’organisme.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPEL ANATOMIQUE
1. Anatomie descriptive
2. Rapport
2.1. La Loge thyroïdienne
2.2. L’Isthme
2.3. Les Lobes latéraux
3. Moyen de fixité
4. Vascularisation et innervation
4.1. Les artères thyroïdiennes
4.2. Les veines thyroïdiennes
4.3. Lymphatiques
4.4. Les nerfs :
II. RAPPEL HISTOLOGIQUE
1. Les thyréocytes
1.1. Le follicule thyroïdien en microscopie optique
1.2. Le follicule en immunohistochimie
1.3. Le follicule thyroïdien en microscopie électronique
2. Les cellules C
2.1. En microscopie optique
2.2. En microscopie électronique
III. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
1. La synthèse et le stockage des hormones thyroïdiennes
2. Régulation de la fonction Thyroïdienne
3. Les effets des hormones thyroïdiennes
3.2. Action sur la croissance
IV. RAPPELS CLINIQUES SUR LES NODULES THYROIDIENS
1. Définition
2. Épidémiologie
3. Circonstances de découverte
4. Interrogatoire
5. Examen physique
6. Étude paraclinique
6.1. L’échographie cervicale :
6.2. La radiographie thoracique et cervicale simple
6.3. La scintigraphie
6.4. La place des autres examens d’imagerie médicale
6.5. Les explorations biologiques
6.6. La cytoponction
7. Traitement
7.1. Buts
7.2. Méthodes et moyen
7.3. Indications
V. RAPPELS HISTOPATHOLOGIES
VI. MECANISMES GENERAUX IMPLIQUES DANS LA TUMOGENESE DE LA GLANDE THYROÏDE
DEUXIEME PARTIE
I. METHODOLOGIE
1. Cadre d’étude
1.1. Description des lieux
1.2. Le personnel
2. Méthodes de sélection
2.2. Critères de non inclusion
2.3. Choix de l’échantillon
3. Méthodes d’intervention
II. RESULTATS
1. Etude descriptive
1.1. Caractéristiques épidémiologiques
1.1.1. Répartition des patients en fonction du sexe
1.1.2. Antécédents personnels
1.1.3. Antécédents de Goitre familial
1.2. Caractéristiques cliniques
1.3. Caractéristiques paracliniques
1.3.1. Biologie
1.3.2. Échographie
1.3.3. Cytoponction échoguidée
1.3.4. Histologie
2. Étude analytique
2.1. Cancer thyroïdien et caractéristiques épidémiologiques
2.2. Cancer thyroïdien et caractéristiques cliniques
2.3. Corrélation entre EU-TIRADS, BETHESDA et l’histologie définitive
DISCUSSION
1. Sur le plan épidémiologique
1.1. La fréquence
1.2. L’Age
1.3. Le sexe
2. Sur le plan clinique
2.1. Antécédents
2.1.1. Irradiation cervicale
2.2. Circonstances de découverte
2.3. Examen physique
2.3.1. Les signes de dysthyroïdie
2.3.2. Les signes compressifs
2.3.3. La présence d’adénopathie
2.3.4. La paralysie des cordes vocales
3. Sur le plan paraclinique
3.1. A la biologie
3.2. Corrélation du score EU-TIRADS et BETHESDA
3.3. Corrélation du score EU-TIRADS à l’histologie définitive
3.4. Corrélation du score BETHESDA à l’histologie définitive
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE

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