Soutenance mémoire
EMBRYOLOGIE DU SEIN
La glande mammaire est un organe simplement ébauché pendant la période embryonnaire et dont l’organogenèse va s’étendre jusqu’à la période adulte. Les glandes mammaires sont des annexes cutanées, elles apparaissent plus tôt que les autres ébauches dérivées de l’épithélium de surface mais seront plus longues à atteindre leur complet développement. L’embryogenèse de la glande mammaire passe par plusieurs étapes : (figure 2)
A la quatrième – cinquième semaine : Un épaississement épidermique linéaire de 2 à 4 cellules se forme de chaque côté du corps de l’embryon depuis la racine du membre supérieur jusqu’à la racine du membre inférieur dans la région de la future aine (ligne mammaire ou ligne lactéale).
A la cinquième – sixième semaine : Les lignes mammaires régressent et se limitent au 1/3 moyen de la région thoracique formant de chaque côté un épaississement localisé : la crête mammaire (figure 1).
A la septième semaine : La crête se rétrécit en surface et se développe en profondeur dans le derme aboutissant au bourgeon mammaire primitif.
A la 10 – 11ème semaine : Le bourgeon mammaire enchâssé dans le derme commence à se ramifier.
A la 12ème semaine : Les ramifications du bourgeon primitif constituent au cours de la 12ème semaine les bourgeons secondaires qui sont des cordons pleins.
A la 20 – 24ème semaine : Les bourgeons secondaires s’allongent, se ramifient et se canalisent réalisant des conduits lactifères.
Au huitième – neuvième mois : Les conduits lactifères de 1er ordre ou principaux voient leurs extrémités distales bourgeonner. L’épiderme glandulaire se déprime, formant la dépression épithéliale du futur mamelon, sur laquelle s’abouchent les canaux. Le mamelon est formé durant la période périnatale par la prolifération du mésenchyme sous aréolaire. L’aréole correspond à la zone cutanée circulaire entourant le mamelon. Le tissu conjonctif et la graisse de la glande mammaire se développent à partir du mésenchyme.
Développement mammaire avant la grossesse
Le développement de la glande mammaire commence au cours de l’embryogenèse et reprend à la puberté, principalement sous l’effet des hormones ovariennes. Ce développement se caractérise notamment par une prolifération des canaux galactophoriques. Ces derniers se divisent par dichotomie et envahissent progressivement le tissu stromal qui devient également de plus en plus abondant. Les premiers bourgeons des futurs acini apparaissent ensuite à l’extrémité des canaux. Ils restent bloqués à un stade précoce de différenciation jusqu’à la première grossesse. La glande mammaire est donc constituée d’une composante épithéliale et d’une composante stromale, étroitement liées. Les galactophores sont composés d’un épithélium reposant à son pôle basal sur une matrice extracellulaire (MEC) qui sépare cet épithélium de la composante stromale complexe (fibrillaire et cellulaire) au sein de laquelle se développe la vascularisation indispensable à la croissance et à la fonction mammaire. Des interactions cellulaires entre stroma et épithélium sont impliquées dans le développement et la différenciation de la glande fœtale puis dans la croissance pubertaire, et la maintenance d’un état tissulaire différencié. Après la puberté, la glande mammaire suit des cycles de prolifération et d’involution qui sont régulés par les modifications hormonales des cycles menstruels.
Action sur la matrice extra-cellulaire et la membrane basale
Le remodelage du sein au cours de la grossesse, sous la dépendance de facteurs hormonaux, implique à la fois les cellules épithéliales et le stroma. Les cellules épithéliales différenciées et indifférenciées, les cellules endothéliales et les fibroblastes du stroma se multiplient. La grossesse entraîne également des modifications de la matrice extracellulaire et une altération de la membrane basale des unités terminales ductulo-lobulaires. Si une grossesse survient chez une femme dont les cellules épithéliales indifférenciées sont déjà initiées ou transformées, ces cellules vont se multiplier de manière incontrôlée puisant leurs facteurs de croissance, nutriment et oxygène de la circulation sanguine, grâce à la formation d’une néovascularisation par activation de protéines d’origine stromale. L’invasion et la formation de métastases nécessitent la migration des cellules cancéreuses épithéliales à travers la membrane basale séparant les tissus épithéliaux du stroma. Au cours de l’involution, la protéolyse associée à la dégradation de la matrice extracellulaire et les altérations de la membrane basale conduisent à l’invasion de ces cellules et à leur dissémination métastatique (figure 10).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. HISTORIQUE
II. EMBRYOLOGIE DU SEIN
III. ANATOMIE DU SEIN
1. Situation
2. Configuration externe
2.1. La zone périphérique
2.2. La zone moyenne
2.3. La zone centrale
3. Configuration interne
4. Vascularisation et innervation
4.1. Les artères
4.2. Les veines
4.3. Le drainage lymphatique
4.4. Les nerfs
IV. MODIFICATIONS HISTOLOGIQUES ET PHYSIOLOGIQUES DU SEIN AU COURS DE LA GROSSESSE
1. Développement mammaire avant la grossesse
2. Modifications mammaires liées à la grossesse
V. PHYSIOPATHOLOGIE
1. Facteurs hormonaux
1.1. Action sur l’épithélium
1.2. Action sur la matrice extra-cellulaire et la membrane basale
2. Théorie vasculaire
3. Théorie immunologique
VI. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1. Types histologiques des cancers du sein
1.1. Carcinomes non infiltrants (carcinomes in situ)
1.1.1. Carcinome canalaire in situ
1.1.2. Carcinome lobulaire in situ
1.2. Carcinomes infiltrants
1.2.1. Carcinome canalaire infiltrant sans autre indication
1.2.2. Carcinome lobulaire infiltrant (CLI)
1.2.3. Carcinomes dits de « bon pronostic »
1.2.3.1. Carcinome tubuleux
1.2.3.2.Carcinome mucineux
1.2.3.3. Carcinome adénoïde kystique ou cylindrome
1.2.3.4. Carcinome cribriforme infiltrant
1.2.4. Carcinomes rares
1.2.4.1. Carcinome médullaire
1.2.4.2. Carcinome micropapillaire invasif
1.3. La maladie de Paget du mamelon
1.4. Les sarcomes mammaires
1.5. Les lymphomes malins non hodgkiniens
2. Histoire naturelle du cancer du sein
VII. DIAGNOSTIC
1. Diagnostic positif
1.1. Circonstances de découverte
1.2. Examen clinique
1.2.1. Interrogatoire
1.2.2. Examen physique
1.3. Examens complémentaires
1.3.1. Imagerie
1.3.2. Anatomie pathologique
1.4. Bilan d’extension
1.4.1. Radiographie pulmonaire
1.4.2. Exploration hépatique
1.4.3. IRM cérébrale
1.4.4. Bilan osseux
1.4.5. Bilan biologique
1.4.6. Etude microscopique du placenta
1.5. Classifications
1.5.1. Classification clinique TNM
1.5.2. Classification histopathologique pTNM
1.5.3. Regroupement par stades
1.5.4. Classification PEV (poussée évolutive)
2. Diagnostic différentiel
2.1. Diagnostic d’une masse mammaire
2.2. Diagnostic d’un sein inflammatoire
2.3. Diagnostic d’une rétraction cutanée
2.4. Diagnostic d’un écoulement mamelonnaire
IX. TRAITEMENT
1. Buts
2. Moyens et méthodes
2.1. Prise en charge du cancer
2.1.1. Chirurgie
2.1.2. Chimiothérapie
2.1.3. Radiothérapie
2.1.4. Hormonothérapie
2.2. Prise en charge obstétricale
2.2.1. Interruption thérapeutique de la grossesse
2.2.2. Poursuite de la grossesse
2.3. Prise en charge psychologique
3. Indications
3.1.Vis-à-vis du cancer
3.1.1. Cancers non métastatiques
3.1.2. Cancers métastatiques
3.2.Vis-à-vis de la grossesse
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. PRESENTATION DU CADRE D’ETUDE
II. PATIENTES ET METHODES
1. Critères d’inclusion
2. Critères de non inclusion
3. Recueil des données
4. Analyse statistique des données
5. Limites de l’étude
III. RESULTATS
1. Epidémiologie
1.1. Fréquence
1.2. Age moyen
1.3. Age de la grossesse
1.4. Antécédents
1.4.1. Gestité et parité
1.4.2. Avortements
1.4.3. Age de la première grossesse
1.4.4. Contraception
1.4.5. Antécédents familiaux
2. Clinique
2.1. Circonstances de découverte
2.2. Terme de la grossesse
2.3. Examen clinique
2.3.1. Siège de la tumeur
2.3.2. Localisation
2.3.3. Taille tumorale
2.3.4. Statut ganglionnaire
2.3.5. Métastases synchrones
2.3.6. Stade clinique
2.4. Examens paracliniques
2.4.1. Mammographie
2.4.2. Echographie mammaire
2.4.3. Cytologie mammaire
2.4.4. Histologie
2.4.4.1. Biopsie
2.4.4.2. Quadrantectomie
2.4.5. Marqueur tumoral CA 15-3
3. Traitement
3.1. Modalités thérapeutiques
3.1.1. Chimiothérapie néo-adjuvante
3.1.2. Chirurgie
3.1.2.1. Type de chirurgie
3.1.2.2. Etude de la pièce opératroire
3.1.3. Chimiothérapie adjuvante
3.1.4. Radiothérapie post-opératoire
3.1.5. Hormonothérapie
3.2. Stratégie thérapeutique
3.3. Devenir de la grossesse
3.4. Etat de l’enfant
4. Evolution
4.1. Récidives
4.2. Métastases métachrones
4.3. Reprise évolutive
4.4. Suivi
4.4.1. Survie globale
4.4.2. Survie en fonction de l’âge
4.4.3. Survie en fonction des stades
DISCUSSION
I. EPIDEMIOLOGIE
1. Epidémiologie descriptive
1.1. Fréquence
1.2. Age moyen
1.3. Age de la grossesse
2. Epidémiologie analytique
2.1. Facteurs de risque personnels
2.1.1. Age de la 1ère grossesse
2.1.2. Parité
2.1.3. Allaitement
2.1.4. Contraception orale
2.1.5. Antécédents pathologiques personnels mammaires
2.1.6. Autres facteurs
2.2. Facteurs de risque familiaux
II. CLINIQUE
1. Circonstances de découverte
2. Taille clinique de la tumeur
3. Envahissement clinique ganglionnaire
4. Métastases synchrones
5. Stade clinique
III. EXAMENS A VISEE DIAGNOSTIQUE
1. Imagerie médicale
1.1. Mammographie
1.2. Echographie mammaire
2. Anatomie pathologique
2.1. Cytoponction
2.2. Microbiopsie
IV. PARTICULARITES CLINIQUES ET HISTOLOGIQUES
1. Délai de diagnostic
2. Taille de la tumeur
3. Type histologique
4. Evolutivité et les formes inflammatoires
5. Récepteurs hormonaux (RH)
6. Génétique
7. Sur-expression de HER2
8. Envahissement ganglionnaire
9. Métastases métachrones
V. TRAITEMENT
1. Chirurgie
1.1. Particularités et risques de la chirurgie pendant la grossesse
1.2. Modalités chirurgicales du cancer du sein associé à la grossesse
2. Chimiothérapie
2.1. Pharmacocinétique maternelle
2.2. Transfert trans-placentaire et pharmacocinétique fœtale
2.3. Répercussions de la chimiothérapie sur le fœtus
2.3.1. Actions des différentes drogues
2.3.2. Effet selon l’âge gestationnel
2.4. Retentissement néonatal de la chimiothérapie
2.5. Effets à long terme de la chimiothérapie
2.6. Surveillance materno-fœtale
2.7. Chimiothérapie et allaitement
3. Radiothérapie
4. Hormonothérapie
5. Trastuzumab
VI. PRONOSTIC
1. Pronostic fœtal
2. Pronostic maternel
2.1. Pronostic global
2.2. Facteurs pronostiques
2.2.1. Facteurs épidémio-cliniques
2.2.2. Facteurs histologiques
2.2.3. Facteurs biologiques
2.2.4. Facteurs génétiques
2.2.5. Traitement
2.2.6. Allaitement
VII. PREVENTION
VIII. DEPISTAGE
CONCLUSION
REFERENCES
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