Soutenance mémoire
Le cancer du rein est une néoformation maligne primitive développée aux dépens du parenchyme rénal. Cette définition exclut les tumeurs secondaires, les tumeurs de la capsule rénale et les tumeurs des voies excrétrices. Il représente 3% de l’ensemble des tumeurs malignes de l’adulte et se trouve au 3ème rang des cancers urologiques après les cancers de la prostate et de la vessie [64]. Il intéresse préférentiellement l’homme de plus de 50 ans [46], et s’est profondément modifié dans sa présentation et son incidence lors de ces dernières décennies Il existe plusieurs types histologiques de cancers du rein, le plus fréquent étant le carcinome à cellules rénales (RCC) qui représente plus de 85% de tous les cancers du rein et est le neuvième cancer le plus fréquent dans les pays développés [2]. La prise en charge classique des cancers du rein repose principalement sur la néphrectomie totale élargie. L’évolution de la chirurgie du cancer du rein est marquée par l’avènement de la cœliochirurgie et de la chirurgie conservatrice. A notre connaissance, aucune étude ne s’est intéressée à déterminer la survie des patients suivis pour un cancer du rein au Sénégal et dans la sous-région. L’objectif de ce travail était de réétudier le profil épidémiologique et clinique sur les six dernières années et d’évaluer devenir des patients.
Anatomie descriptive
Configuration externe
Morphologie du rein
Rouge brun, ferme, entouré d’une capsule lisse et résistante, classiquement en forme de haricot. Le rein présente deux faces convexes : une face ventro-latérale et une face dorsomédiale. Le bord latéral est convexe. Le bord médial est creusé d’une échancrure : le hile ou sinus rénal. Il présente un pôle supérieur et un pôle inferieur. Il est orienté dans le grand axe en haut et en dedans, dans le sens transversal en bas et en avant.
Dimensions
Ce sont des organes aplatis, ovoïdes. Leur hauteur est de 12 cm, leur largeur est de 6 cm, leur épaisseur est de 3 cm. Ces dimensions sont importantes à connaître. En effet, la fonction rénale est étroitement liée au volume du rein.
Direction et orientation
Les reins grossièrement symétriques sont situés dans les parties hautes et latérales de l’espace rétro-péritonéal, de part et d’autre de la colonne vertébrale. Ils se projettent latéralement par rapport aux processus transverses des 11ème et 12ème vertèbres thoraciques et des 1er et 2èmevertèbres lombaires.
● L’extrémité supérieure du rein droit atteint le bord inférieur de la 11èmecôte, l’extrémité inférieure étant au niveau de la partie moyenne de la 3ème vertèbrelombaire.
● Le rein gauche est un peu plus haut situé que le droit
Configuration interne
La capsule, fibreuse et résistante, se clive facilement du parenchyme. Le parenchyme présente à la coupe :
● le cortex ou corticale
● la médullaire
La corticale d’une épaisseur de 1 cm constitue une zone granuleuse. Elle comprend:
➤ Le labyrinthe: région s’étendant entre les irradiations médullaires
➤ Les colonnes de Bertin: régions situées entre les pyramides rénales (pyramides de Malpighi)
➤ Dans la corticale se trouvent les corpuscules rénaux, les tubules contournés proximaux et distaux, une partie des tubes collecteurs, ainsi que les irradiations médullaires.
La médullaire a un aspect strié et une couleur rouge foncée dans la partie externe et plus pâle dans sa partie interne.
Le rein est creusé à sa partie interne par une cavité appelée sinus rénal, dans lequel s’implantent les papilles. Le sinus rénal abrite également dans un tissu conjonctivograisseux l’artère et la veine rénales, ainsi que leurs branches, les vaisseaux lymphatiques et les faisceaux nerveux rénaux.
Fixités
La loge rénale
Le rein est contenu dans une loge fibreuse la loge rénale dont il est séparé par du tissu adipeux : la graisse péri rénale très fluide, surtout importante en regard du bord latéral et de l’extrémité inferieure du rein. Cette loge rénale fibreuse, entièrement close, s’étend de la 11ème côte à la crête iliaque, de part et d’autre de la colonne vertébrale et du muscle ilio-psoas.
Elle est limitée par le fascia rénal, comportant deux feuillets (antérieure et postérieure) qui se réunissent latéralement au-dessus et au-dessous du rein, ils se perdent sur la gaine péri vasculaire du pédicule rénal au niveau du hile :
● le feuillet antérieur (pré-rénal) est mince et lâche
● le feuillet postérieur (fascia de zuckerkandl)
La glande surrénale est comprise dans la même loge mais elle est séparée du rein par une cloison fibreuse, inter-surrénale-rénale En outre, le rein est maintenu en place par :
● Les vaisseaux (pédicules)
● Les pressions exercées par la masse viscérale (en avant) et par la tonicité des muscles de la paroi postérieure (en arrière), constituant finalement le moyen de fixité essentiel.
Les rapports
Les reins sont situés dans la loge rénale correspondante au niveau des fosses lombaires. Cette loge rénale est délimitée par le fascia péri rénal appelé encore fascia de GEROTA, constitué de 2 feuillets : un feuillet antérieur et un feuillet postérieur appelé fascia de ZUCKERKANDL.
Rapports antérieurs
Ils diffèrent selon le côté droit ou gauche :
❖ Le rein droit : Les rapports antérieurs sont les suivants :
✦ Péritoine pariétal postérieur qui recouvre le 1/3 supérieur et moyen du rein.
✦ Face viscérale du foie (Lobe hépatique droit).
✦ Angle colique droit en contact avec le 1/3 inférieur du rein.
✦ Deuxième portion du duodénum.
❖ Le rein gauche : Les rapports antérieurs sont :
✦ Péritoine pariétal postérieur.
✦ Surface rénale de la rate.
✦ Corps et queue du pancréas en rapport avec le 1/3 supérieur du rein.
✦ Face postérieure de l’estomac.
✦ Moitié gauche du côlon transverse.
✦ Angle colique gauche.
✦ Côlon descendant qui repose sur les 2/3 inférieurs du rein.
Vascularisation et innervation
❖ Les artères rénales :
Elles sont au nombre de deux, droite et gauche, naissent de l’aorte abdominale au niveau de la 1 ère vertèbre lombaire (L1). Chacune se divise, au voisinage du hile, en deux branches : antérieure (Pré-pyélique), postérieure (Rétro-pyélique), de telle manière à laisser libre et facilement abordable la partie extrahilaire de la face postérieure du bassinet. Elles sont de type terminal et assurent la vascularisation du parenchyme rénal grâce à leurs branches de division intra-rénales. Elles donnent naissance à l’artère surrénalienne inférieure, à l’artère urétérale, et aux artères polaires. Celles-ci peuvent naître également de l’aorte.
❖ Les veines rénales :
Elles sont au nombre de deux. Elles naissent du bord médial du rein, par la confluence des veines péricalicielles, qui drainent les différentes structures du rein, et se jettent dans la veine cave inférieure. A droite la veine rénale est courte. Elle reçoit la veine surrénalienne. A gauche, elle est longue, plus haut située que la veine rénale droite, et passe en avant de l’aorte. Elle reçoit la veine surrénalienne et la veine gonadique droite (Veine ovarienne ou testiculaire).
❖ Les nerfs :
Ils proviennent du plexus rénal. Celui-ci accompagne l’artère rénale le long de son trajet, et a pour origine : le ganglion cœliaque, le ganglion mésentérique supérieur, et le nerf petit splanchnique et splanchnique inférieur.
❖ les lymphatiques
Les collecteurs lymphatiques au niveau du pédicule rénal, se regroupent en 3 plans : antérieur, postérieur, et moyen par rapport aux vaisseaux rénaux. Ils se rendent au ganglion du pédicule rénal, aux ganglions latéro-aortiques et rétro caves.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. ANATOMIE DU REIN
1.1. Anatomie descriptive
1.1.1. Configuration externe
1.1.1.1. Morphologie du rein
1.1.1.2. Dimensions
1.1.1.3. Direction et orientation
1.1.2. Configuration interne
1.1.3. Fixités
1.1.4. Les rapports
1.1.4.1. Rapports antérieurs
1.1.4.2. Rapports postérieurs
1.1.4.3. Rapports latéraux ou externes
1.1.4.4. Rapports médiaux ou internes
1.1.4.5. Rapports supérieurs
1.1.5 . Vascularisation et innervation
2. Cancer du rein
2.1. La physiopathogénie de la croissance tumorale
2.1.1. Gène VHL
2.1.2. L’application de l’angiogenèse dans le cancer du rein
2.2. Epidémiologie descriptive
2.3. Facteurs de risques
2.3.1. Facteurs liés au patient
2.3.2. Facteurs environnementaux
2.4. Dépistage
2.5. Anatomie pathologique et aspects génétiques du cancer du rein
2.5.1. Les cancers d’origine épithéliale ou carcinome à cellules rénales
2.5.1.1 Le carcinome à cellules claires
2.5.1.2. Le carcinome tubulo-papillaire
2.5.1.3. Le carcinome à cellules chromophobes
2.5.1.4. Les carcinomes de Bellini
2.5.1.5. Les carcinomes à cellules rénales inclassables
2.5.2. Les autres cancers du rein
2.5.2.3. Les tumeurs du blastème
2.5.2.4. Les tumeurs neuro-ectodermiques du rein
2. 6. Diagnostic positif
2. 6.1. Circonstances de découverte
2.6.1.1. Découverte fortuite
2.6.1.2. Symptomatologie
2.6.1.3. Signes généraux
2.6.1.4. Syndromes paranéoplasiques
2.6.2. Examen clinique
2.6.2.1. L’interrogatoire
2.6.2.2. Examen physique
2.6.3. Examen paracliniques
2.6.3.1. Imagerie
2.6.3.1.1. L’échographie
2.6.3.1.2. Tomodensitométrie abdominale
2.6.3.1.3. Imagerie par résonance magnétique
2. 6.3.1.4. Urographie intra-veineuse
2.6.3.2. Examens biologiques
2.7. Bilan d’extension
2. 7.1. Bilan d’extension locorégional
2. 7. 2. Métastases à distance
2.7.3. L’état général du malade
2.7.3.1. L’index de Karnofsky
2.7.3.2. L’ECOG
2.8. Classifications du cancer du rein
2 .8.1. Classification TNM 2009
2.8.2. Grade nucléaire
2.9. EVOLUTION PRONOSTIC
2.9.1. Evolution
2.9.2. Facteurs pronostics
2.9.2.1. Le patient
2.9.2.2. La tumeur
2.9.2.2.1. Le stade
2.9.2.2.2. Le grade de fuhrman
2.9.2.2.3. Le type histologique
2.9.2.2.4. L’infiltration vasculaire microscopique
2.9.2.2.5. Extension ganglionnaire et métastatique
2.10. Traitement du cancer du rein
2.10.1. But
2.10.2. Moyens
2.10.2.1. Chirurgicaux
2.10.2.1.1. Néphrectomie élargie
2.10.2.1.2. Néphrectomie partielle
2.10.2.1.3. Curage ganglionnaire ou lymphadénomectomie
2.10.2.1.4. La thrombectomie
2.10.2.2. Moyens médicaux
2.10.2.2.1. Chimiothérapie
2.10.2.2.2. L’immunothérapie
2.10.2.2.3. Thérapie ciblées
2.10.2.3. Techniques ablatives
2.10.3. Indications
2.11. Suivie et pronostic
2.11.1. Suivie
2.11.1.1. Suivi des patients opérés
2.11.1.2. Suivi du patient non opérés
2.11.2. Pronostic
DEUXIEME PARTIE
3. Objectifs de l’étude
4. Matériels et méthodes
4.1. Population d’étude
4.2. Critères d’inclusion
4.3. Critères de non-inclusion
4.4. Méthodes
5. Résultats
5.1. Epidémiologie
5.1.1. Incidence
5.1.2. L’âge
5.1.3. Le sexe
5.2. Aspect clinique
5.2.1. Circonstances de découverte
5.2.2. Durée d’évolution des symptômes
5.2.3. Examens d’imagerie à visée diagnostic
5.2.4. Le côté atteint
5.2.5. Distribution des patients selon les dimensions de la tumeur
5.3. Le bilan d’extension et la classification
5.3.1. Le bilan d’extension
5.3.2. La classification
5.4. Procédures thérapeutiques
5.5. Le type histologique
5.6. Devenir des patients
5.7. Survie spécifique
7. Discussion
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
