Soutenance mémoire
Configuration et structure
L’aspect du sein varie selon l’âge :
Avant la puberté.
Elle est réduite à un amas cellulaire rétro-aréolaire.
Lors de la puberté.
Elle se développe et constitue une masse (grossièrement arrondie) de tissu glandulaire, présentant :
– une face postérieure plane
– une face antérieure convexe
– une circonférence, très irrégulière, émettant des prolongements.
La glande mammaire est constituée de tissu adipeux et glandulaire formant 10 à 20 lobes subdivisés en lobules et acini. Les acini groupés autour de canaux alvéolaires qui aboutissent au canal lobulaire drainant un lobule. Plusieurs canaux lobulaires forment un canal galactophore qui s’abouche dans un conduit lactifère. L’ensemble des lobules drainés par un conduit lactifère forme un lobe glandulaire. Les conduits lactifères convergent pour s’ouvrir au sommet du mamelon. La peau de la glande mammaire présente 3 zones, l’aréole, le mamelon et une zone périphérique recouverte de peau fine et souple. [116]
La zone périphérique, présente une structure cutanée typique, constituée de poils, de glandes sébacées et sudoripares…
La zone aréolaire est constituée d’un épiderme dont les couches profondes contiennent des cellules riches en granulations pigmentaires.
Le derme exclusivement fibroélastique, contient de petits follicules pileux et des glandes. Il s’agit de :
– quelques glandes sudoripares ;
– quelques grosses glandes sébacées ;
– glandes galactogènes ;
– des fibres musculaires lisses.
Le mamelon ne contient ni glandes ni poils. Son axe est constitué par un tissu fibro-élastique dermique et par les 15 à 25 conduits lactifères qui débouchent à son sommet. On y trouve également des fibres musculaires lisses dont l’ensemble constitue le muscle mamillaire.[17]
Après la ménopause : La glande s’atrophie en entrainant un rétrécissement de la lumière des canalicules. Le tissu basal s’épaissit et le tissu palléal se myélinise. Il existe une disparition complète de certains lobules avec une atrophie kystique des canaux. Le tissu conjonctif disparait au profil de la graisse.
Les autres carcinomes
o Carcinome tubuleux : C’est un carcinome infiltrant très bien différencié constitué de tubes à une seule couche de cellules régulières entourée d’un stroma fibreux abondant. La forme pure est de très bon pronostic.[113]
o Carcinome mucineux : C’est carcinome infiltrant comportant de larges flaques de mucus extracellulaires, au sein duquel flottent des îlots de cellules malignes.[115]
o Carcinome médullaire : C’est un cancer rare (1 à 6 %), se traduisant par une tumeur ronde, mobile, mimant tant cliniquement que radiologiquement un adénofibrome, d’autant que la moyenne d’âge est inférieure à celle des autres cancers (50ans).[115]
o Carcinome papillaire : C’est un carcinome dont la composante infiltrante est d’architecture papillaire prédominante, associée fréquemment à une composante intracanalaire papillaire. Il faut noter à propos de ce type de carcinome le bon pronostic, la fréquence des microcalcifications, l’importance de le différencier d’une forme beaucoup plus agressive, le carcinome micropapillaire infiltrant.[110]
o Carcinome adénoïde kystique (cylindrome) :d’aspect cribiformecaractéristique rarement rencontré au niveau du sein, elle est connue pour son bon pronostic. [4]
o Carcinome apocrine : rare dans sa forme pure, son pronostic n’est pas différent de celui des carcinomes infiltrants. [4]
o Carcinome sécrétant juvénile : tumeur rare, de pronostic favorable habituellement. [4]
o Carcinome métaplasique : comporte plusieurs types [4]:
-carcinomes métaplasiques de type épidermoide
-carcinome avec métaplasie ostéoide et/ou choroïde.
-carcinome à cellules fusiformes (sarcomatoides).
o Maladies de Paget : elle est présente dans 2% des cancers du sein, qu’elle soit canalaire ou lobulaire, elle correspond à une colonisation de l’épiderme du mamelon par de volumineuses cellules isolées ou réalisant de petits massifs. Le pronostic de cette forme est fonction du cancer mammaire qui lui est toujours associé [4].
BILAN D’EXTENSION PRE-THERAPEUTIQUE
Le bilan d’extension permet de déterminer l’étendue du cancer du sein et de vérifier la présence de métastases. Il nécessite un examen clinique et para clinique complet. L’examen clinique de la tumeur permet de déterminer :
– sa taille
– son siège (quadrant)
– la présence d’adénopathie axillaire ou sous-claviculaire
– et enfin la présence de signes inflammatoires locaux au niveau de la tumeur ou régionaux au niveau du sein dont la valeur pronostique est grande lorsqu’ils existent. Sur le plan biologique, hormis un bilan standard (hémogramme, ionogramme sanguin, bilan hépatique), il est préférable de doser les marqueurs tumoraux (CA15-3). Le bilan pré-thérapeutique a aussi comme but, de rechercher des métastases. Pour cela, il doit comprendre :
– une radiographie pulmonaire complétée par une TDM thoracique
– une échographie hépatique
– une scintigraphie osseuse
– d’autres imageries peuvent être demandées devant des signes d’appel : TDM cérébrale, abdominale, IRM.
Curage ganglionnaire
Il fait partie intégrante du traitement chirurgicaldes cancers infiltrant du sein. Anatomiquement, il est limité au premier et au deuxième étage de Berg, limités en haut par la veine axillaire, en dedans par le muscle grand dentelé et en arrière par le muscle grand pectoral. Il revêt plusieurs objectifs :
o Curatif : en faisant l’exérèse de métastase ganglionnaires palpables ou infracliniques susceptibles d’interférer sur le taux de rechute locale et la survie globale.
o Pronostic : en définissant l’état métastatique ou non des ganglions axillaires.
En l’absence d’adénopathie axillaire palpable ou suspecte à l’échographie et en cas de tumeur infiltrante de petite taille on a recours à la technique du ganglion sentinelle qui consiste à repérer le (ou les) premier(s) ganglion(s) recevant le drainage lymphatique et d’en faire l’exérèse.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL
I. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE, ANATOMIQUE ET HISTOLOGIQUE
I.1.Embryologie et développement de la glande mammaire
I.1.1.Durant la vie fœtale
I.1.2.A la naissance
I.1.3. Période pré-pubertaire
I.1.4 A la puberté
I.1.5. A l’adolescence
I.1.6. A la ménopause
I.2. Anatomie du sein
I.2.1. Situation
I.2.2. Dimension
I.2.3. Configuration et structure
I.2.4. Rapports
I.2.5. Vaisseaux et nerfs du sein
I.3. Anatomie pathologique
I.3.1. Rappels histologiques
I.3.2.Types histologiques des cancers du sein
II. ÉPIDEMIOLOGIE
II.1. Epidémiologie descriptive
II.2. Epidémiologie analytique
II.2.1. Facteurs de risques familiaux et génétiques
II.2.2. Sexe et Âge
II.2.3. Facteurs de risque hormonaux
II.2.4. Les facteurs de risque environnementaux
III- DIAGNOSTIC
III.1. Diagnostic positif
III.1.2. Examen clinique
III.1.3. Examens complémentaires
III.2. Diagnostic différentiel
III.2.1. Diagnostic différentiel d’une masse mammaire
III.2.2. Diagnostic différentiel d’un sein inflammatoire
III.2.3. Diagnostic différentiel d’une rétraction cutanée
III.2.4. Diagnostic différentiel d’un écoulement mamelonnaire
IV BILAN D’EXTENSION PRE-THERAPEUTIQUE
V- TRAITEMENT
V.1. Buts
V.2. Moyens
V.2.1. Moyens médicaux
V.2.2. Moyens chirurgicaux
V.2.3. Radiothérapie
V.3. Indications
V.3.1. Tumeurs infiltrantes
V.3.2. tumeurs in situ
V3.3. Traitement des métastases
V.4. Surveillance
V.4.1. Objectifs
V.4.2. Modalités
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I. METHODOLOGIE
I.1.Lieu de l’étude
I.2. Durée de l’étude
I.3. Type de l’étude
I.4. Paramètre de l’étude
I.4.1 Critères d’inclusion
I.4.2 Critères de non inclusion
I.4.3 Paramètres étudiés
I.5. Type d’analyse
II. RESULATS
II.1. Aspects épidémiologiques
II.1.1. Fréquence
II.1.2. Age
II.1.3. Le sexe
II.1.4. Les antécédents gynécologiques
II.1.5. Les antécédents familiaux
II.2. Aspects diagnostiques
II.2.1. circonstance de découverte
II.2.2. Examen clinique
II 2.3. Examen à visée diagnostique
II.2.3. Bilan d’extension
II.2.4. Classification
II.3. Aspects thérapeutiques
II.3.1 Chimiothérapie
II.3.2. Hormonothérapie
II.3.3. Chirurgie
II.3.4. Radiothérapie
II.3.5. Stratégie thérapeutique
II.4. Résultats pronostiques
II.4.1Facteurs cliniques
II.4.2. Facteurs histopronostiques
II.4.3. Facteurs biologiques
II.4.4. Evolution
DISCUSSION
I. EPIDEMIOLOGIE
I.1 Epidémiologie descriptive
I.2 Epidémiologie analytique
I.2.1 Age
I.2.2 Sexe
I.2.3 Age de la première grossesse
I.2.4 Parité
I.2.5 Contraceptifs oraux
I.2.6. Ménopause
I.2.7. Antécédents familiaux
II. Données Diagnostiques
II.1. Données cliniques
II.1.1. Circonstances de découvertes
II.1.2. Siège de la tumeur
II.1.3. Taille de la tumeur
II.2. Données paracliniques
II.2.1. La mammographie
II.2.2.L’échographie
II.2.3. L’examen anatomopathologique
II.2.4. Récepteurs Hormonaux
II.2.5. Bilan d’extension pré-thérapeutique
III DONNEES THERAPEUTIQUES
III.1 La chimiothérapie
III.2 Hormonothérapie
III.3 La chirurgie.
III.4 Radiothérapie
III.5 Stratégies Thérapeutiques
CONCLUSION
REFERENCES
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