Soutenance mémoire
Configuration externe
Morphologie La prostate a la forme d’un cône un peu aplati d’avant en arrière, à grand axe oblique en bas et en avant. Elle présente à décrire une face antérieure, une face postérieure, deux faces latérales très convexes et une extrémité inférieure ou apex. La prostate normale apparait au toucher rectal ferme élastique et régulière. Elle mesure en moyenne 40 mm de largeur à la base, 20 mm d’épaisseur et 30 mm de hauteur. Son poids est de 20 g.
Anatomie zonale Deux modèles anatomiques permettent une subdivision de la prostate donnant une approche physiopathologique. Le plus ancien est celui de Gil Vernet qui distingue :
une prostate crâniale dont les canaux excrétoires s’abouchent à la partie supérieure du Veru Montanum ;
une prostate caudale dont les canaux s’abouchent à la partie inférieure du Veru Montanum ;
une zone intermédiaire entre ces deux zones ;
Le second modèle proposé par Mc Neal (figure 2), distingue 5 zones au niveau de la prostate :
une zone périphérique ;
une zone centrale ;
une zone transitionnelle ;
une zone fibromusculaire
une zone péri urétrale.
C’est aux dépens de la zone périphérique que se développent 70% des cas de cancer de la prostate. Ensuite vient la zone de transition avec moins de 30% des cas souvent découverts de façon fortuite lors d’une résection de la prostate pour adénome. Les cas de cancer de la prostate qui se développent au niveau de la zone centrale sont surtout le fait d’un envahissement secondaire.
Rapports dans la loge prostatique
L’urètre prostatique traverse de haut en bas la prostate, admet une portion qui inclut le sphincter lisse et qui sera emporte avec la pièce opératoire. Sa paroi postérieure est soulevée par le Veru Montanum et les canaux éjaculateurs qui s’abouchent au niveau du colliculis séminal. L’exérèse en bloc de la prostate, des vésicules séminales et du segment terminal des canaux déférents explique l’absence d’éjaculation après prostatectomie. Le sphincter strié constitue un anneau complet au niveau de l’urètre membraneux et de l’apex prostatique, tandis que plus haut, il se prolonge par une mince lame musculaire pré-prostatique. Il participe à la continence alors la section de ses fibres lors de la prostatectomie radicale doit se faire au maximum à 3mm de l’apex de la prostate afin d’éviter le risque d’incontinence urinaire postopératoire d’une part et d’autre part des marges d’exérèses pathologiques.
Drainage lymphatique
Ils forment un réseau péri-prostatique qui se divise en quatre pédicules de drainage que peuvent emprunter les cellules tumorales :
Pédicules iliaques externes allant à un ganglion iliaque externe,
Pédicule hypogastrique, satellite de l’artère prostatique, allant à un ganglion iliaque interne,
Pédicule postérieur allant aux ganglions sacrés latéraux et du promontoire,
Pédicule inférieur, satellite de l’artère honteuse interne, allant à un ganglion iliaque interne. Ainsi le curage ganglionnaire doit intéresser les ganglions ilioobturateurs lors du premier temps d’une prostatectomie radicale.
Découverte fortuite lors d’un examen systématique
Elles sont multiples soit :
Au toucher rectal : au stade de tumeur localisée et en l’absence d’hypertrophie bénigne de la prostate associée, il n’y a aucun trouble mictionnel et le diagnostic doit être évoqué devant un nodule, une induration d’un lobe prostatique ou parfois une simple asymétrie de consistance de la prostate. Actuellement, environ 5% des cancers prostatiques diagnostiqués sont suspectés par une anomalie au toucher rectal, en l’absence d’élévation du PSA. La valeur prédictive positive d’une anomalie suspecte au toucher rectal lorsque le taux de PSA est inférieur à 4 ng/ ml est d’environ 9%. Lorsqu’il existe une induration suspecte au toucher rectal, des biopsies prostatiques sont recommandées, quelle que soit la valeur du taux de PSA.
Elévation du taux PSA total : la valeur seuil du PSA pour le diagnostic du cancer la plus souvent utilisée est 4 ng/ml, mais de plus en plus cette valeur est abaissée par certains auteurs à 2,5 voire 3 ng/ml [33].
Découverte histologique : sur une pièce d’adénomectomie prostatique ou des copeaux de résection endoscopique.
Découverte d’un nodule hypoéchogène à l’échographie prostatique endorectale.
La prostatectomie radicale
La prostatectomie totale est un des traitements de référence du cancer de la prostate localisé chez les patients dont l’espérance de vie, estimée par l’âge et les polypathologies associées, est supérieure ou égale à 10 ans. Après 70 ans, la morbidité compétitive augmente et rend le bénéfice de la chirurgie plus discutable par rapport aux autres alternatives thérapeutiques. Classiquement réservée aux tumeurs intra- capsulaires, la prostatectomie totale peut également s’envisager pour des tumeurs avec une extension extra-capsulaire limitée (T3a clinique, biopsique ou IRM), en particulier chez des patients jeunes, combinée à d’autres modalités thérapeutiques. [74] Différentes voies d’abord sont possibles : voie ouverte rétropubienne ou périnéale, laparoscopique transpéritonéale ou extrapéritonéale, robot- assistée ou non. Aucunede ces voies d’abord n’a montré de supériorité par rapport aux autres, que ce soit sur le plan carcinologique ou fonctionnel [63].
Par voie rétro-pubienne : Elle est réalisée par voie ouverte, par voie laparoscopique ou robot-assistée. Elle est associée à un curage ganglionnaire, qui peut être réalisé de façon isolée (surtout par voie laparoscopique) Le curage ganglionnaire du cancer de la prostate associe l’exérèse des ganglions ilio- obturateurs, iliaques internes et iliaques externes bilatéraux jusqu’à la bifurcation iliaque. Un tel curage ganglionnaire améliore le statut ganglionnaire des patients pour les patients à risque intermédiaire et élevé, mais n’augmente pas le taux de positivité ganglionnaire pour les tumeurs à faible risque.[74] Il augmente le taux de complications, jusqu’à 50 % selon les séries. L’examen extemporané n’est plus recommandé. L’impact du curage ganglionnaire sur les résultats carcinologiques reste discuté. [74] Les complications sont :
Précoces :
– Complications thromboemboliques : de 0,8 à 7,1%
– Infection de la plaie opératoire : de 0,9 à 6%
– Plaie rectale : de 0,2 à 9%
– Lymphocèle : de 0,6 à 6,4%
– Décès : de 0,1 à 2%
– Dysfonction érectile : de 29 à 91%
– Incontinence urinaire : de 4 à 40%
Tardives :
– Sténose de l’anastomose urètro-vésicale : de 2 à 13%
Par voie périnéale
Historiquement, la première prostatectomie radicale pour cancer a été effectuée par voie périnéale par YOUNG en 1905 [89]. Cliniquement, la voie périnéale est la voie d’abord naturelle de la prostatectomie radicale. La prostate est palpable au toucher rectal, il est bien difficile de la sentir par palpation suspubienne ! [75]. Cette voie, qui permet un abord anatomique direct et donc moins traumatisant pour le patient a l’avantage de dispenser de la ligature du plexus de Santorini et devrait théoriquement permettre de réduire la perte sanguine. La nécessité de connaître l’état anatomo-pathologique des ganglions ilio-onsturateurs, afin de préciser les indications de cette intervention à visée curatrice, en a réduit la pratique au profit de la voie rétro-pubienne. Le développement récent de techniques chirurgicales permettant la dissection des ganglions ilio-obsturateurs par une voie d’abord réduite a permis de reconsidérer la voie périnéale pour le traitement du cancer prostatique. [89] Elle permet une meilleure anastomose vésico-urétrale avec un taux d’incontinence urinaire et d’impuissance plus faible, cependant elle n’est pas indiquée si le volume prostatique est supérieur à 80cc et n’autorise pas une lymphadénomectomie ; celle-ci est faite par la suite par une mini laparotomie ou par voie coelioscopique.
– Les avantages [61]:
o Exposition directe de l’anastomose vésico uréthrale
o Meilleur contrôle des pédicules vasculaires
o Suites simples et rapides
o Drainage déclive possible
o Conservation des nerfs érecteurs possible
o Durée opératoire réduite
o Risque cardio-vasculaire réduit
o Préférable chez le transplanté rénal ou l’obèse
– Les inconvénients [61]:
o Difficulté de l’anatomie de la région
o Contre-indiquée en cas de coxarthrose
o Pas d’accès aux ganglions pelviens
Age des patients
La moyenne d’âge des patients dans cette étude était de 63,4±6,4 ans. Cette moyenne est comparable à celle rapportée dans plusieurs autres études comme celle de Niang L et all [64] au Sénégal (60,9 ans) et de Kyei M Y et al [56] au Ghana (62,7ans). Par contre Doublet JD et al [41] en France et Balla B [10] au Maroc avaient des patients plus âgés avec une moyenne respectivement de 68 et 67ans. Par ailleurs la répartition des patients par tranches d’âge montre que la plus atteinte est celle entre 56 et 60 ans (soit 29,8 %). Dongazok et al [40] ont trouvé que 52% de leurs patients étaient dans la tranche d’âge 60- 69 ans tandis que dans l’étude de Biedermann et al [20], 75% des patients étaient âgés entre 55-75 ans. Ces résultats suggèrent que la survenue du cancer de la prostate est plus précoce dans notre pays même si une étude sur la détection précoce de ce cancer chez le quadragénaire sénégalais n’avait pas mis en évidence cette précocité [76]. Nous constatons que nos patients étaient relativement plus jeunes au moment de la prostatectomie radicale d’où l’intérêt de dépister précocement ce cancer chez les hommes à risque. En effet chez nos patients, la race noire et l’existence éventuelle d’antécédents familiaux de cancer de la prostate sont des facteurs de risque connus qui peuvent expliquer la précocité du cancer. C’est la raison pour laquelle certaines sociétés savantes recommandent pour ces groupes à risques de commencer le dépistage à partir de 45 ans [2, 4, 77].
Le stade tumoral clinique
Quatre patients sur dix avaient une lésion suspecte de malignité atteignant les deux lobes au toucher rectal dans le premier groupe (43,5%), alors que la majorité des patients (67,7%) avaient une induration intéressant les deux lobes de la prostate dans le deuxième groupe. Ces chiffres nous indiquent que le cancer de la prostate est plus avancé chez les sujets de plus de 60 ans et cela démontre que la maladie commence plus tôt. Le toucher rectal était utilisé historiquement comme méthode de détection du cancer de la prostate. Cependant il n’explore que les parties postérieure et latérale de la prostate, c’est pour cette raison qu’il est peu fiable avec une acceptabilité modérée et une sensibilité de moins de 50%. Son aspect normal n’élimine pas le diagnostic. C’est ainsi que pour l’agence française d’évaluation et d’accréditation en santé mentionnait : «Le toucher rectal, utilisé seul, n’est pas un outil de dépistage approprié pour le diagnostic précoce du cancer de la prostate.» [5]. Cependant malgré ses limites l’utilisation du TR est recommandée dans le dépistage, le diagnostic et le bilan d’extension du cancer de la prostate [11,74].
Résultats carcinologiques
Dans notre série la survie sans récidive biochimique était à douze mois près de 97% dans le groupe 1 contre 80% dans le deuxième groupe. La survie sans récidive à trois ans était de 56% % dans le groupe 1 versus 20% dans le groupe 2. Cette survie sans récidive biochimique donc était significativement plus élevée dans le groupe de patients âgés de moins de 60ans que dans celui des patients plus âgés. Cela nous montre que l’âge est un facteur important dans l’évolution postprostatectomie radicale. Les patients du groupe 1, étant relativement plus jeune ont un taux de survie plus important. Cependant le dépistage et le diagnostic du cancer de la prostate doit être précoce, pour espérer avoir un grand nombre de patients dans les dix ans après la chirurgie. L’analyse de ces résultats doit tenir compte du fait qu’aucun de nos patients n’avait eu de radiothérapie adjuvante ou de rattrapage. L’efficacité carcinologique de la prostatectomie pour les formes localisées à haut risque et les formes localement avancées est difficile à apprécier en raison de l’hétérogénéité des séries, et de l’absence de précision sur les traitements adjuvants ou de rattrapage associés [73]. Dans l’étude de Ward et al. huit cent quarante-deux patients avaient une tumeur cT3. Parmi eux, 65 % avaient reçu une radiothérapie, ou une déprivation androgénique adjuvante. La survie sans récidive biologique à dix ans était de 43 %, et 10 % des patients étaient décédés de leur cancer (suivi moyen de 10,3 ans) [86]. Carver et Coll [28] ont rapporté l’expérience du MSKCC. Cent soixante-seize patients sur 5182 opérés présentaient une tumeur cT3 (3 %). La survie sans récidive à dix ans était de 44 % et 11 % des patients étaient décédés de leur cancer, avec un suivi moyen de 6,4 ans [28]. En France dans une série de 147 patients pT3N0, Barry Delongchamps et Coll. ont rapporté une survie sans récidive biologique de 48 % à cinq ans [16]. Le faible taux de survie sans récidive biologique observé dans notre série comparé à ceux rapportés ci-dessus s’explique par l’extension plus avancée du cancer chez nos patients (58% de pT2c et 33,3% de pT3) et par l’absence de radiothérapie adjuvante ou de rattrapage. Par ailleurs l’impact de l’âge sur la récidive biochimique fait l’objet de controverses. Notre étude semble indiquer que plus le patient est âgé, plus le risque de récidive biochimique est élevé. A l’inverse dans l’étude de Magheli et al [59], les patients plus jeunes avaient une tumeur significativement moins avancée, moins de marges chirurgicales positives et moins d’extension extra-prostatique, mais ils n’avaient pas une meilleure survie sans récidive biochimique. Notre faible taux de survie sans récidive biologique devrait être analysé en prenant en compte la proportion élevée de patients qui avaient des cancers à haut de récidive après un traitement local dans les deux groupes mais également l’expérience des chirurgiens pour les modifications techniques à prendre en compte dans ces formes à haut risque. Selon Klein et al, le contrôle du cancer s’améliore progressivement au fur et à mesure que le chirurgien gagne en expérience et cette tendance est observée à tous les groupes de risque de D’amico [55]. Un envahissement ganglionnaire a été observé chez trois patients tous âgés de plus de 60 ans. Il peut expliquer en partie le plus faible taux de survie sans récidive biologique observé dans le second groupe (> 60ans). En effet l’envahissement ganglionnaire est un des facteurs pronostiques indépendants de récidive biologique après prostatectomie radicale [51,88]. Il en est de même pour le PSA préopératoire, l’existence de marges positives et l’envahissement des vésicules séminales [88]. Pour les patients ayant une atteinte ganglionnaire, l’étude de Messing et al[62] a montré qu’un traitement hormonal immédiat par analogues de la LH-RH était bénéfique en termes de taux de survie globale (72,5 % contre 49 %) et de survie spécifique (87,2 % contre 56,9 %) par rapport à un traitement hormonal différé à la progression métastatique
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1). Rappels anatomiques
1.1). Anatomie descriptive
1.1.1). Situation
1.1.2).Configuration externe
1.1.2.1). Morphologie
1.1.2.2) Anatomie zonale
1.1.3). Structure
1.2). Rapports
1.2.1) Rapport avec la loge prostatique
1.2.2) Rapports dans la loge prostatique
1.2.3) Rapport par l’intermédiaire de la loge
1.3) Vascularisation
1.3.1) Vascularisation artérielle
1.3.2) Drainage veineux
1.3.3) Drainage lymphatique
1.4). Innervation
2) Rappels physiologiques : hormono-dépendance de la croissance des cellules prostatiques
2.1) Biosynthèse des androgènes
2.2). Métabolisme des androgènes
3) Rappels physiopathologiques
3.1). Carcinogenèse
3.2) Développement tumoral
4) Diagnostic du cancer de la prostate
4.1) Circonstances de découverte
4.1.1) Cancer révélé par des signes de prostatisme
4.1.2) Cancer révélé par des complications
4.1.3) Découverte fortuite lors d’un examen systématique
4.2) Examen physique
4.3. Examens complémentaires
4.3.1) Examens biologiques
4.3.2) Echographie endorectale
4.3.3) Ponction biopsie et examen anatomo-pathologique
4.4) Bilan d’extension
4.4.1) Bilan d’extension locale
4.4.2) Recherche de métastases ganglionnaires
4.4.3) Recherche de métastase osseuse
4.4.4) Reste du bilan d’extension
4.5) Classifications des cancers de la prostate
4.6) Classification de D’ Amico
5) Rappels thérapeutiques : traitement du cancer localisé de la prostate
5.1) Buts
5.2) Les méthodes thérapeutiques
5.2.1) La prostatectomie radicale
5.2.2) Radiothérapie
5.2.3) L’hormonothérapie
5.3) Indications
5.3.1) Cancer localisé (stades T1, T2, N0, MO)
5.3.2) Cancer localement avancé (T3, T4, N0-1, M0)
DEUXIEME PARTIE: patients et méthodes, résultats
6) Patients
7) Méthodes
7.1) Critères d’inclusion et d’exclusion
7.2.) Paramètres étudiés
8) Résultats
8.1) Age des patients
8.2) Données préopératoires
8.2.1) Distribution des patients selon le stade clinique
8.2.2) Distribution des patients en fonction du PSA total
8.2.3) Le type histologique
8.2.4) Distribution des patients selon le score de Gleason
8.2.5) Association des trois paramètres
8.2.6) Morbidité compétitive
8.3) Données postopératoires
8.3.1) Marges chirurgicales
8.3.2) Distribution des patients selon le stade pathologique pT
8.3.3) Statut des vésicules séminales
8.3.4) Statut ganglionnaire
8.3.5) Le type histologique
8.3.6) Distribution des patients selon le score de Gleason
8.4) Devenir des patients après prostatectomie radicale
8.4.1) Résultats fonctionnels
8.4.2) Résultats oncologiques
Discussion
9.2) Age des patients
9.3) Paramètres préopératoires
9.3.1) Le stade tumoral clinique
9.3.2 ) Taux de PSA total
9.3.3. Le score de Gleason préopératoire
9.3.4. Association des trois paramètres
9.4) Morbidité compétitive
9.5) Données anatomo-pathologiques
9.5.1) Marges chirurgicales
9.5.2) Le stade pathologique pT
9.6) Résultats de la prostatectomie radicale
9.6.1) Résultats carcinologiques
9.6.2) Résultats fonctionnels
Conclusion
BIBLIOGRAPHIE
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