Soutenance mémoire
Histologie du col utérin
La portion sous-vaginale du col est composée d‘une muqueuse exocervicale ou exocol qui se continue par la muqueuse endocervicale ou endocol selon une ligne exocervicale appelée jonction pavimento-cylindrique.
Exocol L‘exocol est tapissé par un épithélium pavimenteux stratifié, non kératinisant, riche en glycogène. Il peut être originel, c‘est-à-dire formé au cours de la vie embryonnaire, on l‘appelle alors épithélium pavimenteux originel ou natif. Il peut également s‘agir d‘un épithélium nouvellement formé, comme c‘est le cas pour l‘épithélium pavimenteux métaplasique. Cet épithélium est constitué de cinq couches de cellules qui sont de la profondeur à la superficie (figure 5) :
– la couche germinatrice ou basale profonde ou couche inférieure constituée d‘une assise unique de cellules basales rondes qui présentent un noyau important de couleur sombre à la coloration et un cytoplasme restreint. Cette couche est fixée à la membrane basale qui la sépare l‘épithélium du stroma sous-jacent. La jonction épithélium-stroma est généralement linéaire. Elle peut parfois onduler légèrement avec de courtes projections du stroma à intervalles réguliers appelées papilles stromales;
– la couche parabasale qui comporte 3 à 4 assises de cellules analogues mais moins volumineuses avec des noyaux relativement importants de couleur sombre à la coloration, ainsi qu‘un cytoplasme basophile qui se colore en bleuvert;
– la couche intermédiaire est constituée de cellules polygonales à petits noyaux arrondis et au cytoplasme abondant. Ces cellules sont dispersées en mosaïque;
– la couche superficielle avec des cellules nettement aplaties, a de petits noyaux pycnotiques denses et un cytoplasme transparent;
– la zone de desquamation est constituée de cellules qui se détachent facilement de la surface de la muqueuse. Elles desquament isolément et gardent leurs noyaux. Elles constituent l‘essentiel du matériel cellulaire examiné au cours du frottis cervico-vaginal.
Ainsi, on peut dire qu‘en allant de la couche basale vers la couche superficielle, la taille des cellules augmente tandis que celle du noyau diminue. Le cytoplasme des cellules des couches intermédiaires et superficielles est très riche en glycogène, raison pour laquelle il prend une couleur brun acajou ou noire après coloration au lugol.
Endocol L‘endocol est constitué d‘un épithélium cylindrique (également appelé épithélium glandulaire) qui tapisse le canal endocervical. Il est constitué d‘une seule couche de cellules hautes aux noyaux de couleur sombre à la coloration et proches de la membrane basale (figure 6). Il est moins épais que l‘épithélium pavimenteux du col. A l‘examen visuel, il apparaît rouge à cause de sa finesse qui permet de voir plus facilement la coloration des vaisseaux sous-jacents. Dans sa limite proximale ou supérieure, il fusionne avec l‘épithélium endométrial dans la partie basse du corps de l‘utérus. Dans sa limite distale ou inférieure, il rencontre l‘épithélium pavimenteux de l‘exocol; c‘est la jonction superficie pavimento-cylindrique. Il tapisse plus ou moins l‘exocol selon l‘âge de la femme, sa parité, son statut hormonal et ses antécédents obstétricaux. L‘épithélium cylindrique ne constitue pas une surface plane dans le canal cervical. En effet, il projette de multiples crêtes longitudinales faisant saillie dans la lumière du canal et donnant naissance aux projections papillaires. Il s‘invagine également dans le stroma cervical, provoquant la formation de cryptes endocervicales (également appelées glandes endocervicales). Ces cryptes s‘invaginent parfois jusqu‘à une profondeur de 5 à 8 mm. C‘est cette architecture complexe, faite de projections papillaires et de cryptes, qui donne à l‘épithélium cylindrique un aspect granuleux à l‘examen visuel. L‘épithélium cylindrique est pauvre en glycogène, ce qui explique qu‘il ne change pas de couleur après application de lugol, ou qu‘il apparaît légèrement décoloré sous un mince film de soluté iodé.
Zone de jonction pavimento-cylindrique La zone de jonction pavimento-cylindrique (JPC) se présente sous la forme d‘une ligne étroite marquée par une dénivellation à cause de la différence d‘épaisseur entre les épithéliums pavimenteux et cylindriques (figures 7 et 8). La localisation de la jonction pavimento-cylindrique par rapport à l‘orifice externe varie au cours de la vie en fonction de facteurs tels que l‘âge, le statut hormonal, le traumatisme entraîné par l‘accouchement, l‘utilisation d‘une contraception orale et certaines conditions physiologiques telles que la grossesse (figures 7). Chez la fillette, l‘orifice est presque fermé, sauf au moment des règles et de l‘ovulation. La JPC est circulaire et se situe au niveau ou à proximité de l‘orifice externe. Chez la nullipare, le col augmente de volume avec la sécrétion oestrogénique qui débute à la puberté. L‘épithélium cylindrique de l‘endocol et la JPC originelle deviennent alors visibles sur la partie extérieure du col . Chez la multipare, l‘orifice cervical est béant, la jonction est imprécise et sa localisation est variable d‘un point à l‘autre, en raison de l‘éversion de la muqueuse cylindrique endocervicale qui la déporte vers l‘exocol (ectropion) (figure 9). Il se constitue alors entre les deux épithéliums une zone transitionnelle d‘origine métaplasique appelée zone de transformation ou de remaniement qui mesure 6 mm. Cette zone est particulièrement fragile. Elle subit de perpétuels remaniements mécaniques et inflammatoires pouvant constituer le point de départ des cancers. Chez la femme ménopausée, la jonction pavimento-cylindrique est aspirée dans le canal endocervical (figure 10). L‘orifice du col est tapissé d‘un épithélium malpighien normalement stratifié, épais plus ou moins kératinisé en continuité directe avec les franges cylindriques intracanalaires par le truchement d‘un épithélium métaplasique de stratification croissante.
Les cofacteurs viraux
Ils sont en rapport avec l‘infection au PVH. Il s‘agit notamment d‘une infection avec un génotype 16 ou 18 (les deux génotypes les plus virulents), d‘une charge virale élevée [7, 17, 32, 43,46, 49], ou d‘une infection par certains variants viraux à haut risque au sein d‘un même génotype (exemple du PVH 16 E6-350G) [28].
Le matériel nécessaire
Il comprend une table gynécologique pour installer la femme en position gynécologique, une lampe, des gants et des spéculums de tailles différentes [25, 42], des lames en verre permettant d‘identifier la patiente, un produit pour la fixation de l‘étalement et une boîte pour le transport sont des éléments indispensables [25, 42]. La spatule d’Ayre permet de prélever correctement au niveau de l’exocol et de la jonction pavimento-cylindrique. Le critère de jugement des différentes études est la présence ou non d’anomalies cytologiques (lésions de bas grade ou de haut grade) au cours de la lecture du frottis.
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Table des matières
Introduction
Première partie : rappel sur la question
1. Rappel anatomique et histologique
1.1. Anatomie du col utérin
1.2. Histologie du col utérin
2. Epidémiologie
2.1. Incidence
2.2. Mortalité
3. Histoire naturelle du cancer du col
3.1. L’infection au Virus du Papillome Humain
3.2. Les cofacteurs de la carcinogenèse
3.3. Les lésions histologiques cervicales
4. Classification des lésions précancéreuses
4.1. Classification cytologique
4.2. Classification histologique
5. Dépistage
5.1. Définition
5.2. Les critères du dépistage
5.3. Les différents types de dépistage
5.4. Les moyens du dépistage
6. Diagnostic et prise en charge des lésions précancéreuses
6.1. Diagnostique des lésions précancéreuses
6.2. Traitement des lésions précancéreuses et cancéreuses
6.3. Vaccination contre le Human papillomavirus
Deuxième partie : notre étude
1. Cadre d’étude
1.1. Les infrastructures
1.2. Le personnel du service de gynécologie-obstétrique
1.3. Les activités
2. Matériel et méthodes
2.1. Type d’étude
2.2. Critères d’inclusion et échantillonnage
2.3. Critères de non inclusion
2.4. Protocole de prise en charge
2.5. Analyse des données
3. Résultats
3.1. Connaissances, attitudes et pratiques sur le dépistage du cancer du col
3.1.1. Connaissances
3.1.2. Attitudes pratiques
3.1.3. Connaissance sur l’Attitude thérapeutique en fonction du stade du cancer du col
3.2. Dépistage systématique du cancer du col
3.2.1. Étude descriptive
3.2.2. Étude analytique
4. Discussion
4.1. Limites de l’étude
4.2. Connaissances et attitudes pratiques sur le dépistage du cancer du col
4.2.1. Connaissances théoriques des prestataires sur le cancer du col
4.2.2. Attitudes pratiques
4.2.3. Attitudes thérapeutiques
4.3. Dépistage du cancer du col de l’utérus par frottis cervico-vaginal
4.3.1. Epidémiologie
4.3.2. Résultats du frottis cervico-vaginal et de l’histologie
Conclusion et recommandations
Références bibliographiques
Annexes
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