Cancer révélé par une adénopathie cervicale isolée

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La loge thyroïdienne

La loge thyroïdienne est limitée par la gaine thyroïdienne que forment :
 En avant, le feuillet profond de l’aponévrose cervicale moyenne qui enveloppe les muscle sterno-thyroïdiens.
 En arrière : la gaine viscérale qui se divise au bord latéral de la trachée.
• En dedans, elle recouvre le larynx et la trachée et ferme la loge thyroïdienne en arrière de l’isthme.
• En dehors, elle recouvre la face postérieure du lobe latéral et rejoint le feuillet profond de l’aponévrose cervical moyenne.
 En bas, la loge se prolonge par la lame thyro – péricardique.
Une hypertrophie de la partie inférieure du corps thyroïde peut descendre
dans cette loge qui ne contient chez l’adulte que du tissu cellulo-graisseux (goitre plongeant).
Particularité anatomique importante : il existe un plan de clivage entre le corps thyroïde et sa loge, l’espace thyroïdien :
 Net en avant et en dehors, limité en arrière par l’adhérence de la glande à la trachée.
 Repéré par le muscle sterno-thyroïdien contenu dans la paroi antérieure de la loge.

Rapports avec les tubes respiratoire et digestif contenus dans la gaine viscérale.

La face postérieure de l’isthme thyroïdien

Elle recouvre les 2e, 3e et 4e anneaux trachéaux. Elle est fixée aux ligaments interannulaires et aux anneaux par le ligament médian de grüber qui s’étend jusqu’au ligament cri-trachéal et au cartilage cricoïde. Elle laisse libre le premier anneau trachéal.

La face interne des lobes latéraux répond :

En avant, sur la quasi-totalité de son étendue, au tube laryngo-trachéal.
De haut en bas, elle recouvre :
La partie postéro-inférieure du cartilage thyroïde, recouverte par le constricteur inférieur du pharynx, en arrière de la crête oblique.
La face latérale du cartilage cricoïde qui s’articule avec le cartilage thyroïde et que recouvre le muscle crico-thyroïdien.
La face latérale des cinq ou six premiers anneaux trachéaux. Le bord postéro-interne du lobe latéral du corps thyroïde est fixé aux trois ou quatre premiers anneaux trachéaux et particulièrement fortement au premier par le ligament latéral interne de grüber, très court et épais. En conclusion : Le corps thyroïde est solidaire de la trachée et du larynx dont il suit l’ascension au cours de la déglutition.
En arrière, la face interne des lobes latéraux répond aux pharynx puis à l’œsophage qui déborde la trachée à gauche.

Rapports avec les plans superficiels de la région sous hyoïdienne.

La paroi cervicale, en regard du corps thyroïde, est formée de la superficie à la profondeur par :
 La peau et le pannicule adipeux.
 Le fascia superficialis qui enveloppe latéralement le peaucier du cou.
 Le tissu sous-cutané.
 L’aponévrose cervicale superficielle :
 Etendue entre les muscles sterno-cléido-mastoïdiens qu’elle engaine latéralement.
 Contenant les veines jugulaires antérieures qui deviennent intra-aponévrotiques un peu au dessous de l’os hyoïde et descendent de part et d’autre de la ligne médiane.
 L’aponévrose cervicale moyenne formée par deux feuillets qui engainent les muscles sous-hyoïdiens.
 Le feuillet superficiel enveloppe :
 En dedans : le muscle sterno-cléido-hyoïdien, oblique en haut et en dedans.
 En dehors : l’omo-hyoïdien dont le ventre antérieur longe le bord externe du sterno-cléido-hyoïdien.
 Le feuillet profond qui forme la paroi antérieure de la loge thyroïdienne engaine :
 En bas : le sterno-thyroïdien, oblique en haut et en dehors.
 En haut : le thyro-hyoïdien, au dessus du cartilage thyroïde.
Les bords internes des muscles sterno-cléido-thyroïdiens et sterno-thyroïdiens dont les directions sont inverses limitent le losange de la trachéotomie, très allongé, à grand axe vertical.
 Au niveau de ce losange, devant le corps thyroïde, les deux feuillets de l’aponévrose cervicale moyenne et l’aponévrose cervicale superficielle sont unis et forment « la ligne blanche cervicale ».
 Au dessous du corps thyroïde, les aponévroses cervicales moyenne et superficielle s’écartent pour se fixer respectivement sur les bords postérieur et antérieur du bord supérieur du manubrium sternal.
En conclusion
 L’isthme du corps thyroïde répond à la voie d’abord de la trachéotomie. Il laisse libre le premier anneau trachéal et permet la trachéotomie sus-isthmique.
Au contraire l’abord sous-isthmique de la trachée est rendu difficile par :
 Le thymus chez l’enfant.
 Les vaisseaux contenus dans la lame thyro-péricardique :
Veines thyroïdiennes inférieures et tronc veineux brachio-céphalique gauche, particulièrement dilaté en cas d’asphyxie.
L’artère thyroïdienne moyenne quand elle existe.
 La face antéro-externe des lobes latéraux répond aux différents plans musculo-aponévrotiques, que l’on aborde transversalement dans la chirurgie thyroïdienne courante.

Rapports des lobes latéraux

Avec les vaisseaux du corps thyroïde

Le lobe latéral du corps thyroïde est amarré par des vaisseaux dont la ligature est un temps important des opérations thyroïdiennes.
 Le pédicule thyroïdien supérieur est le seul vrai pédicule de la glande. Il aborde le pôle supérieur du lobe latéral et est constitué essentiellement par l’artère et la veine thyroïdienne supérieure.
 L’artère thyroïdienne inférieure ne fait pas partie d’un pédicule. Dans sa dernière partie ascendante, elle atteint le bord postéro- interne qui sépare les faces postérieure et interne du lobe latéral, au dessus de la base, et se divise en trois branches :
Postérieure qui monte sur la face postérieure du lobe latéral et s’anastomose parfois avec la branche postérieure de la thyroïdienne supérieure.
Inférieure longe le bord inférieur du corps thyroïde mais ne s’anastomose pas avec l’opposée.
La branche interne chemine dans l’épaisseur du ligament latéral.
Les veines thyroïdiennes moyennes
Qui naissent du bord postéro- externe du lobe latéral ne correspondent à aucune artère.
Les veines thyroïdiennes inférieures
Elles ne sont pas satellites de l’artère. Elles se forment au bord inférieur de l’isthme et à la base du lobe latéral. Tous ces vaisseaux sont situés au sein de lames conjonctives qui forment « les lames vasculaires » du corps thyroïde.

Nerfs récurrents

Le nerf récurrent est un rapport très important à cause du risque de lésion dans la chirurgie thyroïdienne.
 Il est accompagné par la chaîne lymphatique récurrentielle.
 Parfois divisé en plusieurs filets, il remonte entre :
• En dedans : la face latérale de la trachée, devant l’œsophage à gauche.
• En dehors : la partie postérieure de la face interne du lobe latéral du corps thyroïde :
Dans la gaine viscérale,
Derrière le ligament latéral de grüber auquel il adhère souvent.
 Il croise la terminaison ou les branches de l’artère thyroïdienne inférieure de façon très variable. Cependant, le nerf récurrent droit est ici plus externe et plus antérieur que le gauche et schématiquement :
 A droite : le récurrent croise les branches par en avant ; ou au moins la plupart des branches et en particulier la branche inférieure la plus volumineuse.
 A gauche : le récurrent est en arrière des branches artérielles.
 Une de ces branches artérielles donne souvent l’artère laryngée postérieure qui accompagne le nerf sur sa face superficielle.
 En haut enfin, le nerf récurrent passe sous le constricteur inférieur du pharynx.

Glandes parathyroïdes

Elles sont un deuxième rapport très important. Ce sont de chaque côté deux petites glandes endocrines aplaties, situées dans la graisse de l’espace thyroïdien, dans la gaine thyroïdienne, en dehors de la capsule du corps thyroïde.
 La parathyroïdienne inférieure, constante, est située sur le bord postéro
– interne du lobe latéral.
 En dehors du nerf récurrent,
 Au dessous de la terminaison de l’artère thyroïdienne inférieure.
 La parathyroïdienne supérieure, inconstante, est située sur le même bord du lobe latéral, au dessus de la terminaison de la thyroïdienne inférieure ou plus haut, au niveau du cartilage cricoïde.
 Mais des variations des glandes parathyroïdes en nombre et situation sont très fréquentes.

Paquet vasculo-nerveux du cou

Il est situé contre la face postérieure du lobe latéral et est formé, dans la gaine vasculaire par :
 En dedans ; la carotide primitive.
 En dehors : la veine jugulaire interne.
 Dans l’angle dièdre postérieur formé par les vaisseaux : le nerf pneumogastrique.
Dans l’épaisseur de la gaine vasculaire descendent :
• En avant : la branche descendante de l’hypoglosse ou anse cervicale, jusqu’à l’omo – hyoïdien.
• En dehors : la branche descendante du plexus cervical.
Enfin la chaine lymphatique jugulaire interne est située en dehors et en avant de la veine, adhérente à la gaine vasculaire mais en dehors d’elle.
Le paquet vasculo-nerveux du cou sépare le corps thyroïde des éléments postérieurs, notamment de la chaîne sympathique avec parfois le ganglion cervical moyen.

Vaisseaux et nerfs de la glande thyroïde.

Les artères

On distingue 3 sources artérielles :

L’artère thyroïdienne supérieure, collatérale de la carotide externe.

 Elle aborde la glande au niveau du pôle supérieur et s’épanouit à ce niveau en trois branches (médiale, antéro-latérale, postérieure).
 La branche médiale va participer, avec l’homologue du coté opposé à l’arcade sus-isthmique.

L’artère thyroïdienne inférieure

 C’est une branche du tronc thyro-cervical (thyro-bicervico-scapulaire).
 Elle présente deux courbes successives qui l’amènent à la partie inférieure du lobe latéral correspondant où elle s’épanouit en ses branches terminales (elle est en rapport à ce niveau avec le nerf récurrent) :
• Une branche postérieure s’anastomose avec une branche homologue de la thyroïdienne supérieure.
• Une branche médiale va participer avec l’homologue du côté opposé, à l’arcade sous-isthmique.
• Une branche va vasculariser le larynx.

L’artère thyroïdienne moyenne.

Inconstante, elle naît le plus souvent de la crosse aortique parfois du tronc artériel brachio-céphalique.
Elle aborde la thyroïde sous l’isthme ; elle est généralement unique et proche de la ligne médiane.

Les veines

Là aussi trois voies de drainage, mais non parfaitement parallèles aux voies artérielles, mises à part les veines supérieures.

La veine thyroïdienne supérieure

 Elle se trouve constituée au pôle supérieur du lobe et chemine avec l’artère, formant avec elle le seul pédicule individualisé.
 Elle se jette dans le tronc thyro-linguo-facial (de farabeuf).

La veine thyroïdienne moyenne.

• De taille très variable, elle se jette directement, latéralement, dans la veine jugulaire interne, après un trajet assez court.
• Elle naît de la face antéro-latérale du lobe.

Les veines thyroïdiennes inférieures.

• Elles ne sont pas satellites des artères correspondantes.
• Elles ont un trajet descendant à partir du pole inférieur du lobe vers le tronc veineux brachio-céphalique.

Les lymphatiques

 Ils rejoignent les relais jugulaires internes ; ces relais sont très étagés et peuvent même être croisés (conséquences chirurgicales dans les curages).
Les lymphatiques postérieurs rejoignent les chaines récurrentielles (ou latéro-trachéales).

Facteurs de risque :

Des études ont permis d’établir ou de suspecter plusieurs facteurs de risque.
 L’exposition aux radiations ionisantes est le facteur de risque le plus étudié.
• La radiothérapie externe, à doses faibles et modérées, accroît le risque de nodules (de 2 ou 3 fois) et de cancer (même si une large majorité des nodules sont bénins) [1, 18]. Ce risque est proportionnel à la dose (dès 10cGy), majoré dans le sexe masculin et surtout en cas d’irradiation dans le jeune âge. L’incidence est maximum 15 à 20 ans après l’irradiation. Les cancers radio-induits sont surtout de type papillaire [66].
• L’irradiation accidentelle (accident de Tchernobyl) a entrainé précocement une efflorescence de cancers radio-induits de caractéristiques analogues, chez les enfants et adolescents originaires de Biélorussie et d’Ukraine [93].
 En cas d’antécédent de radiothérapie externe, le risque de cancer atteint 14 à 39% [1, 18].
 Le sexe masculin, ou un âge de moins de 20 ans ou de plus de 60 ans, multiplie par 2 le risque de cancer [58, 32, 57].
 Les formes familiales de cancer papillaire représentent moins de 5% des cancers de la thyroïde. L’étude de paires de jumeaux suggère que la nodularité de la thyroïde relève pour 2/3 de facteurs génétiques, pour 1/3 de facteurs environnementaux [37].
 Le risque de cancer est similaire qu’il s’agisse d’un nodule solitaire ou d’un goitre plurinodulaire. Au sein d’une thyroïde plurinodulaire, le nodule dominant n’est responsable du cancer que dans 50 à 70% des cas [58, 24, 45, 32].
 La taille du nodule n’a pas d’influence sur le risque de cancer [58, 32, 57]. En revanche, si le nodule s’avère correspondre à un cancer, son pronostic est influencé par la taille. C’est pourquoi il est de règle de prendre avec prudence les nodules dont le volume avoisine ou excède 3–4 cm.
 L’acromégalie, favorise la survenue de nodules et de cancers, sans doute par le biais d’une surexposition prolongée à GH ou IGE1. Le rôle de l’IGF1 est aussi suggéré dans les populations non acromégales [51].

Diagnostic

Type de description: Le nodule thyroïdien

Circonstances de découverte et interrogatoire

Dans sa forme typique, il s’agit d’une tuméfaction cervicale antérieure, d’apparition récente répondant au nodule thyroïdien. Le diagnostic est souvent fortuit lors d’un palper cervical ou lors de la réalisation d’une échographie cervicale.
L’interrogatoire, recherche les facteurs de risques de cancer de la thyroïde (tableau I), l’âge du patient, l’existence de signes de compressions (œsophagienne, trachéale, récurrentielle, veineuse), le mode d’apparition et l’évolution du volume du nodule.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE :REVUE DE LA LITTERATURE RAPPEL
I. Anatomie
I.1. Description anatomique
I.1.1. Situation
I.1.2. Forme
I.1.3. Aspect et consistance
I.1.4. Dimensions moyennes
I.1.5. Poids
I.1.6. Fixité
I.2. Rapports.
I.2.1. La loge thyroïdienne
I.2.2. Rapports avec les tubes respiratoire et digestif contenus dans la gaine viscérale.
I.2.2.1. La face postérieure de l’isthme thyroïdien
I.2.2.2. La face interne des lobes latéraux répond :
I.2.3. Rapports avec les plans superficiels de la région sous hyoïdienne
I.2.4. Rapports des lobes latéraux
I.2.4.1. Avec les vaisseaux du corps thyroïde
I.2.4.2. Nerfs récurrents
I.2.4.3. Glandes parathyroïdes
I. 2.4.4. Paquet vasculo-nerveux du cou
I. 3. Vaisseaux et nerfs de la glande thyroïde
I.3.1. Les artères
I.3.1.1. L’artère thyroïdienne supérieure, collatérale de la carotide externe.
I.3.1.2. L’artère thyroïdienne inférieure.
I.3.1.3. L’artère thyroïdienne moyenne.
I.3.2. Les veines
I.3.2.1. La veine thyroïdienne supérieure
I.3.2.2. La veine thyroïdienne moyenne.
I.3.2.3. Les veines thyroïdiennes inférieures.
I.3.3. Les lymphatiques
I.3.4. Les nerfs.
II. Anatomie pathologie
III. Epidémiologie
III.1. Fréquence
III.2. Facteurs de risque
IV. Diagnostic
IV.1. Type de description: Le nodule thyroïdien
IV.1.1. Circonstances de découverte et interrogatoire
IV.1.2. Examen physique
IV.1.3. Examens complémentaires
IV.2. Formes cliniques
IV.2.1. Cancer révélé par une adénopathie cervicale isolée
IV.2.2. Cancer sur goitre multinodulaire
IV.2.3. Formes révélées par une métastase
IV.2.4. Formes évoluées
IV.2.5. Cancer de l’enfant
IV.2.6. Formes histologiques
V. Bilan d’extension
V.1. L’extension locorégionale
V.2. Le bilan métastatique
V.3. Classification
V.3.1. Classification TNM des cancers de la thyroïde (O.M.S. 2002)
V.3.2. Classification par stade
VI. Diagnostic différentiel
VI.1. Nodules des thyroïdites:
VI.1.1. Thyroïdite aigue
VI.1.2. La thyroïdite subaigue
VI.1.3. La thyroïdite de Riedel
VI.1.4. Thyroïdite lymphocytaire chronique
VI.2. Tuberculose thyroïdienne
VI.3. Kyste thyroïdien
VI.4. Adénome colloïde
VII. TRAITEMENT
VII.1. Le but
VII.2. Les moyens et méthodes
VII.2.1. Chirurgicaux
VII.2.2. Radiothérapie interne vectorisée par l’iode – 131(irathérapie)
VII.2.2.1. Objectifs
VII.2.2.2. Bilan avant la radiothérapie interne vectorisée par l’iode-
VII.2.2.3. Bilan après radiothérapie interne vectorisée par l’iode –
VII.2.3. Traitement hormonal
VII.2.4. Radiothérapie externe
VII.2.5. Chimiothérapie et traitements ciblés
VII.3. Indications
VII.3.1. Traitement des cancers différenciés
VII.3.2. Cancer médullaire
VII.3.3. Le cancer anaplasique
VII.3.4. Le lymphome thyroïdien
VIII. Surveillance
VIII.1. Pour les cancers différenciés
VIII.1.1. Surveillance clinique
VIII.1.2. Surveillance biologique
VIII.1.3. Échographie cervicale
VIII.1.4. Scintigraphie à l’iode 131
VIII.1.5. Autres examens
VIII.2. Pour les cancers médullaires
IX. PRONOSTIC :
IX.1. Facteurs de gravité :
IX.1.1. Le type histologique
IX.1.2. Le volume de la tumeur :
IX.1.3. L’extension de la tumeur
IX.1.4. Le terrain
IX.2. La survie
IX.2.1. Pour les cancers anaplasiques
IX.2.2.Pour les cancers médullaires, la survie globale à 10 ans varie de 60 à 85%
IX.2.3.Pour les carcinomes différenciés
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I. PATIENTS ET METHODES
I.1. CADRE DE L’ETUDE
I.2. MALADES ET METHODES
II. RESULTATS
II.1. Épidémiologie
II.1.1. La fréquence
II.1.2. Age
II.1.3. Sexe
II.1.4. Origine géographique
II.2. Présentation clinique
II.2.1. Délai de consultation
II.2.2. Antécédents
II.2.2.1. Antécédents médicaux
II.2.2.2. Antécédents chirurgicaux
II.2.3. Circonstances de découverte
II.2.3.1. Masse cervicale antérieure
II.2.3.2. Signes de compression :
II.2.3.3. Adénopathies cervicales
II.2.3.4. Signes suspects
II.2.3.5. Signes de thyrotoxicose
II.2.3.6. Altération de l’état général
II.3. Examens complémentaires-bilan d’extension
II.3.1. La biologie :
II.3.1.1. Le dosage des hormones thyroïdiennes
II.3.1.2. La cytoponction
II.3.2. Imagerie
II.3.2.2. Scintigraphie thyroïdienne
II.3.2.3. Radiographie standard du cou
II.3.3. Le bilan d’extension
II.3.3.1. Le scanner cervico-thoracique :
II.3.3.2. Le scanner abdominopelvien:
II.3.3.3. L’échographie abdominale :
II.3.3.4. Une radiographie du crane
II.3.3.5. Radiographie thoracique
II.4. Les métastases
II.5. Aspects thérapeutiques
II.5.1. La chirurgie
II.5.1.1. L’exploration chirurgicale
II.5.1.2. Les gestes effectués
II.5.1.2.1. La thyroïdectomie
II.5.1.2.2. Le curage ganglionnaire
II.5.1.2.3. Laryngectomie
II.5.1.2.4. Trachéotomie
II.5.1.3. Incidents per opératoires :
II.5.1.4. Les suites opératoires
II.5.2. Durée d’hospitalisation
II.5.3. Les résultats anatomo-pathologiques
II.5.3.1. Type de prélèvement
II.5.3.2. Les résultats histologiques
II.5.4. Les traitements complémentaires
II.5.4.1. La chimiothérapie
II.5.4.2. Irathérapie
II.5.4.3. Radiothérapie
II.5.4.4. Opothérapie
II.5.5. Evolution
III.DISCUSSION
III.1. Epidémiologie
III.1.1. Fréquence
III.1.2. Sexe
III.1.3. L’âge
III.1.4. Résidence
III.2. Données clinique
III.2.1. Durée d’évolution
III.2.2. Les antécédents et facteurs de risque
III.2.3. Circonstances de découverte
III.2.3.1. Les masses cervicales antérieures :
III.2.3.2. Adénopathies cervicales
III.2.3.3.Signes de compression
III.2.3.4. Autres signes suspects
III.3. Paraclinique
III.3.1. La biologie
III.3.1.1. Le dosage hormonal
III.3.1.2. La cytoponction thyroïdienne
III.3.2. L’échographie thyroïdienne
III.3.3. La scintigraphie thyroïdienne
III.3.4. Bilan d’extension
III.3.4.1. La radiographie thoracique
III.3.4.2. Le scanner
III.4. Traitement
III.4.1. Chirurgie
III.4.2. Traitement complémentaire
III.5. Pronostic
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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