CANCER DE L'OVAIRE AVEC ATTEINTE GANGLIONNAIRE SUS-DIAPHRAGMATIQUE

CANCER DE L’OVAIRE AVEC ATTEINTE GANGLIONNAIRE SUS-DIAPHRAGMATIQUE

MATERIEL ET METHODE

Il s’agit d’une étude, approuvée par le Comité National d’Ethique, rétrospective multicentrique de 2003 à 2014 réalisée à l’Institut de Cancérologie de l’Ouest Angers – Nantes et au Centre Hospitalier Universitaire d’Angers, Pays de Loire, France. Les prises en charge des patientes ne diffèrent pas d’un centre à l’autre dans la mesure où ils font partie du même réseau avec des décisions thérapeutiques prises au sein de la même Réunion de Concertation Pluridisciplinaire « Oncopl ». Toutes les patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire stade FIGO IV avec une atteinte ganglionnaire sus-diaphragmatique découverte par la TDM ou la TEP-TDM réalisée dans le bilan initial ont été incluses. Il n’y avait aucun critère d’exclusion. Les patientes dont les dossiers étaient incomplets n’ont pas été incluses. Les patientes ont été identifiées grâce aux bases informatiques des services en utilisant les codes « tumeur maligne de l’ovaire » et « tumeur maligne secondaire du rétropéritoine et du péritoine ». Le recueil des informations a été réalisé grâce aux dossiers informatisés des patientes sur les logiciels DxCare et LOGON.

Les données suivantes ont été analysées : caractéristiques démographiques (âge, indice de masse corporelle –IMC-, antécédents carcinologiques, mutation BRCA, type histologique du cancer), caractéristiques iconographiques (extension carcinologique sur la TDM, extension carcinologique sur la TEP), modalités de prise en charge chirurgicale (chirurgie première, intervallaire ou de clôture, type de résection R0 ou R1- résidu tumoral >1cm, réalisation des curages pelviens et lombo-aortiques, complications), modalité de la chimiothérapie (type, nombre de cures), suivi (rémission, récidive). Le diagnostic de récidive était porté sur un examen d’imagerie TDM ou TEP-TDM. Le critère de jugement principal était la survie globale et le critère de jugement secondaire était la survie sans récidive. L’analyse statistique incluait le test F de Fisher et test de Student pour les données quantitatives, et le test de Chi2 et test de Fisher exact pour les données qualitatives. Les courbes de survie ont été réalisées selon la méthode Kaplan-Meier. Une différence était considérée comme significative lorsque p<0.05. L’analyse statistique a été réalisée à partir du logiciel .Stata SE 13.1 (StataCorp LP, College Station, Texas 77845 USA)

RESULTATS

Sur la période étudiée de 10 ans, on dénombrait 600 patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire dont les données étaient exploitables et 60 d’entre elles avaient une atteinte ganglionnaire sus-diaphragmatique découverte lors du bilan d’imagerie initial. Parmi ces 60 patientes, 46 (77 %) ont été opérées et quatorze d’entre elles n’ont pas été opérées (voir figure 1). Concernant ces deux groupes, on notait un âge au diagnostic significativement plus jeune (p= 0.04) et un IMC plus élevé (p=0.02) chez les patientes opérées. Par ailleurs, sur le bilan iconographique initial, l’extension métastatique (atteinte pelvienne, abdominale et extra-abdominale) n’était pas significativement différente entre les patientes opérées et les patientes non opérées. Seule l’atteinte ganglionnaire sus-claviculaire était significativement plus fréquente chez les patientes non-opérées (p=0.02) (voir tableau 1). Dans le groupe des patientes opérées, 32 (69.5%) étaient jugées d’emblée non résécables et cinq d’entre elles ont tout de même eu une chirurgie première, 18 ont eu une chirurgie intervallaire et neuf ont eu une chirurgie de clôture. Les patientes non-opérées avaient toutes été jugées non résécables d’emblée. La totalité des patientes avait reçu une chimiothérapie à base de platine pour une durée de six cycles en moyenne.

Concernant les patientes opérées, 14 (30.4%) ont eu une chirurgie de cytoréduction première, 19 (41.3%) une chirurgie d’intervalle et 13 (28.3%) une chirurgie de clôture. La chirurgie a été considérée complète chez 33 (71.7%) des patientes. Parmi les 13 (28.3%) patientes dont la résection était incomplète, quatre étaient pourtant considérées comme résécables d’emblée, sept ont eu une chirurgie première, sept ont eu un curage lombo-aortique, deux chirurgies se sont compliquées dont une avec la nécessité d’une reprise chirurgicale à J10. Elles ont toutes récidivé avec une médiane de récidive de 9.5 mois. Il n’existait pas de différence significative en terme de survie globale (p=0.40) et de survie sans récidive (p=0.14) entre les patientes dont la chirurgie était complète et les patientes dont la chirurgie était incomplète (voir figure 3). Des lésions ganglionnaires sus-diaphragmatiques étaient encore présentes lors de la chirurgie chez 20 (43.5%) patientes. Un curage lombo-aortique a été réalisé chez 29 (67.4%) patientes.

Onze patientes n’avaient pas de ganglions lombo-aortiques envahis. Seules sept patientes avaient des ganglions lombo-aortiques envahis alors que les ganglions pelviens étaient indemnes. Il n’existait pas de différence significative concernant la localisation de la récidive (ganglions sous ou sus-diaphragmatiques et carcinose péritonéale) entre les patientes ayant eu un curage lombo-aortique ou non. Parmi les 33 patientes jugées R0, 23 ont récidivé donc 16 sous forme ganglionnaire sus-diaphragmatique. Les patientes avec une résection R1 avaient une récidive plus fréquente au niveau ganglionnaire sus-diaphragmatique et sous-diaphragmatique sous forme de carcinose que les patientes avec une résection R0 (p=0.002) Une complication était survenue chez 11 patientes dont 4 avaient nécessité une reprise chirurgicale au bloc opératoire (grade III selon la classification de Clavien) (voir tableau 2). Les survies globales et sans récidive n’étaient pas significativement différentes entre les patientes opérées premièrement, de façon intervallaire ou en clôture (voir figure 4). Les patientes opérées avaient une survie sans récidive significativement meilleure que les patientes non opérées (9.5 [7.7-13.9] vs 3.9 [0.5-10.7] mois; p=0.02). En revanche, la survie globale n’était pas significativement différente entre les deux groupes (42.8 [32.4-∞] vs 25.4 [9.1-∞] mois ; p= 0.38) (voir figure 2).

DISCUSSION

Le cancer de l’ovaire reste longtemps asymptomatique (6) et est par conséquent souvent découvert à un stade avancé. Staging La dissémination du cancer de l’ovaire est principalement intra-péritonéale. La diffusion lymphatique implique habituellement les ganglions pelviens et rétro-péritonéaux et dans une moindre mesure les ganglions extra-abdominaux (7)(8). Leur détection aux étages lombo-aortique et sus-diaphragmatique est un enjeu pour l’oncologue car on sait que la présence de ganglions métastatiques est un facteur pronostic inhérent au cancer de l’ovaire (9). La découverte de ganglions malades à l’étage sus-diaphragmatique fait basculer un cancer de stade III vers un stade IVB. Concernant le bilan d’extension iconographique du cancer de l’ovaire, seule une TDM thoraco-abdomino-pelvienne est recommandée (3). Mais cette imagerie conventionnelle génèreraient des faux positifs par son incapacité à distinguer des masses tumorales actives des masses nécrotiques (10). La TEP-TDM, grâce à l’injection d’un traceur métabolique permet de coupler en un seul examen des images anatomiques et fonctionnelles et permettrait de faire la distinction entre tissu normal et anormal en se basant sur l’hyper-métabolisme des cellules cancéreuses.

Elle présenterait ainsi une meilleure sensibilité (88.4%) et spécificité (88.2%) que la TDM seule (11) (10) (12). Dans notre étude, 30 patientes (60%) ont eu une TEP-TDM et une TDM. La TEP semblait plus sensible que la TDM pour détecter la carcinose péritonéale (p=0.02), les ganglions pelviens (p=0.03), médiastinaux (p=0.02) et sus-claviculaires (p=0.05) ainsi que les autres lésions à distance (p=0.04) (voir tableau 3). Ces résultats, bien que portant sur des petits effectifs sont conformes à ceux retrouvés dans la littérature. En 2012, une étude portant également sur 30 patientes prouve que pour le diagnostic des lésions sus-diaphragmatiques, la TEP-TDM serait plus précise que la TDM seule (13). Selon Risum, la TEP-TDM serait le meilleur des examens pour détecter les métastases à distance comparé à l’échographie, la TDM et l’IRM.

Dans cette étude, 16 des 27 (59%) patientes classées initialement stade III étaient reclassées stade IV après la TEP (14). La prise en charge de ces patientes serait alors modifiée après la réalisation d’une TEP-TDM (15). Le curage lombo-aortique fait également partie du staging de la maladie, il est recommandé de le réaliser à tous les stades du cancer de l’ovaire. Il permet d’évaluer l’atteinte ganglionnaire au 16 niveau rétro-péritonéal. Le taux de ganglions métastatiques représente un facteur pronostic (16).

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Table des matières

COMPOSITION DU JURY
REMERCIEMENTS
LISTE DES ABREVIATIONS
SOMMAIRE
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
RESULTATS
DISCUSSION
CONCLUSIONS
Tableau I
Tableaux II et III
Figures 1 et 2
Figure 3 et 4
Figure 5
BIBLIOGRAPHIE