Soutenance mémoire
Le cancer du rein de l’adulte est une affection redoutable par sa létalité. Le cancer du rein est en effet le plus létal des cancers urologiques. Lors du diagnostic 70% des cancers sont localisés ou localement avancé, et 30% déjà métastatiques [35] Sur le plan épidémiologique, il occupe le deuxième rang des cancers urologiques au Sénégal après le cancer de la prostate [20]. Le développement des techniques d’imagerie et l’usage en routine de l’échographie ont modifié le profil clinique de ce cancer dans les pays occidentaux.
Cependant, au Sénégal, le dernier travail fait sur le cancer rein avait concerné la période allant de 2000 à 2009 et n’avait pas montré de modifications du profil clinique sur les 20 dernières années. Le cancer du rein se caractérisait par son développement chez des sujets de moins de 50 ans en moyenne et par la prédominance des formes localement avancées et métastasées [20]. La néphrectomie élargie est la méthode thérapeutique la plus efficace mais elle ne permet un contrôle carcinologique que lorsque le cancer est localisé au rein. Le pronostic des formes localement avancées et métastasés était sombre à cause de l’absence d’un traitement adjuvant et de l’inefficacité de la radiothérapie et de la chimiothérapie. Ces dix dernières années des avancées thérapeutiques significatives ont été notées avec le développement des traitements ablatifs, de la néphrectomie partielle et surtout avec l’usage des thérapies ciblées dans les formes localement avancées et métastasées. A notre connaissance, aucune étude ne s’est intéressée à déterminer la survie des patients suivis pour un cancer du rein au Sénégal et dans la sous-région. L’objectif de ce travail était de réétudier le profil clinique sur les cinq dernières années et d’évaluer devenir des patients.
ANATOMIE DESCRIPTIVE
Configuration externe
Morphologie du rein
Rouge brun, ferme, entouré d’une capsule lisse et résistante, classiquement en forme de haricot avec :
❖ Deux faces convexes
ventro-latérale
dorso-médiale
− Un bord latéral convexe :
− un bord médial présentant une échancrure, le hile rénal.
− deux pôles : crânial et caudal .
Dimensions
− Longueur : 12 cm.
− Largeur : 6 cm
− Epaisseur : 3 cm
− Poids : 150 gr chez l’homme, 130 gr chez la Femme.
Fixités
La loge rénale
− Le rein est contenu dans une loge fibreuse la loge rénale dont il est séparé par du tissu adipeux : la graisse péri rénale, très fluide, surtout importante en regard du bord latéral et de l’extrémité inferieure du rein
− Cette loge rénale, fibreuse, entièrement close, s’étend de la 1ere cote à la crêteiliaque, de part et d’autre de la colonne vertébrale et du muscle idiosomas
− Elle est limitée par le fascia rénal, comportant deux feuillets (antérieure et postérieure) qui se réunissent latéralement au-dessus et au-dessous du rein, ils se perdent sur la gaine péri vasculaire du pédicule rénal au niveau du hile :
❖ le feuillet antérieur (prérénal) est mince et lâche
❖ le feuillet postérieur (fascia de zuckerkandl)
− La glande surrénale est comprise dans la même loge mais elle est séparée du rein par une cloison fibreuse, inter-surrénale-rénale En outre, le rein est maintenu en place par :
− Les vaisseaux (pédicules)
− Les pressions exercées par la masse viscérale (en avant) et par la tonicité des muscles de la paroi postérieure (en arrière), constituant finalement le moyen de fixité essentiel.
RAPPORTS DES REINS
Les connexions que nous allons envisager s’établissent entre les reins et les organes voisins par l’intermédiaire de la capsule adipeuse et du fascia péri rénal.
Face postérieure
Les reins ont, en arrière, à peu près les mêmes rapports à droite et à gauche. Ils s’appliquent en haut sur le diaphragme, en bas sur la paroi lombaire. On peut donc distinguer deux segments à leur face postérieure, un segment diaphragmatique et un segment lombaire.
Segment diaphragmatique, répond
Sur un premier plan, à la mince lame charnue qui se détache de l’arcade du psoas, du ligament cintré du diaphragme et de l’arcade fibreuse tendue entre le sommet de la douzième côte et celui de la onzième; il répond également à ces trois arcades fibreuses; plus loin, au sinus pleural costo-diaphragmatique qui descend jusqu’au niveau du bord supérieur de la première vertèbre lombaire; plus loin encore, aux douzièmes et onzièmes côtes et au onzième espace intercostal. Le bord inférieur du poumon reste au-dessus de l’extrémité supérieure du rein. Quand la douzième côte est longue, le cul-de-sac pleural croise cet os à 8 centimètres de la ligne médiane. Quand la douzième côte a une longueur inférieure à 6 centimètres, la plèvre la déborde en bas dans toute son étendue. Parfois les faisceaux du diaphragme qui proviennent du ligament cintré font défaut. Le fascia péri rénal entre alors directement en contact avec le tissu sous-pleural.
Le segment lombaire
Est en rapport avec les parties molles de la fosse lombaire comprise entre la colonne vertébrale, la douzième côte et la crête iliaque. Sur un premier plan, on trouve : le psoas, le fascia iliaca qui le recouvre, le carré des lombes et son aponévrose. Mais ce dernier muscle et son revêtement aponévrotique sont séparés du fascia rétro rénal par la couche graisseuse rétro rénale dans laquelle cheminent le douzième nerf intercostal, le grand abdomino-génital et le petit abdominogénital; Ces nerfs sont appliqués sur la face postérieure de l’enveloppe fibreuse du rein. Le tissu graisseux para rénal est un tissu assez dense, ce qui permet de le distinguer, sur le vivant, de la graisse fluide qui forme la capsule adipeuse. Le rein déborde en dehors le carré des lombes et entre en rapport, toujours par l’intermédiaire de la couche graisseuse pararénale, avec l’aponévrose d’insertion du transverse que renforce, près de la douzième côte, le ligament lombo-costal. Cette aponévrose tendineuse constitue dans cette région le fond du triangle de Grynfeltt.
L’aponévrose tendineuse postérieure du transverse se prolonge sur la face postérieure du carré des lombes jusqu’aux apophyses costiformes des vertèbres lombaires. Entre le carré des lombes et l’aponévrose du transverse courent les deux premières artères lombaires et les veines correspondantes. En arrière s’étendent les muscles spinaux et le grand dorsal. Le bord externe des muscles spinaux forme la limite interne du triangle de Grynfeltt. En dehors des muscles spinaux, la partie externe du segment lombaire des reins se projette sur l’aire de ce triangle et n’est séparée des plans superficiels, en dehors du carré des lombes, que par l’aponévrose du transverse et par le grand dorsal .
Face antérieure
Les rapports de la face antérieure des reins sont différents à droite et à gauche.
Rein droit
Le rein droit est en rapport en avant avec l’angle colique droit, la deuxième portion du duodénum et le foie. L’angle colique droit : répond à l’extrémité inférieure du rein droit. Tantôt le côlon se coude immédiatement au-dessous du rein en décrivant une anse qui s’adapte à la courbure du pôle inférieur rénal; tantôt l’angle colique recouvre la partie inférieure de la face antérieure du rein droit. A ce niveau, le côlon n’a pas de méso et la paroi colique est séparée du fascia prérénal par un fascia d’accolement résultant de la soudure du péritoine pariétal au péritoine colique. La deuxième portion du duodénum : croise la face antérieure du pédicule rénal et entre en contact avec le rein le long de son bord interne. Bien entendu, le fascia de Treitz sépare le duodénum des organes qu’il recouvre.
Le foie : s’applique sur toute la surface antérieure du rein qui n’est pas recouverte par le côlon et le duodénum. Il entre ainsi en rapport avec la plus grande partie de la face antérieure du rein droit qui marque sur la face inférieure du foie l’empreinte rénale Cependant il n’y a pas contact direct entre le foie et le rein. Entre ces deux organes s’enfonce un cul-de-sac péritonéal qui se réfléchit au voisinage de l’extrémité supérieure du rein. Le fond de ce cul-de-sac est fréquemment divisé en deux parties par un repli du péritoine, appelé ligament hépatorénal. Ce ligament se présente comme un repli du feuillet inférieur du ligament coronaire. Quand la réflexion du péritoine se fait au-dessous du pôle supérieur du rein, le foie, entre alors, en haut, en connexion directe avec la partie du fascia prérénal qui déborde la ligne de la réflexion du péritoine.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. Anatomie
I-1.Anatomie descriptive
I-1-1.Configuration externe
I-1-1-1.Morphologie du rein
I-1-1-2.Dimensions
I-1-1-3.Direction et orientation
I-1-1-3.Situation et projections
I-1-2.Configuration interne
I-1-3.Fixités
I-2.Rapports des reins
I-2-1.Face postérieure
I-2-1-1.Segment diaphragmatique, répond
I-2-1-2.Le segment lombaire
I-2-2.Face antérieure
I-2-2-1.Rein droit
I-2-2-2.Rein gauche
I-2-2-3.Bord externe
I-2-3.Bord interne
I-2-4.Extrémités
I-3.Vascularisation
I-3-1.Artère rénale
I-3-1-1-Origine
I-3-1-2-Trajet
I-3-1-3.Terminaison
I-3-1-4.Collatérales
I-3-2.Veines rénales
I-3-2-1.Origine
I-3-2-2.Trajet
I-3-2-3.Terminaison
I-3-2-4.Collatérales
I-3-3.lymphatiques
II. Anatomie pathologique
II.1.Carcinomes a cellumes claires
II-1-1.Le carcinome conventionnel ou à cellules claires
II-1-2.Les tumeurs tubulo- papillaires
II-1-3-.Les carcinomes à cellules chromophobes
II-1-4.Les carcinomes de Bellini
II-1-5.Les carcinomes sarcomatoides
II-1-6.Les carcinomes à cellules rénales non classés
II-2.Les autres tumeurs malignes du rein
II-2-1.Tumeurs neuroendocrines
II-2-2-1.Les tumeurs neuroectodermiques
II-2-2-1.Les tumeurs carcinoïdes
II-2-2-.Sarcomes
II-2-3.Lymphomes
II-2-4.Lesnéphroblastome de l’adulte
III. Aspects cliniques
III-1 : Diagnostic positif
III-1-1 : Les circonstances de découverte
III-1-1-1.Les manifestations urologiques
III-1-1-2 Signes extra-urologiques
IV-1-1-1.Découverte fortuite
III-1-2 .Examen physique
III-1-3. Examens complémentaires
III-1-3-1 : Imagerie
III-1-3-1-1 :L’échographie
III-1-3-1-2 : Tomodensitométrie abdominale
III-1-3-1-3. Imagerie par résonance magnétique
III-1-3-1-4. Autres examens
III-1-3-2- . Bilan d’extension
III-1-3-2-1. L’extension loco régionale
III-1-3-2-2. Le bilan métastatique
III-1-3-2-3. Etat du rein controlatéral
III-1-3-2-4. L’état général du malade
III-1-3-3. Bilan d’accompagnement
III-1-3-3-1. Classification du cancer du rein
III-2. Diagnostic différentiel
III-2-1.L’hydronéphrose
III-2-2. Les reins polykystiques
III-2-3. Le kyste bénin solitaire du rein
III-2-4. L’angiomyolipome
III-2-5. Tumeur de la voie excrétrice supérieure
III-3.Diagnostic étiologique
III-3-1. Les facteurs liés au patient
III-3-1-1. Les maladies héréditaires
III-3-1-2. La dysplasie multi-kystique chez les patients
III-3-1-3. La transplantation rénale
III-3-1-4. L’hypertension artérielle
III-3-1-5. L’obésité
III-3-2. Les facteurs environnementaux
III-3-2-1. L’environnement professionnel
III-3-2-2.Le tabac
IV. Evolution pronostic
IV-1.Evolution
IV-2. Facteurs pronostiques
IV-2-1. Le patient
IV-2-2. La tumeur
IV-2-2-1. Le stade
IV-2-2-2. Le grade de fuhrman
IV-2-2-3. Le type histologique
IV-2-2-4. L’infiltration vasculaire microscopique
IV-2-2-5. Extension ganglionnaire et métastatique
V- Aspects thérapeutiques
V-1.But
V-2.Moyens
V-2-1.Chirurgicaux
V-2-1-1.Néphrectomie élargie
V-2-1-2.Néphrectomie partielle
V-2-1-3.Curage ganglionnaire ou lymphadénomectomie
V-2-1-4.La thrombectomie (thrombus veineux)
V-2-2.Moyens médicaux
V-2-2-1. L’immunothérapie
V-2-2-2.Thérapeutiques cibles (anti-angiogéniques)
V-2-3.Techniques ablatives
V-3.Indications
V-3-1.Au stade local
V-3-2.Au stade localement avancé
V-3-3. Au stade métastatique : TxNxM1
V-3-31. Lorsque l’état du patient le permet
V-3-3-2. Lorsque l’état du patient ne le permet pas
V-4.Suivi des patients
V-4-1.Suivi des patients opérés
V-4-2. Suivi du patient non opérés
V-4-3. Pronostic
DEUXIEME PARTIE
I. Matériels
1-1.Population d’étude
1-2.Critères d’inclusion
1-3.Critères de non inclusion
II-Méthodes
RESULTATS
III-Résultats
III-1.Incidence annuelle
III-2.Age des patients
III-3.Le sexe
III-4.Circonstances de découverte
III-5.Durée d’évolution des symptômes
III-6.Siege de la tumeur
III-7.Distribution des patients selon les dimensions de la tumeur
III-8.Les procédures diagnostiques pour le bilan d’extension
III-9.Classification
III-10.Procédures thérapeutiques
III-11.Le type histologique
III-12.Devenir des patients
III-13.Survie spécifique
DISCUSSION
1- Incidence annuelle
2-Age des patients
3-Le sexe
4-Circonstances de découverte
5-Durée d’évolution des symptômes
6-Côté atteint
7-Dimensions de la tumeur
8-Bilan d’extension
9-Classification
10-Procédures thérapeutiques
11-Devenir des patients
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
