Cancer de l’anus

Canal anal

        Le canal anal est le segment périnéal et terminal du tube digestif [17,63], il est entouré par un manchon musculo-aponévrotique, constitué de haut en bas par l’aponévrose pelvienne, le muscle releveur de l’anus et le sphincter externe. Il est vertical de face, est oblique en bas et en arrière de profil et constitue avec le segment pelvien du rectum un angle ouvert en arrière d’environ 90˚ appelé cap anal. Cette angulation, assurée par la sangle des releveurs de l’anus qui limite le canal anal par son bord supérieur, est facilement palpable latéralement et en arrière lors du toucher rectal. En bas le canal se termine au niveau de la ligne anocutanée par la peau lisse et pigmentée de la marge anale. Le canal anal mesure 3 à 4 cm de longueur, sa face interne muqueuse, est divisée en deux étages par la ligne pectinée ou dentate line *des anglo-saxons, celle ci située à la partie moyenne du canal anal, et par le bord libre des valvules anales de Morgagni :
– la zone sus-valvulaire occupée par des replis verticaux ou colonnes de Morgagni. Au nombre de 6 à 8, elles ont une forme pyramidale de 10 à 15 mm de haut, et leurs bases reliées entre elles par les commissures inter valvulaires;
– la zone sous-valvulaire ou pectiné, de couleur gris bleuté, qui s’étend sur 10 à 15 mm jusqu’ à la marge dont elle est séparée par la ligne ano-cutanée. La muqueuse de cette zone sous valvulaire est intimement accolée au sphincter interne sous jacent par le ligament de Parks(figure1).

La vascularisation

          La vascularisation artérielle du canal anal est assurée par les artères hémorroïdales inférieures nées de la honteuse interne. Dans la paroi du canal, elles s’anastomosent avec les rameaux de l’hémorroïdale supérieure et de l’hémorroïdale moyenne (figure 2). ; La vascularisation veineuse est particulièrement riche. Les veines du canal anal forment un volumineux plexus : le plexus hémorroïdal. Ce plexus veineux, dont le développement anormal est à l’origine des hémorroïdes, se draine par trois pédicules : un pédicule supérieur se jetant dans les veines hémorroïdales supérieures, un pédicule moyen allant aux veines hémorroïdales internes, et un pédicule inférieur qui se répartit entre les veines honteuses externes, les veines hémorroïdales inférieures et les veines sous-cutanées de la région coccygienne[40.63](figure 3).

Infection à papillomavirus humain HPV

         L’existence d’une infection virale semble l’association la plus fréquente avec le cancer du canal anal. L’infection à HPV est la maladie sexuellement transmissible la plus fréquente en Europe et représente une grande partie du lien de causalité entre activité sexuelle et cancer du canal anal .Il existe une forte association entre HPV ayant des propriétés pro-oncogéniques et lésions de dysplasie ou carcinomateuses retrouvées au niveau de la sphère génitale et de l’anus [26]. Le HPV paraît l’agent le plus impliqué. Le papillomavirus est un petit virus à ADN double-brin qui, en contaminant les cellules épithéliales, va entraîner des lésions secondaires à une prolifération malpighienne. Il existe plus de 90 types différents de HPV, mais les plus incriminés dans la carcirogenèse sont les types 18 et surtout 16,31,33 [46,63]. Ils ont été isolés, dans le cancer du canal anal, alors que les phénotypes 6 et 11 étaient retrouvés chez les patients présentant des condylomes ou une dysplasie de bas grade. Le canal anal possède une zone de transition entre un épithélium malpighien non kératinisé et un épithélium transitionnel, qui est très sensible au HPV et à la dysplasie. De plus, il existe bien une forte association entre l’infection par le HPV et ce cancer [47,16,10,32,34,40,72]. Des études épidémiologiques montrent qu’on peut considérer le cancer du canal anal comme une maladie sexuellement transmissible dont les facteurs de risque sont
– chez les hommes : séropositivité pour le VIH, infection par le HPV (quel que soit le site), homosexualité masculine avec rapports sexuels anaux insertifs non protégés et, chez les hétérosexuels, nombre de partenaires supérieur à 10[10].
– chez les femmes : séropositivité pour le VIH, infection par le HPV (quel que soit le site), néoplasie cervicale, nombre de partenaires sexuels supérieur à 10, premier rapport sexuel avant l’âge de 16 ans, rapports sexuels anaux (surtout avant l’âge de 30 ans) et partenaire ayant eu lui-même plus de trois partenaires sexuels [10].

L’exploration scanno-graphique abdominopelvienne

         Elle a surtout un intérêt pour les tumeurs volumineuses dont elle précise l’extension pelvienne. Elle permet en outre une exploration hépatique, mais aussi peut montrer des adénopathies iliaques ou lombo-aortiques [17].

Les mélanomes malins

         Ils représentent 1℅ des cancers de l´anus. Ils ont la troisième localisation après le revêtement cutané, en fréquence du mélanome (1,6 ℅ de tous les mélanomes) [58]. Leur pronostic est redoutable. Ils se développent au niveau de la jonction anorectale sous forme de lésion noirâtre pouvant simuler une hémorroïde thrombosée.

SURVEILLANCE

        Le but de la surveillance est de dépister une récidive locorégionale ou métastatique accessible à un traitement curatif, et de déceler une complication locale liée au traitement conservateur. Quatre vingt pour cent des récidives surviennent dans les 24 mois après le traitement [5]. Les récidives locales ou locorégionales sont rattrapables pour la moitié d’entre elles.
– La fréquence des rechutes locales est de 0 à 20 % pour les T1, 10 à 20 % pour les T2, 20 à 40 % pour T3 et T4 [21].
– La fréquence des complications est de 5 à 10 % pour les T1, T2 et 15 à 30 % pour les T3 T4 après traitement conservateur [21].
La surveillance repose sur les examens cliniques, avec des touchers pelviens, une anuscopie, une palpation inguinale, tous les quatre mois pendant 2 ans, puis annuellement. Sa difficulté est liée à l’aspect remanié du canal anal après traitement conservateur et aux complications locales de radionécrose. Une radiothérapie du thorax et un scanner ou échographie abdominale sont réalisés tous les six mois à la recherche de métastases à distance. La pratique de biopsies superficielles est formellement déconseillée, en raison du risque de transformation de simples troubles trophiques en nécroses extensives [21,40].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I- ANATOMIE
I.1- Descriptive
I-2- Rapports
I-3- Vascularisation
I-4-L’innervation
I-5- Le drainage lymphatique
I-6- L’histologie
II- EPIDEMIOLOGIE
II-1 – Descriptive
II-2- Analytique
III- DIAGNOSTIC
III-1- Circonstances de découverte
III-2- L’examen clinique
III-3- Les examens paracliniques
IV- EXTENTION TUMORALE
V- CLASSIFICATION
VI- TRAITEMENT
VI.1 –Buts
VI.2- Moyens
VI.3- Indication
VII- SURVEILLANCE
DEUXIEME PARTIE
I- NOTRE ETUDE
I-1- MATERIEL ET METHODES
I-2- RESULTATS
I-2.1- Aspects épidémiologiques
I-2.2- Aspects cliniques
I-2.3- Aspects paracliniques
II-2.4- Aspects thérapeutiques
II-2.5- Aspects Evolutifs
II- COMMENTAIRES
II-1- Aspects épidémiologiques
II-2- Aspects cliniques
II-3- Aspects paracliniques
II-4- Aspects thérapeutiques
II-5- Devenir des patients
III- CONCLUSION
IV- REFERENCES
ANNEXES

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