Soutenance mémoire
Le cancer du rein est une néoformation maligne primitive développée aux dépens du parenchyme rénal. Cette définition exclut les tumeurs secondaires, les tumeurs de la capsule rénale et les tumeurs des voies excrétrices. Il représente 3% de l’ensemble des tumeurs malignes de l’adulte et se trouve au 3ème rang des cancers urologiques après les cancers de la prostate et de la vessie [1]. Il intéresse préférentiellement l’homme de plus de 50 ans [2] et s’est profondément modifié dans sa présentation et son incidence lors de ces dernières décennies. Le cancer du rein de l’adulte a une incidence variable selon la région géographique. Au Sénégal, des données retrouvées sur l’estimation de la prévalence de ce cancer et qui datent de 1971 font état d’un taux de 0,4 % [3] pendant qu’une étude datant de l’an 2010 conclu à une incidence faible et une absence de modification significative du profil épidémiologique et clinique durant les 20 années précédentes [4]. Durant les trois dernières décennies, une augmentation progressive de l’incidence des cancers du rein a été observée dans les pays industrialisés [5,6], du fait de l’amélioration des techniques diagnostiques, mais probablement aussi du fait des changements de mode de vie. Ainsi, chez l’homme comme chez la femme, l’incidence du cancer du rein est en forte augmentation depuis 1980 en France, elle est passée de 7,7 à 14,5 nouveaux cas par 100.000 habitants sur une période de 30 ans allant de 1980 à 2012 [7]. Cependant les dernières études font état d’une tendance à la stabilisation ou du moins une augmentation de moins en moins sensible des taux d’incidence depuis les années 2000 [7]. L’histoire naturelle de ce cancer est imprévisible et déroutante du fait de l’hétérogénéité du profil biologique de cette tumeur qui peut rester dans un état «quiescent» pendant plus de 10 ans avant une reprise évolutive et des cas exceptionnels de régression spontanée de métastases ont été rapportés [8].
RAPPELS
ANATOMIE
Les reins sont de volumineux organes glandulaires pairs rétro péritonéaux, situés dans la région lombaire dont la fonction principale est la sécrétion de l’urine. Les deux reins sont des organes vitaux dont l’absence est incompatible avec la vie. Le rein est sujet à des pathologies malformatives, tumorales, traumatiques, inflammatoires et infectieuses mettant en jeu le pronostic fonctionnel. La vascularisation artérielle rénale est de type terminal et segmentaire, autorisant les néphrectomies partielles.
Anatomie descriptive des reins
Situation et orientation
Les reins grossièrement symétriques sont situés dans les parties hautes et latérales de l’espace rétro-péritonéal, de part et d’autre de la colonne vertébrale. Ils se projettent latéralement par rapport aux processus transverses des 11e et 12e vertèbres thoraciques et des 1e et 2e vertèbres lombaires.
❖ L’extrémité supérieure du rein droit atteint le bord inférieur de la 11è côte, l’extrémité inférieure étant au niveau de la partie moyenne de la 3è vertèbre lombaire.
❖ Le rein gauche est un peu plus haut situé que le droit .
Configuration externe
❖ Morphologie
Les reins ont la forme d’un haricot dont le hile est situé à la partie moyenne du bord médial. Aplatis d’avant en arrière, ils sont allongés presque verticalement, le grand axe étant un peu oblique en bas et latéralement, l’extrémité inférieure est plus latérale que l’extrémité supérieure. Ainsi, on peut décrire :
● une face antérieure (en fait, antérolatérale), convexe ;
● une face postérieure (en fait, postéro-médiale) convexe ;
● un bord latéral, convexe ;
● un bord médial, concave, échancré à sa partie moyenne par le hile : c’est l’ouverture extérieure d’une cavité creusée dans le rein ; le sinus rénal, traversé par le pédicule rénal et par les voies excrétrices ;
● une extrémité supérieure (en fait, supéro-médiale) ;
● une extrémité inférieure (en fait, inféro-latérale).
❖ Dimensions moyennes
● longueur : 12 cm
● largeur : 6 cm
● épaisseur : 3 cm
● poids : 150 g
❖ Autres caractéristiques
● Couleur : rouge sombre
● Consistance : ferme (la suture chirurgicale est possible) .
Structure macroscopique
La capsule, fibreuse et résistante, se clive facilement du parenchyme.
Le parenchyme présente à la coupe :
➤ une zone médullaire (medulla) : rouge foncé, elle est formée par des pyramides à sommet interne : les pyramides rénales (Malpighi). Au sommet de chaque pyramide s’ouvre la papille. La medulla contient des tubes collecteurs et certaines parties des tubes excréteurs.
➤ une zone corticale (cortex): jaune rougeâtre, entourant les pyramides, elle est constituée par des lobules corticaux et des colonnes rénales (Bertin) qui s’insinuent entre 2 pyramides voisines. Le cortex contient :
❖ les corpuscules rénaux (Malpighi), formés par une capsule (Bowman) entourant un peloton capillaire : le glomérule ;
❖ les tubes excréteurs (en partie) ;
❖ et la partie initiale des tubes collecteurs.
Au total, le rein peut être subdivisé en lobes, formé par une pyramide et par le tissu cortical correspondant.
Fixité
❖ La loge rénale
● Le rein est contenu dans une loge fibreuse (la loge rénale) dont il est séparé par du tissu adipeux : la graisse péri rénale, très fluide, surtout importante en regard du bord latéral et de l’extrémité inférieure du rein.
● Cette loge rénale, fibreuse, entièrement close, s’étend de la 11è côte à la crête iliaque, de part et d’autre de la colonne vertébrale et du muscle ilio-psoas.
● Elle est limitée par le fascia rénal, comportant 2 feuillets (antérieur et postérieur) qui se réunissent latéralement au-dessus et au-dessous du rein. Ils se perdent sur la gaine péri vasculaire du pédicule rénal au niveau du hile :
– le feuillet antérieur (pré rénal) est mince et lâche ;
– le feuillet postérieur (fascia de Zuckerkandl) est beaucoup plus épais.
La glande surrénale est comprise dans la même loge ; mais elle est séparée du rein par une cloison fibreuse, inter-surrénale-rénale : elle ne suit pas le rein en cas de ptose, et reste en place lors de la néphrectomie.
❖ En outre le rein est maintenu en place par :
● les vaisseaux (pédicule) ;
● les pressions exercées par la masse viscérale (en avant) et par la tonicité des muscles de la paroi postérieure (en arrière), constituant finalement le moyen de fixité essentiel.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. ANATOMIE
I.1. Anatomie descriptive des reins
I.1.1 Situation et orientation
I.1.2. Configuration externe
I.1.3 Structure macroscopique
I.1.4. Fixité
I.2. Rapports
I.2.1 Rapports postérieurs
I.2.1.1. Etage thoracique
I.2.1.2 Etage lombaire
I.2.2. Rapports antérieurs
I.2.2.1. Rapports du rein droit
I.2.2.2. Rapports du rein gauche
I.2.3. Les rapports latéraux
I.2.4. Les rapports médiaux
I.3. Vascularisation et Innervation
I.3.1. Les Artères rénales
I.3.1.1. Origine
I.3.1.2. Trajet
I.3.1.3. Terminaison
I.3.1.4. Branches collatérales
I.3.2. Les Veines rénales
I.3.2.1. Origine
I.3.2.2. Trajet
I.3.2.3. Terminaison
I.3.2.4. Branches collatérales
I.3.2.5. Anastomose
I.3.3. Les vaisseaux lymphatiques
I.3.4. Innervation
I.3.5. Le Pédicule rénal
II. EPIDEMIOLOGIE DU CANCER DU REIN DE L’ADULTE
II.1. Fréquence
II.2. Les facteurs étiologiques
II.2.1. Les facteurs liés au patient
II.2.1.1. Les maladies héréditaires
II.2.1.2. La maladie multi kystique chez les patients hémodialysés
II.2.1.3. La transplantation rénale
II.2.1.4. L’hypertension artérielle
II.2.1.5. L’obésité
II.2.2. Les facteurs environnementaux
II.2.2.1. L’environnement professionnel
II.2.2.2. Le tabac
III. ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET ASPECTS GENETIQUES
III.1. Les cancers d’origine épithéliale ou carcinome à cellules rénales
III.1.1. Le carcinome à cellules claires
III.1.2. Le carcinome tubulo-papillaire
III.1.3. Le carcinome à cellules chromophobes
III.1.4. Les carcinomes de Bellini ou les carcinomes des tubes collecteurs extra-pyramidaux
III.1.5. Les carcinomes à cellules rénales inclassables
III.2. Les autres cancers du rein
III.2.1. Les sarcomes
III.2.2. Les lymphomes du rein
III.2.3. Les tumeurs du blastème
III.2.4. Les tumeurs neuro-ectodermiques du rein
IV. DIAGNOSTIC DU CANCER DU REIN DE L’ADULTE
IV.1. DIAGNOSTIC POSITIF
IV.1.1. Les circonstances de découverte
IV.1.1.1. Découverte fortuite
IV.1.1.2. Les manifestations urologiques
IV.1.1.3. Signes extra-urologiques
IV.1.2. Examen physique
IV.1.3. Examens complémentaires
IV.1.3.1. Imagerie
IV.1.3.1.1. L’échographie
IV.1.3.1.2. Tomodensitométrie abdominale (ou mieux uroscanner)
IV.1.3.3. Imagerie par résonnance magnétique (IRM)
IV.1.3.4. Autres examens
IV.1.4. Bilan d’extension
IV.1.4.1. L’extension loco-regionale
IV.1.4.2. Le bilan métastatique
IV.1.4.3. Etat du rein controlatéral
IV.1.4.4. L’état général du malade
IV.1.4.5. Enfin ce bilan s’accompagnera des examens biologiques
IV.1.5. Classification du cancer du rein
IV.2. Diagnostic différentiel
IV.2.1. L’hydronéphrose
IV.2.2. Les reins polykystiques
IV.2.3. Le kyste bénin solitaire du rein
IV.2.4. L’angiomyolipome
IV.2.5. Tumeur de la voie excrétrice supérieure
CONCLUSION
