Soutenance mémoire
ANATOMIE
Dernière partie du tube digestif, il s’étend du Jéjuno-iléon à l’anus. Il comprend le caecum, le côlon ascendant, l’angle colique gauche, le colontransverse, l’angle colique droit, le côlon descendant, le côlon sigmoïde et le rectum. Ses principales fonctions sont : la résorption de l’eau, l’élimination des sels minéraux, la production de mucus, l’existence de la flore intestinale. Il forme un cadre entourant le jéjunum et l’iléon. Il est long de 1,20 à 1,50m. Son calibre diminue du caecum (8cm) au sigmoïde (3cm). Le colon commence par le caecum situé dans la fosse iliaque droite, puis monte verticalement vers le foie (côlon ascendant), se coude (angle colique droit)pour se diriger transversalement vers la rate (côlon transverse), se coude de nouveau (angle colique gauche), descend verticalement vers la fosse iliaque gauche (côlon descendant), décrit une courbe médialement (côlon sigmoïde) pour former enfin le rectum verticalement en regard du sacrum. Il se différencie de l’intestin grêle par la présence sur toute sa longueur de bandelettes musculaires longitudinales (ou tænias coliques), au nombre de 3 sur le caecum , côlon ascendant, transverse et descendant, 2 sur le côlon iléo-pelvien, 0 sur le rectum, des bosselures transversales (ou haustrations coliques) entre les bandelettes et séparées par des sillons transversaux (qui disparaissent au niveau du rectum), des appendices épiploique (ou omentaux), petits corps graisseux appendus le long des tænias sauf auniveau du caecum. L’intérieur du côlon est formé par des dépressions séparées par des plis semi-lunaires s’étendant sur 1 /3 de la circonférence de la paroi. L’exploitation du côlon à la radiographie peut faire observer 5 sortes de mouvements du côlon : péristaltiques (transport du contenu), antipéristaltiques (brassage), de masse (restreint sur un segment de 20cm), pendulaire (oscillatoire) et de segmentation (fragmentation du contenu).
Caecum :
L’intestin grêle s’abouche dans le gros intestin par l’orifice iléo-caecal, qui se trouve un peu au dessus de l’extrémité (inferieure droite) du gros intestin. Le cul de sac ainsi formé à l’extrémité inferieure est le caecum. Limité en haut par le bord inferieur de l’orifice iléo-caecal, le caecum mesure 6 cm de hauteur, 6-8 cm de largeur. Il est placé dans la fosse iliaque droite et peut être pelvien (25%), infra hépatique (5%) voire à gauche. Sa face externe est recouverte par le péritoine et 3 bandelettes musculaires longitudinales (tænia), qui s’unissent à la base de l’appendice. A l’intérieur du caecum se trouve sur sa face postéro médiale 2 ouvertures :
– L’ouverture de l’iléon appelée orifice iléo-caecal : est sous forme de fente avec une lèvre supérieure et une lèvre inferieure, qui se prolongent par des freins antérieur et postérieur.
– L’orifice appendiculaire se trouve 1à2 cm en dessous de l’orifice iléocaecal, qui porte parfois un repli muqueux appelle valve appendiculaire. Rapports : le caecum est en rapport sur ses faces antérieure et latérale avec la paroi abdominale, sur sa face médiale avec vaisseaux iliaques, anses intestinales et en arrière avec le péritoine pariétal, la couche cellulo graisseuse sous-péritonéale et sous aponévrotique contenant le nerf crural et le muscle psoas-iliaque. Habituellement libre, le caecum peut être maintenu par 2 plis péritonéaux unissant les tænias postérieurs à la paroi abdominale postérieure, délimitant ainsi 3 récessus:
– Le récessus iléo-caecal supérieur se trouve au dessus de la terminaison de l’iléon et du mésentère.
– Le récessus iléo-caecal inférieur situé en avant du méso-appendice.
– Le récessus rétro-caecal situé entre le caecum et la paroi postérieure abdominale.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Topographie En France, 30% des cancers rectocoliques siègent dans le rectum, 45% dans le sigmoïde, 4% dans le côlon gauche, 6% dans le côlon transverse et 15% dans le côlon droit. 2 à 5% des cancers rectocoliques comportent une 2ème localisation colique (cancer synchrone). 3.2.2. Macroscopie: Le cancer invasif se traduit par
– une tumeur bourgeonnante faisant saillie dans la lumière colique
– ou une tumeur végétante ou ulcérovégétante, à implantation large
– ou une tumeur squirreuse plus rare : infiltrante et sténosante, épaississant et rigidifiant la paroi colique.
Microscopie : Les adénocarcinomes représentent 98% des cancers coliques. Leur degré de différenciation est variable. Ils peuvent être :
-bien différenciés (lieberkhuniens) 70 à 75% des cas. Tumeur de structure glandulaire
-moyennement différenciés : 10% Structures glandulaires et massifs cellulaires pleins
– peu ou indifférenciés : 5%. Rares structures glandulaires
-colloïdes : 10 à 15 %. Cellules contenant du mucus.
Les sarcomes sont très rares (2%)
. lymphosarcomes
. leïomyosarcomes.
Extension tumorale Elle se fait localement à travers la paroi colique, à distance vers les ganglions lymphatiques et vers d’autres viscères (métastases)
-L’extension locale se fait surtout latéralement. Les cellules cancéreuses progressent dans la paroi colique de façon centrifuge. Naissant au niveau de la muqueuse, elles atteignent la sous-muqueuse, la musculeuse puis la séreuse. Lorsque celle-ci est dépassée les tissus voisins peuvent être envahis à leur tour.
-L’extension ganglionnaire est possible dès que le cancer dépasse la muscularis mucosae. Elle est corrélée :
– à l’extension locale : 10% de métastases ganglionnaires pour les cancers limités à la sous-muqueuse, 74% pour ceux dépassant la musculeuse.
– à la différenciation histologique: 25% pour les cancers bien différenciés, 80% pour les cancers indifférenciés. L’extension métastatique se fait surtout par voie portale. Les métastases sont :
– hépatiques dans 75% des cas
– pulmonaires 15%
– osseuses 5%
– cérébrales 5%
Elles peuvent être synchrones, découvertes en même temps que le cancer colique ; ou métachrones, apparaissant après exérèse de celui-ci.La synthèse de l’extension tumorale est réalisée par les différentes classifications anatomopathologiques.
CLASSIFICTION
Classification de Dukes : 4 stades : A, B, C et D
A : limité à la muqueuse
B : Au-delà de la muqueuse, sans extension ganglionnaire
C : Au-delà de la muqueuse, avec extension ganglionnaire
D : Métastases à distance
CLASSIFICATION TNM (2010) Les catégories de base restent inchangées mais des subdivisionsplus détaillées sont proposées pour les stades T4 (T4a : perforation du péritoine viscéral ; T4b : invasion directe d’unautre organe) et M1 (M1a : un seul organe atteint ; M1b : plus d’un organe ou atteinte péritonéale).Pour la catégorie N, le stade N1c est introduit. Ilindique l’existence de dépôts tumoraux satellites dans lasous-séreuse ou les tissus périrectaux et péricoliques non péritonéalisés, en l’absence de métastase ganglionnaire. Siun nodule est considéré comme un ganglion lymphatique
– T
T1 Envahissement de la sous-muqueuse
T2 Envahissement de la musculeuse
T3 Envahissement de la sous-séreuse et/ou des tissus péri appendiculaires non péritonéalisés, tissus
T4
T4a Perforation du péritoineviscéral/localisation péritonéale dans le quadrant inférieur droit
T4b Atteinte d’autres organes oustructures
– N
N1 Atteinte de 3 ganglions régionaux au plus
N2 Atteinte de plus de 3 ganglions régionaux
– M
M1a Métastase intrapéritonéale au-delà du quadrant inférieur droit
M1b Métastase non péritonéale
PHYSIOPATHOLOGIE DE L’OCCLUSION SUR CANCER
L’occlusion colique entraîne une altération de la fonction ventilatoire par la distension abdominale en réduisant le jeu diaphragmatique.Un risque infectieux par la prolifération microbienne intracolique pouvant s’accompagner de translocation et de choc septique, et des troubles hémodynamiques et hydroélectrolytiques liés à la constitution d’un troisième secteur et parfois aux vomissements. La distension sussténotique par les matières et surtout les gaz provoque une ischémie de la paroi colique paraltération de la microcirculation. La mise en tension de la musculaturecolique entraîne une dilacération des fibres et, au maximum, une déchirure complète de la paroi provoquant une perforation diastatique Ces altérations pariétales en amont de la sténose expliquent que les anastomoses sur ce côlon sont à haut risque de fistule. La règle est donc de ne pas effectuer d’anastomose intéressant un segment intestinal fragilisé, distendue rempli de matières.
Formes cliniques :
– Cancer du caecum: rarement sténosant, souvent surinfecté
– Cancer de l’angle colique droit :Il se manifeste par des douleurs et masse de l’hypochondre associées des à signes d’occlusion, droit évoquant des pathologies biliaire, pancréatique ou gastrique.
– Cancer du côlon transverse : se présente comme une masse péri ou sous ombilicale. Il est rapidement sténosant, et entraîne des troubles du transit de type occlusif.
– Cancer du côlon descendant : Occlusif en raison du diamètre étroit de l’intestin à ce niveau.
-Les cancers de l’angle colique gauche : s’étendent rapidement vers la rate, la queue du pancréas, l’estomac, le grand épiploon, le rein gauche.
– Cancer du côlon iliaque : peut envahir l’uretère, la paroi abdominale.
– Cancers multiples
METHODES NON CHIRURGICAL
• EXPECTATIVE ARMÉE :En l’absence de signes de gravité, il est licite de tenter un traitement non opératoire qui associe à la réanimation hydroélectrolytique un traitement local comportant essentiellement des lavements évacuateurs. Ces lavements sont réalisés à l’aide d’une canule non obstruante, avec une faible pression de remplissage. Les solutés utilisés varient d’une équipe à l’autre ; pour notre part, nous utilisons du sérum physiologique tiède avec adjonction de polyvidone iodée à 5 %. L’efficacité de ces lavements est jugée sur le résultat des évacuations et l’amélioration clinique. En cas d’insuccès, c’est-à-dire d’évacuations fécales peu importantes, d’intolérance du lavement (douleur), ou d’accentuation de la distension colique d’amont (dilatation cæcale à 12 cm), un geste chirurgical immédiat s’impose ; en revanche, si ce traitement local permet une amélioration, c’est-à-dire que l’évacuation fécale est importante, que le météorisme diminue et que la distension colique s’atténue sur les clichés radiologiques, on peut espérer amener le malade jusqu’aux conditions de la chirurgie élective. On continue alors avec une préparation par voie basse à laquelle on associe une préparation colique par voie orale, prudente et progressive. Cette préparation est débutée par 500 mL de polyéthylène-glycol (PEG) ou un sachet de X-prept ; si le patient évacue cette préparation sans crise douloureuse, on poursuit cette préparation pendant 48 à 72 heures, avant d’opérer « à froid » le patient. Il faut toutefois savoir que cette préparation risque d’être imparfaite et l’opérateur doit parfois la compléter par un lavage colique peropératoire .
• L’INTERVENTION S’IMPOSE :L’obstacle colique n’a pas été levé, la chirurgie en urgence s’impose. Le choix de la tactique opératoire dépend du siège de l’obstacle tumoral.L’intervention doit traiter l’occlusion, tout en respectant les règles de la chirurgie carcinologique.
Chirurgie en trois temps
Elle associe successivement :
– une colostomie transverse sur baguette réalisée par voie élective sous-costale, le plus souvent à droite en raison de la mobilité du côlon transverse droit
– une colectomie segmentaire gauche basse (cancer du sigmoïde)ou segmentaire haute (cancer du côlon descendant) sur un côlon ayant été préparé. Cette résection est réalisée une dizaine de jours après la dérivation, l’anastomose colorectale étant réalisée sous couvert de la colostomie ;
– la fermeture de la colostomie 3 mois après sa confection. Un lavement aux hydrosolubles préopératoire recherche une sténose de l’anastomose colorectale. Cette tactique opératoire permet d’éviter les complications de désunion anastomotique pouvant être fatales chez des sujets fragiles ,mais elle entraîne un cumul de la morbidité secondaire aux trois interventions et une durée d’hospitalisation longue. Cette chirurgie en trois temps, qui était la règle il y a quelques années, n’est quasiment plus pratiquée de nos jours.
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Table des matières
INTRODUCTION
OBJECTIFS
GÉNÉRALITÉS
MÉTHODOLOGIE
RÉSULTATS
COMMENTAIRES ET DISCUSSION
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXE
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