CANCER DE L’OVAIRE AVEC ATTEINTE GANGLIONNAIRE SUS-DIAPHRAGMATIQUE
MATERIEL ET METHODE
Il sโagit dโune รฉtude, approuvรฉe par le Comitรฉ National dโEthique, rรฉtrospective multicentrique de 2003 ร 2014 rรฉalisรฉe ร lโInstitut de Cancรฉrologie de lโOuest Angers – Nantes et au Centre Hospitalier Universitaire dโAngers, Pays de Loire, France. Les prises en charge des patientes ne diffรจrent pas dโun centre ร lโautre dans la mesure oรน ils font partie du mรชme rรฉseau avec des dรฉcisions thรฉrapeutiques prises au sein de la mรชme Rรฉunion de Concertation Pluridisciplinaire ยซ Oncopl ยป. Toutes les patientes atteintes dโun cancer de lโovaire stade FIGO IV avec une atteinte ganglionnaire sus-diaphragmatique dรฉcouverte par la TDM ou la TEP-TDM rรฉalisรฉe dans le bilan initial ont รฉtรฉ incluses. Il nโy avait aucun critรจre dโexclusion. Les patientes dont les dossiers รฉtaient incomplets nโont pas รฉtรฉ incluses. Les patientes ont รฉtรฉ identifiรฉes grรขce aux bases informatiques des services en utilisant les codes ยซ tumeur maligne de lโovaire ยป et ยซ tumeur maligne secondaire du rรฉtropรฉritoine et du pรฉritoine ยป. Le recueil des informations a รฉtรฉ rรฉalisรฉ grรขce aux dossiers informatisรฉs des patientes sur les logiciels DxCare et LOGON.
Les donnรฉes suivantes ont รฉtรฉ analysรฉes : caractรฉristiques dรฉmographiques (รขge, indice de masse corporelle โIMC-, antรฉcรฉdents carcinologiques, mutation BRCA, type histologique du cancer), caractรฉristiques iconographiques (extension carcinologique sur la TDM, extension carcinologique sur la TEP), modalitรฉs de prise en charge chirurgicale (chirurgie premiรจre, intervallaire ou de clรดture, type de rรฉsection R0 ou R1- rรฉsidu tumoral >1cm, rรฉalisation des curages pelviens et lombo-aortiques, complications), modalitรฉ de la chimiothรฉrapie (type, nombre de cures), suivi (rรฉmission, rรฉcidive). Le diagnostic de rรฉcidive รฉtait portรฉ sur un examen dโimagerie TDM ou TEP-TDM. Le critรจre de jugement principal รฉtait la survie globale et le critรจre de jugement secondaire รฉtait la survie sans rรฉcidive. Lโanalyse statistique incluait le test F de Fisher et test de Student pour les donnรฉes quantitatives, et le test de Chi2 et test de Fisher exact pour les donnรฉes qualitatives. Les courbes de survie ont รฉtรฉ rรฉalisรฉes selon la mรฉthode Kaplan-Meier. Une diffรฉrence รฉtait considรฉrรฉe comme significative lorsque p<0.05. Lโanalyse statistique a รฉtรฉ rรฉalisรฉe ร partir du logiciel .Stata SE 13.1 (StataCorp LP, College Station, Texas 77845 USA)
RESULTATS
Sur la pรฉriode รฉtudiรฉe de 10 ans, on dรฉnombrait 600 patientes atteintes dโun cancer de lโovaire dont les donnรฉes รฉtaient exploitables et 60 dโentre elles avaient une atteinte ganglionnaire sus-diaphragmatique dรฉcouverte lors du bilan dโimagerie initial. Parmi ces 60 patientes, 46 (77 %) ont รฉtรฉ opรฉrรฉes et quatorze dโentre elles nโont pas รฉtรฉ opรฉrรฉes (voir figure 1). Concernant ces deux groupes, on notait un รขge au diagnostic significativement plus jeune (p= 0.04) et un IMC plus รฉlevรฉ (p=0.02) chez les patientes opรฉrรฉes. Par ailleurs, sur le bilan iconographique initial, lโextension mรฉtastatique (atteinte pelvienne, abdominale et extra-abdominale) nโรฉtait pas significativement diffรฉrente entre les patientes opรฉrรฉes et les patientes non opรฉrรฉes. Seule lโatteinte ganglionnaire sus-claviculaire รฉtait significativement plus frรฉquente chez les patientes non-opรฉrรฉes (p=0.02) (voir tableau 1). Dans le groupe des patientes opรฉrรฉes, 32 (69.5%) รฉtaient jugรฉes dโemblรฉe non rรฉsรฉcables et cinq dโentre elles ont tout de mรชme eu une chirurgie premiรจre, 18 ont eu une chirurgie intervallaire et neuf ont eu une chirurgie de clรดture. Les patientes non-opรฉrรฉes avaient toutes รฉtรฉ jugรฉes non rรฉsรฉcables dโemblรฉe. La totalitรฉ des patientes avait reรงu une chimiothรฉrapie ร base de platine pour une durรฉe de six cycles en moyenne.
Concernant les patientes opรฉrรฉes, 14 (30.4%) ont eu une chirurgie de cytorรฉduction premiรจre, 19 (41.3%) une chirurgie dโintervalle et 13 (28.3%) une chirurgie de clรดture. La chirurgie a รฉtรฉ considรฉrรฉe complรจte chez 33 (71.7%) des patientes. Parmi les 13 (28.3%) patientes dont la rรฉsection รฉtait incomplรจte, quatre รฉtaient pourtant considรฉrรฉes comme rรฉsรฉcables dโemblรฉe, sept ont eu une chirurgie premiรจre, sept ont eu un curage lombo-aortique, deux chirurgies se sont compliquรฉes dont une avec la nรฉcessitรฉ dโune reprise chirurgicale ร J10. Elles ont toutes rรฉcidivรฉ avec une mรฉdiane de rรฉcidive de 9.5 mois. Il nโexistait pas de diffรฉrence significative en terme de survie globale (p=0.40) et de survie sans rรฉcidive (p=0.14) entre les patientes dont la chirurgie รฉtait complรจte et les patientes dont la chirurgie รฉtait incomplรจte (voir figure 3). Des lรฉsions ganglionnaires sus-diaphragmatiques รฉtaient encore prรฉsentes lors de la chirurgie chez 20 (43.5%) patientes. Un curage lombo-aortique a รฉtรฉ rรฉalisรฉ chez 29 (67.4%) patientes.
Onze patientes nโavaient pas de ganglions lombo-aortiques envahis. Seules sept patientes avaient des ganglions lombo-aortiques envahis alors que les ganglions pelviens รฉtaient indemnes. Il nโexistait pas de diffรฉrence significative concernant la localisation de la rรฉcidive (ganglions sous ou sus-diaphragmatiques et carcinose pรฉritonรฉale) entre les patientes ayant eu un curage lombo-aortique ou non. Parmi les 33 patientes jugรฉes R0, 23 ont rรฉcidivรฉ donc 16 sous forme ganglionnaire sus-diaphragmatique. Les patientes avec une rรฉsection R1 avaient une rรฉcidive plus frรฉquente au niveau ganglionnaire sus-diaphragmatique et sous-diaphragmatique sous forme de carcinose que les patientes avec une rรฉsection R0 (p=0.002) Une complication รฉtait survenue chez 11 patientes dont 4 avaient nรฉcessitรฉ une reprise chirurgicale au bloc opรฉratoire (grade III selon la classification de Clavien) (voir tableau 2). Les survies globales et sans rรฉcidive nโรฉtaient pas significativement diffรฉrentes entre les patientes opรฉrรฉes premiรจrement, de faรงon intervallaire ou en clรดture (voir figure 4). Les patientes opรฉrรฉes avaient une survie sans rรฉcidive significativement meilleure que les patientes non opรฉrรฉes (9.5 [7.7-13.9] vs 3.9 [0.5-10.7] mois; p=0.02). En revanche, la survie globale nโรฉtait pas significativement diffรฉrente entre les deux groupes (42.8 [32.4-โ] vs 25.4 [9.1-โ] mois ; p= 0.38) (voir figure 2).
DISCUSSION
Le cancer de lโovaire reste longtemps asymptomatique (6) et est par consรฉquent souvent dรฉcouvert ร un stade avancรฉ. Staging La dissรฉmination du cancer de lโovaire est principalement intra-pรฉritonรฉale. La diffusion lymphatique implique habituellement les ganglions pelviens et rรฉtro-pรฉritonรฉaux et dans une moindre mesure les ganglions extra-abdominaux (7)(8). Leur dรฉtection aux รฉtages lombo-aortique et sus-diaphragmatique est un enjeu pour lโoncologue car on sait que la prรฉsence de ganglions mรฉtastatiques est un facteur pronostic inhรฉrent au cancer de lโovaire (9). La dรฉcouverte de ganglions malades ร lโรฉtage sus-diaphragmatique fait basculer un cancer de stade III vers un stade IVB. Concernant le bilan dโextension iconographique du cancer de lโovaire, seule une TDM thoraco-abdomino-pelvienne est recommandรฉe (3). Mais cette imagerie conventionnelle gรฉnรจreraient des faux positifs par son incapacitรฉ ร distinguer des masses tumorales actives des masses nรฉcrotiques (10). La TEP-TDM, grรขce ร lโinjection dโun traceur mรฉtabolique permet de coupler en un seul examen des images anatomiques et fonctionnelles et permettrait de faire la distinction entre tissu normal et anormal en se basant sur lโhyper-mรฉtabolisme des cellules cancรฉreuses.
Elle prรฉsenterait ainsi une meilleure sensibilitรฉ (88.4%) et spรฉcificitรฉ (88.2%) que la TDM seule (11) (10) (12). Dans notre รฉtude, 30 patientes (60%) ont eu une TEP-TDM et une TDM. La TEP semblait plus sensible que la TDM pour dรฉtecter la carcinose pรฉritonรฉale (p=0.02), les ganglions pelviens (p=0.03), mรฉdiastinaux (p=0.02) et sus-claviculaires (p=0.05) ainsi que les autres lรฉsions ร distance (p=0.04) (voir tableau 3). Ces rรฉsultats, bien que portant sur des petits effectifs sont conformes ร ceux retrouvรฉs dans la littรฉrature. En 2012, une รฉtude portant รฉgalement sur 30 patientes prouve que pour le diagnostic des lรฉsions sus-diaphragmatiques, la TEP-TDM serait plus prรฉcise que la TDM seule (13). Selon Risum, la TEP-TDM serait le meilleur des examens pour dรฉtecter les mรฉtastases ร distance comparรฉ ร lโรฉchographie, la TDM et lโIRM.
Dans cette รฉtude, 16 des 27 (59%) patientes classรฉes initialement stade III รฉtaient reclassรฉes stade IV aprรจs la TEP (14). La prise en charge de ces patientes serait alors modifiรฉe aprรจs la rรฉalisation dโune TEP-TDM (15). Le curage lombo-aortique fait รฉgalement partie du staging de la maladie, il est recommandรฉ de le rรฉaliser ร tous les stades du cancer de lโovaire. Il permet dโรฉvaluer lโatteinte ganglionnaire au 16 niveau rรฉtro-pรฉritonรฉal. Le taux de ganglions mรฉtastatiques reprรฉsente un facteur pronostic (16).
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Table des matiรจres
COMPOSITION DU JURY
REMERCIEMENTS
LISTE DES ABREVIATIONS
SOMMAIRE
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
RESULTATS
DISCUSSION
CONCLUSIONS
Tableau I
Tableaux II et III
Figures 1 et 2
Figure 3 et 4
Figure 5
BIBLIOGRAPHIE
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