Soutenance mémoire
Le profil clinique du cancer de la prostate a beaucoup évolué ces quinze dernières années avec l’usage du PSAT et les campagnes de sensibilisation. Le nombre de patients vus à des stades où la prostatectomie est possible avec une faible morbimortalité, augmente d’année en année depuis 2002 [33]. Les campagnes de dépistage ont toujours ciblé les sujets âgés de 45 ans et plus. Cette attitude se fonde sur les recommandations des sociétés savantes comme l’Association Française d’Urologie(AFU) [23], la Europeen Association of Urology (EAU) [19] et l’American Urological Association (AUA) [5]. Ces différentes sociétés savantes proposent le dépistage chez les caucasiens à 50 ans et chez les mélanodermes (les africains, les afro-américains et les antillais) à partir de 45 ans. C’est ainsi que la moyenne d’âge des patients pris en charge pour un cancer localisé ou localement avancé de la prostate était de 63±6 ans [33]. Une étude ciblant des sujets plus jeunes a été réalisée à Dakar, pour évaluer la pertinence de l’âge du dépistage à 40 ans et les auteurs avaient conclu au manque d’arguments solides pour abaisser l’âge du dépistage préconisé par les sociétés savantes suscitées à 40 ans .
Rappels Anatomiques
La description de l’anatomie chirurgicale de la prostate a permis une amélioration du geste chirurgical. La connaissance de la vascularisation, de l’innervation prostatique, et la topographie des fascias endo-pelviens a contribué à une meilleure compréhension du déroulement de l’acte opératoire.
Anatomie descriptive
Situation
La prostate est une glande mâle qui entoure la partie initiale de l’urètre et qui reçoit les voies spermatiques constituées de chaque côté par le canal déférent et la vésicule séminale. Elle est située en dessous de la vessie, au-dessus du plancher pelvien, en arrière de la symphyse pubienne et en avant du rectum .
Configuration externe
Morphologie
La prostate a la forme d’un cône un peu aplati d’avant en arrière avec une base située en dessous de la vessie et un sommet en bas et en avant représenté par l’apex prostatique. Elle mesure 25 à 30 mm de hauteur, 40 mm de diamètre transversal et 25 mm de diamètre antéropostérieur.
Elle présente :
Quatre (04) faces :
– Une face antérieure presque verticale
– Une face postérieure convexe divisée par une gouttière médiane en 2 lobes latéraux
– Deux faces latérales
Une base supérieure divisée en deux parties par un bourrelet transversal :
– Le versant antérieur vésical occupé par l’orifice de pénétration de l’urètre
– Le versant post séminal
Et un sommet ou apex correspondant à l’émergence de l’urètre La prostate est entourée par une capsule qui constitue un rapport important pour la classification du cancer de la prostate mais aussi la prostatectomie radicale.
Anatomie zonale
Deux modèles anatomiques permettent une subdivision de la prostate donnant une approche physiopathologique. Le plus ancien est celui de Gil Vernet qui distingue une prostate crâniale dont les canaux excrétoires s’abouchent à la partie supérieure du Veru Montanum .
(ou colliculis séminal) ; une prostate caudale dont les canaux s’abouchent à la partie inférieure du Véru Montanum et entre les deux zones, il existe une zone intermédiaire. Le second modèle proposé par Mc Neal (figure 2), distingue 5 zones au niveau de la prostate : une zone périphérique, une zone centrale, une zone transitionnelle, une zone fibro-musculaire et une zone péri urétrale. C’est aux dépens de la zone périphérique que se développent 70% des cas de cancer de la prostate. Ensuite vient la zone de transition avec moins de 30% des cas souvent découvert de façon fortuite lors d’une résection de la prostate pour adénome bénin. Les cas de cancer de la prostate qui se développent au niveau de la zone centrale sont surtout le fait d’un envahissement secondaire.
Rapport
La loge prostatique
Elle est constituée par plusieurs feuillets provenant des différentes aponévroses de la région :
– en avant et latéralement : la lame pré-prostatique ou fascia pelvien latéral, elle est en continuité directe avec la capsule prostatique. Ce fascia sera incisé lors de la prostatectomie radicale par voie rétro pubienne pour atteindre la prostate par son versant endo-pelvien avec ligature de la veine dorsale et récliné latéralement dans la prostatectomie radicale par voie périnéale pour éviter de blesser la veine dorsale de la verge et le plexus de Santorini.
– en arrière : l’aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers constituée de deux feuillets antérieur et postérieur. Elle est située entre la paroi antérieure du rectum et la face postérieure de la prostate. Le plan de décollement lors de la prostatectomie radicale passe entre ces deux feuillets antérieur et postérieur (abord périnéal). Le non-respect de ce plan du décollement expose au risque de marge positive.
– en bas : l’aponévrose périnéale moyenne et l’entonnoir des muscles releveurs de l’anus
– en haut : le mince feuillet inter vésico- prostatique sépare inconstamment la loge prostatique de la loge vésicale.
Rapports dans la loge prostatique
– L’urètre prostatique traverse de haut en bas la prostate, admet une portion qui inclut le sphincter lisse et qui sera emporté avec la pièce opératoire. Sa paroi postérieure est soulevée par le véru montanum et les canaux éjaculateurs qui s’abouchent au niveau du colliculis séminal. L’exérèse en bloc de la prostate, des vésicules séminales et des canaux déférents explique l’absence d’éjaculation après prostatectomie.
– Le sphincter strié constitue un anneau complet au niveau de l’urètre membraneux et de l’apex prostatique, tandis que plus haut, il se prolonge par une mince lame musculaire pré-prostatique. Il participe à la continence c’est pourquoi la section de ses fibres lors de la prostatectomie radicale doit se faire au maximum à 3 mm de l’apex de la prostate afin d’éviter le risque d’incontinence urinaire postopératoire d’une part et d’autre part des marges d’exérèses pathologiques.
Rapports par l’intermédiaire de la loge
– La face antérieure
Elle répond à l’espace pré-prostatique qui est limité :
En avant : le 1/3 inférieure de la symphyse pubienne
En arrière : la lame pré prostatique
En haut : le ligament pubo- prostatique
Latéralement : l’aponévrose périnéale moyenne.
L’espace pré-prostatique contient le plexus veineux de Santorini qui reçoit les veines dorsales du pénis, les veines de l’urètre postérieur et de la prostate. L’abord de l’apex prostatique commence par l’hémostase de ce plexus afin de maintenir le champ opératoire le plus exsangue possible .
– La face postérieure
Elle répond par l’intermédiaire de l’aponévrose prostato-périnéale de Denonvilliers à la face antérieure du rectum. Cette aponévrose est fixée au sommet de la prostate et au bord postérieur de l’aponévrose périnéale moyenne par le petit muscle rectourétral de Roux. La dissection de la face postérieure de la prostate est facilitée par la présence de cette aponévrose de Denonvilliers qui délimite une zone avasculaire et constitue un plan de clivage entre le rectum et la prostate. Si une plaie du rectum se produit lors de la dissection, il faut la reconnaitre et la réparer.
– Les faces latérales
La prostate répond latéralement à l’espace pelvi-rectal limité en dehors par les muscles releveurs de l’anus. Cet espace contient les bandelettes vasculo-nerveuses nécessaires à l’érection. Ces bandelettes sont préservées en menant la dissection au ras de la capsule prostatique.
– La base
Elle est de forme quadrilatère et présente 3 segments :
● un segment antérieur urétral ;
● un segment moyen inter urétéral ;
● un segment postérieur vésico-déférentiel qui répond à l’aponévrose de Denonvilliers qui contient les vésicules séminales et les ampoules déférentielles. Ces éléments feront parties de la pièce opératoire.
La base prostatique admet un rapport postérieur avec le rectum. Lors de la dissection, il y a un risque de méconnaitre une plaie minime de la paroi rectale qu’il faut détecter et réparer par des sutures en préopératoire.
– L’apex
Il est en contact avec le sphincter strié et répond au plan moyen du périnée par le biais de l’urètre membraneux. La section de l’urètre doit éviter de léser le sphincter strié afin de préserver la continence postopératoire.
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Table des matières
Introduction
Première partie : rappels
1. Rappels Anatomiques
1.1. Anatomie descriptive
1.1.1. Situation
1.1.2 Configuration externe
1.1.2.1. Morphologie
1.1.2.2. Anatomie zonale
1.2. Rapport
1.2.1. La loge prostatique
1.2.2. Rapports dans la loge prostatique
1-2.3. Rapports par l’intermédiaire de la loge
1.3. Vascularisation
1.3.1. Vascularisation artérielle
1.3.2. Drainage veineux
1.3.3. Drainage lymphatique
1.4. Innervation
2. Rappels physiologiques : hormono-dépendance de la croissance des cellules prostatiques
2.1. Biosynthèse des androgènes
2.2. Métabolisme des androgènes
4. Rappel clinique : Diagnostic du cancer de la prostate
4.1. Circonstances de découverte
4.1.1. Cancer révélé par des troubles urinaires du bas appareil ou des signes génitaux
4.1. 2. Découverte lors de signes d’extension locorégionale ou à distance
4.1. 3. Découverte fortuite lors d’un examen systématique
4.2.. Examen clinique
4.3.. Evaluation du terrain et de l’état général du patient
4.4. Examens paracliniques
4..4.1. Examen biologique
4..4.3. Ponction biopsie et examen anatomo-pathologique
4.4.3.1. Ponction-biopsie prostatique
4.4.3.2. Examen immuno-histochimique
4.5. Bilan d’extension
4.5.1. Bilan de l’extension locorégionale
4.5.1.4. IRM pelvienne
4.5.3. Recherche de métastases osseuses
4.5..3.1. Scintigraphie osseuse
4.5.3.2. IRM
4.5.3.3. Radiographies standards
4.5..4. Recherche de métastases viscérales
4.5.4.1. Tomodensitométrie abdomino-pelvienne
4.5..4.2.Evaluation de l’atteinte pulmonaire
4.5.4.3. Evaluation de l’atteinte hépatique
4.6. Classifications des cancers de la prostate
5. Indications de la prostatectomie radicale
5-1 Buts
5-2. Les méthodes thérapeutiques
5-2.1. La prostatectomie radicale rétropubienne
5-2.2. Radiothérapie
5.2.3. Hormonothérapie
5-2.3.1. suppression des androgènes testiculaires, ou castration
5.2.3.2. Inactivation des androgènes
5-3. Indications
5-3.1. Cancer localisé (stades T1, T2, N0, M0)
5-3.1.1. Patient âgé de moins de 70ans
5-3.1.2. Patient âgé de 70 à 75 ans
5-3.2. Cancer localement avancé (T3, T4, N0-1, M0)
Deuxième partie
6. Notre observation
Discussion
7. Discussion
7.1. Incidence
7.2. Manifestations cliniques
7.3. Facteurs de risque
7.4. Stade pathologique
7.5. Traitement
7.7. Le score de Gleason
7.8. Suivi oncologique
7.9. Fonction érectile
Conclusion
Références bibliographiques
