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Cancers du rein
Circonstances de découverte
Les symptômes rencontrés dans le cancer du rein sont soit liés au développement local de la tumeur, soit à celui des métastases, enfin à la présence excessive et non régulée de substances dont le rein est physiologiquement producteur ou non et alors responsable de syndromes paranéoplasiques.
Découverte fortuite
Dans 40% des cas, la découverte est fortuite lors d‟un examen d‟imagerie (échographie ou TDM).
Manifestations urologiques
La douleur lombaire (10%) et l‟hématurie (20%) macroscopique, totale, indolore et sans caillot sont les symptômes les plus fréquemment rencontres, constituant la triade classique quand est retrouvée une masse du flanc.
L‟apparition récente de varicocèle gauche n‟est pas rare. [66]
Signes généraux
Ne sont pas rares l‟amaigrissement, la fébricule et la sudation nocturne.
Manifestations liées aux syndromes paranéoplasiques
Parmi les syndromes paranéoplasiques, sont connues, par ordre de fréquence :
L‟anémie inflammatoire normochrome et normocytaire avec une augmentation de la vitesse de sédimentation (VS) et de la C reactive protein (CRP) ;
L‟HTA secondaire à l‟occlusion par la tumeur d‟une branche de l‟artère rénale, ou à la production par la tumeur d‟une substance rénine-like ;
• L‟hypercalcémie liée à une production tumorale parathormone(PTH)-like interférant avec le métabolisme de la vitamine D, ou au développement de métastases osseuses ;
L‟hyperthermie ;
Plus rarement, la polyglobulie liée à la production anormale d‟érythropoïétine et le syndrome de Stauffer (15%), associant hépatomégalie lisse et indolore avec des zones de nécroses hépatiques sans métastases, augmentation des phosphatases alcalines et de la bilirubinémie non conjuguée, et baisse du taux de prothrombine ;
Des productions tumorales de substances variées (glucagon, PTH, beta-human chorionic gonadotrophin (b-hCG), insulin-like growth factor(IGF) ont été également décrites.
Tous ces syndromes peuvent régresser après néphrectomie, leur persistance ou réapparition témoignant alors d‟une reprise évolutive de la maladie.
Manifestations liées à une localisation secondaire
Enfin les atteintes métastatiques (10% à 40%) peuvent siéger au poumon, au foie, à l‟os ou au cerveau pour les plus communes.
Examen clinique
Interrogatoire
Il évalue l‟état général du patient et l‟évolution des signes cliniques perçus par le patient. Il recherche des antécédents familiaux de cancer du rein ou la notion de formes héréditaires comme la maladie de von Hippel-Lindau.
Examen physique
Une masse lombaire doit être recherchée par la palpation bimanuelle avec perception d‟un contact lombaire.
Une varicocèle d‟apparition récente doit faire évoquer une extension de la tumeur du rein à la veine rénale, à gauche, et à la veine cave inferieur, à droite.
Le syndrome cave inferieur est le reflet d‟un envahissement de la veine cave inferieure.
La dissémination à distance est recherchée par la palpation du creux sus-claviculaire gauche, la palpation du foie, l‟examen pulmonaire, la palpation des reliefs osseux…Enfin un examen général complète l‟examen physique afin d‟évaluer le terrain pour orienter la prise en charge ultérieur.
Examens paracliniques
Le diagnostic des tumeurs du rein a été radicalement transformé par l‟apport de l‟échographie et la Tomodensitometrie.On considère que deux tiers des tumeurs rénales de développement limite sont découvertes fortuitement, et donc à un stade plus précoce et asymptomatique, améliorant ainsi le pronostic.
Echographie
Bien qu‟elle présente des limites, l‟échographie reste l‟outil privilégié pour la détection des masses rénales avec une sensibilité de 91% et une spécificité de 96% [3].Grace à des avancées technologiques (imagerie harmonique tissulaire, sondes à large bande de fréquence élevées), elle reste la technique de choix pour distinguer les tumeurs liquidiennes kystiques des tumeurs solides tissulaires :
Formation purement liquidienne de contours nets, sans paroi nettement individualisable : il s‟agit d‟un kyste simple parenchymateux ou parapyelique ;
Formation solide, d‟echostructure iso-, hypo- ou hyper-echogene par rapport au cortex adjacent, homogène ou hétérogène, hyper vascularisée en Doppler couleur, des contours plus ou moins réguliers ;
Formation mixte, liquidienne et solide (tumeur maligne nécrosée…).
Tout kyste qui ne regroupe pas l‟ensemble de ces critères (absence d‟echogénicité du contenu du kyste, une paroi kystique fine et régulière, une forme arrondi régulière, le renforcement echogénique postérieur par la paroi du kyste [9]) est considéré comme atypique et nécessite un complément d‟exploration, a priori par tomodensitométrie. L‟échographie diagnostique les angiomyolipomes fortement hyperechogènes mais sa sensibilité est faible pour les tumeurs de moins de 3 cm.
Les tumeurs solides du rein ont une echogénicité variable, soit en plus, soit en moins par rapport au tissu rénal, leur forme peut être irrégulière avec des contours peu nets, sauf dans le cas de petites tumeurs qui retentissent rarement sur les cavités rénales. Ces lésions solides nécessitent alors une imagerie complémentaire.
Tomodensitométrie
La tomodensitométrie, sans et avec injection de produit de contraste iodé aux temps cortical, néphrographique et excrétoire, est l‟examen de référence pour la caractérisation des lésions du rein lorsqu‟un syndrome de masse tumoral visualisé en échographie ne correspond pas à une formation liquidienne présentant les caractéristiques d‟un kyste simple. Elle est le meilleur outil pour le bilan d‟extension (même sur les thrombus) et préopératoire (par l‟étude de la vascularisation) des tumeurs du rein. Les seules limites sont la grossesse, l‟insuffisance rénale chronique (clairance créatinine <40 ml/min) qui peut être majorée par l‟injection d‟iode, l‟allergie et le myélome secrétant.
La TDM permet de différencier la lésion tissulaire banale de la lésion kystique .Le diagnostic de kyste simple répond là encore à des critères très stricts concernant la bénignité. Si tous les critères ne sont pas réunis, le kyste est alors considéré comme atypique et le diagnostic de malignité est évoqué.
L‟intérêt de la TDM dans les CCR du rein est triple :
Le diagnostic est le plus souvent évident devant une tumeur parenchymateuse, encapsulée, hétérogène, plus ou moins volumineuse et irrégulière, avec une double composante solide tissulaire et hyper vascularisée et nécrotique, déformant les contours du rein , pouvant retentir sur la voie excrétrice, l‟injection montre un rehaussement de densité avec des plages de nécrose avasculaires [50] ;
La stadification grâce aux méthodes de reconstruction en trois dimensions :le degré d‟extension locale (capsule, graisse péritonéale, sinus et cavité pyelocalicielle ),l‟état du rein controlatéral (fonction et tumeur bilatérale), l‟atteinte ganglionnaire (néanmoins avec de faux positifs) , l‟atteinte veineuse ( thrombus dans la veine rénale ou la veine cave inferieur), l‟extension métastatique par contiguïté (surrénale, péritoine, paroi musculovertebrale postérieure, tractus digestif) ou distance (hépatique, pancréatique, pulmonaire, cérébrale, osseux) ;
Le bilan préopératoire d‟opérabilité avec reconstruction en trois dimensions, permettant d‟étudier finement la localisation tumorale et la vascularisation pour orienter vers une chirurgie partielle. Imagerie par résonnance magnétique
Dans la grande majorité des cas, la TDM permet de poser le diagnostic de CCR et d‟en faire la stadification. Il existe néanmoins un certain nombre de situations où il est nécessaire de modifier ou compléter le bilan, en particulier devant une masse kystique atypique [45].
En cas d‟insuffisance rénale (lorsque la clairance de la créatinine < 30ml /min), où l‟injection d‟iode est déconseillée, l‟IRM (contre- indiquée en cas de présence de stimulateur cardiaque, de corps étrangers métalliques ou de claustrophobie sévère) avec injection de produit de contraste paramagnétique de gadolinium apporte une précision légèrement inférieure à celle de la TDM avec une résolution proche du millimètre.
Par ailleurs, l‟analyse veineuse est supérieure. Aussi, en cas de thrombus dans la veine cave inferieur, l‟IRM permet une excellente visualisation de l‟extrémité supérieur du thrombus, et notamment ses rapports avec les veines sus-hépatiques et l‟oreillette droite, qui conditionnent la voie d‟abord chirurgical [47].
Biopsies
Du fait de la détection de masse de plus en plus petite, la proportion de tumeurs bénignes tend à augmenter [52]. Aussi, les indications de biopsie guidée (dont les contre-indications sont l‟infection urinaire, les troubles de la coagulation et de façon plus relative, l‟HTA et l‟angiomyolipome devant le risque hémorragique) sont croissantes afin de réduire le nombre d‟exérèse inutile. On distingue deux situations :
Indication de nécessité si la masse est suspecte de métastase, découverte dans le cadre d‟un cancer pulmonaire ou d‟un lymphome ; devant un cancer stade 4 pour l‟histologie pré thérapeutique; si les comorbidités associées sont nombreuses ;
Indication de principe devant une masse de moins de 4cm dont l‟imagerie ne permet de conclure; une masse nécessitant un traitement mini-invasif ; devant un rein unique ou une tumeur bilatérale
Bilan d‟extension
Le bilan d‟extension de toute tumeur maligne du rein comprend une évaluation de l‟état général et de la fonction rénale du patient.
De plus une TDM thoraco-abdomino-pelvienne, couplée à l‟échographie hépatique, est indispensable pour le dépistage des lésions secondaires hépatiques et pulmonaires. La scintigraphie osseuse et l‟imagerie cérébrale ne sont demandées qu‟en cas de signes d‟appel clinique.
Classification TNM 2009[84]
T Tumeur
Tx : tumeur non évaluée
T0 : pas de tumeur
T1 : tumeur limitée au rein ≤ 7 cm,
T1a : taille ≤ 4 cm
T1b : taille > 4 cm et ≤ 7 cm
T2 : tumeur intracapsulaire > 7 cm,
T3 : tumeur envahissant la veine, la surrénale ou la graisse sans atteindre le fascia de Gerota
-T3a : atteinte de la graisse péritonéale, et /ou de la graisse du sinus rénal, et /ou de la veine rénale
-T3b : atteinte de la veine cave sous-diaphragmatique
-T3c : atteinte de la veine cave sus-diaphragmatique
T4 : Tumeur s‟étendant au-delà du fascia de Gerota ou à la surrénale par contiguïté
N Adénopathie locorégionale (pN >8)
• Nx : adénopathies non évaluées
• N0 : pas de métastase ganglionnaire
• N1 : métastase ganglionnaire unique
• N2 : métastases ganglionnaires multiples
M Métastase à distance
Mx : métastases non évaluées
M0 : pas métastatique à distance
M1 : métastase à distance
Regroupement en stades TNM
• Stade 1 : T1N0M0
• Stade 2 : T2
Stade 3 : T3 ou N1
Stade 4 : T4 ou N2 ou M1
Cancer de la vessie
Circonstances de découverte
L‟hématurie macroscopique est le mode de révélation le plus fréquent des tumeurs urothéliales. Cette hématurie peut être abondante, responsable de caillots pouvant entrainer une rétention complète d‟urine. Il est indispensable de rechercher une tumeur urothéliale devant tout épisode d‟hématurie macroscopique, même en présence de facteurs pouvant favoriser celle-ci, comme la prise d‟anticoagulants.
Les tumeurs vésicales peuvent également se révéler par des troubles irritatifs du bas appareil à type de douleurs vésicales, impériosités, pollakiurie; l‟examen cytobactériologique des urines (ECBU) retrouvent des urines stériles.
En cas de tumeurs plus évoluées, la symptomatologie ressentie par le patient peut être en rapport avec des complications de la tumeur : douleurs lombaires, voire pyélonéphrite en rapport avec une obstruction urétrale sur son trajet ou au méat, douleurs osseuses en rapport avec une métastase. Le diagnostic de tumeur urothéliale peut aussi être évoqué à la suite d‟examens complémentaires demandés dans le cadre d‟autres pathologies, sans que la tumeur ait jusqu‟alors manifesté sa présence. Ainsi, on peut découvrir une image de polype intravésical ou une dilatation des cavités pyélocalicielles lors d‟une échographie vésicorénale ou une insuffisance rénale, en rapport avec une obstruction urétérale, sur un ionogramme sanguin.
Examen clinique
L‟examen clinique est souvent pauvre dans le cadre des tumeurs peu avancées .Il est possible de palper une masse vésicale lors de la palpation abdominale vessie vide, ou de sentir une infiltration des tissus contigus à la vessie aux touchers pelviens, dans le cadre des tumeurs avancées. Lorsqu‟elles deviennent perceptibles à l‟examen clinique, les tumeurs vésicales sont souvent au-delà des ressources thérapeutiques curatives.
L‟examen clinique est le plus souvent normal en cas de tumeur du haut appareil urinaire.
Examens paracliniques
On peut distinguer deux catégories d‟examens complémentaires :à visée diagnostique ,puis dans le second temps à visée de bilan d‟extension de la tumeur.
Examens complémentaires à visée diagnostic :
Le bilan initial lorsque l‟on suspecte une tumeur urothéliale repose sur la réalisation d‟un (ECBU) afin d‟éliminer une cause infectieuse pouvant expliquer la symptomatologie, d‟une échographie, complétée d‟un uroscanner si l‟échographie se révèle non contributive, et d‟une endoscopie en consultation qui va permettre de visualiser une lésion intravésicale.
La cytologie urinaire :
Est un examen de très bonne sensibilité pour les tumeurs de haut grade, mais qui est en revanche moins performant pour les tumeurs de bas grade. Elle nécessite d‟être réalisée par des cytologies entrainés à sa lecture car il existe de nombreuses sources de faux positifs. Elle peut être couplée à certaines recherches de marqueurs tumoraux afin d‟en améliorer la sensibilité.
L‟échographie :
La sensibilité de l‟échographie varie de 61% à 84% pour les tumeurs de plus de 5mm.Une échographie normale ne permet pas de se passer de la cystoscopie.
L‟Uroscanner :
Est le meilleur examen pour l‟étude de la voie excrétrice supérieure, des reins et de la vessie. L‟endoscopie (fibroscope souple) :
Réalisée en consultation permet de visualiser la ou les lésions intravésicales. Elle permet de confirmer l‟indication de résection endoscopique de cette lésion qui seule permet d‟obtenir une évaluation anatomopathologique. En cas de confirmation par l‟imagerie de la présence d‟une lésion vésicale, l‟endoscopie n‟est pas obligatoire avant la résection.
Résection transurétrale de vessie [8] :
Le diagnostic de la TV dépend principalement de l‟examen histologique de la totalité de la lésion réséquée. Il est recommandé de réaliser auparavant un ECBU afin d‟éliminer une infection urinaire. La cartographie des lésions est essentielle. Elle précise le nombre de tumeurs, leur topographie par rapport à l‟urètre prostatique et aux orifices urétéraux, leur taille et leur aspect (pédiculé ou sessile).La résection doit être complète et profonde (présence de faisceaux du detrusor
Examens complémentaires à visé du bilan d‟extension
Une fois le diagnostic de tumeur intravesicale, il est primordial, si cela n‟a pas déjà été fait, de réaliser une imagerie du haut appareil urinaire par un uroscanner. En effet, compte tenu du potentiel de multifocalité des tumeurs urothéliales, il faut s‟assurer de l‟intégrité de la voie excrétrice supérieure, la prise en charge thérapeutique étant différente en cas d‟atteinte de celle-ci.
Dans un second temps, et si l‟examen anatomopathologique d‟un polype réséqué retrouve une tumeur infiltrante, il faut demander par ailleurs une TDM abdominopelvienne injecté afin de préciser l‟extension extravésicale de la tumeur et l‟existence d‟éventuelles métastases ganglionnaires ou viscérales. Une scintigraphie osseuse sera demandée seulement en cas de suspicion de métastase osseuse.
La place de l‟IRM est surtout dans l‟exploration locorégionale de la cavité pelvienne, principalement pour les tumeurs de stade supérieur à T3.
Il n‟y a pas à ce jour de place pour la réalisation systématique d‟une tomographie par émission de positons-scan au 18-FDG (18-fluorodésoxyglucose).
Analyse Anatomopathologique
Histologie :
Il existe plusieurs types histologiques de tumeurs vésicales. Plus de 90% des tumeurs vésicales sont des tumeurs urothéliales .Les autres types histologiques rencontrés sont le carcinome épidermoïde ou le carcinome
cellule squameuses, souvent secondaire à une bilharziose urinaire, l‟adénocarcinome, ou les tumeurs non épithéliales type sarcome.
Classification TNM 2010 des tumeurs de la vessie.
Tx : tumeur primitive non évaluable
T0 : tumeur primitive non retrouvée
Ta : carcinome papillaire non invasif
Tis : carcinome in situ (plan)
T1 : tumeur envahissant le chorion
T2 : tumeur envahissant la musculeuse
pT2a : tumeur envahissant la musculeuse superficielle (moitie interne)
pT2b Tumeur envahissant la musculeuse profonde (moitié externe)
T3 : Tumeur envahissant le tissu périvésical
pT3a : envahissement microscopique
pT3b : envahissement extra-vésicale macroscopique
T4 : tumeur envahissant une structure perivésicale
T4a : prostate, vagin ou utérus
T4b : paroi pelvienne ou paroi abdominale
Nx : ganglions non évaluables
N0 : absence de métastase ganglionnaire régionale
N1 : métastase ganglionnaire unique ≤ 2cm
N2 : métastase ganglionnaire unique > 2cm et ≤ 5cm ou métastases ganglionnaires multiples ≤ 5cm
N3 : métastase(s) ganglionnaire(s) > 5cm
Mx : métastases non évaluables
M0 : absence de métastase à distance
M1 : métastase(s) à distance
Cancers des testicules
Circonstances de découverte
Le diagnostic est fait sur une masse testiculaire, circonstance révélatrice la plus fréquente. Elle est habituellement indolore, d‟installation progressive de quelques semaines à plusieurs mois.
La sensibilisation de l‟autopalpation par la population jeune pourrait augmenter sa découverte. Plus rarement, cette masse est recherchée devant une gynécomastie (signe d‟imprégnation en hCG), ou lors du bilan d‟une infertilité ou d‟une masse retropéritoneale ou pulmonaire.
Parfois la tumeur apparait rapidement dans un contexte inflammatoire et douloureux, signe d‟une hémorragie ou nécrose intratumorale, pouvant égarer le diagnostic vers une torsion ou une épididymite.
Examen clinique
L‟examen clinique doit toujours être bilatéral et comparatif. Cette masse, solide et non transilluminable, siège dans le testicule, non séparée de lui par un sillon comme dans le cas des nodules epididymaires (signe de chevassu).
Il faut rechercher
la cicatrice inguinale d‟un abaissement testiculaire dans l‟enfance,
une asymétrie à l‟auscultation pulmonaire,
palper l‟abdomen à la recherche d‟hépatomégalie,
et les aires ganglionnaires, en particulier sus-claviculaire gauche ;
rechercher une gynécomastie ou puberté précoce, parfois associée à une tumeur de leydig.
Examens paraclaniques
Marqueurs sériques
Les marqueurs sériques tumoraux sont des produits liés à la présence tumorale, soit directement (sécrétion), soit indirectement (réaction de l‟organisme). Ils doivent être dosés avant l‟orchidectomie et après l‟orchidectomie jusqu‟à normalisation ou stabilisation. Ils sont dosés régulièrement au cours du traitement complémentaire et après celui-ci.
L‟hormone chorionique gonadotrope (hCG totale) et sa sous-unité beta (beta-hCG, qui circule sous forme libre ou liée à la sous-unité alpha) est une glycoprotéine sécrétée par les cellules syncitiotrophoblastiques (physiologiquement par le placenta au cours de la grossesse),habituellement présente dans les TGNS contenant du choriocarcinome, présente en plus faible quantité dans les tumeurs germinales seminomateuses (TGS) contenant des cellules syncitiotrophoblastiques. Un taux supérieur à 1000 UI/ml est incompatible avec une TGS et doit faire rechercher des éléments choriocarcinomateux. Les méthodes de dosage actuelle permettent de séparer la fraction libre et la fraction liée.
L‟AFP est une glycoprotéine sécrétée par les cellules du sac vitellin, du foie et de l‟intestin. Dans le cancer du testicule, sa sécrétion provient de cellules tumorales du sac vitellin et signe une TGNS. Sa demi-vie métabolique est de 7jours, son taux normal inferieur à 15ng/ml. Elle peut être élevée dans les hépatites virales ou l‟hépatocarcinome.
La lacticodéshydrogenase (LDH), marqueur non spécifique, est élevée dans les masses tumorales importantes. Son taux, et ceux d‟AFP et de bêta-hCG, constituent des éléments pronostiques majeurs dans les tumeurs métastatiques. L‟élévation des taux sériques et urinaires d‟androgène et d‟œstrogène peut être constatée dans les tumeurs à cellules de leydig.
Les taux des trois marqueurs (AFP, hCG, LDH) ont une valeur pronostique dans les TGNS du testicule : plus la valeur est élevée, plus grave est la maladie. Les marqueurs ont une valeur dans la surveillance
Echographie scrotale [44]
L‟échographie scrotale couplée au doppler couleur reste l‟examen de référence. Elle permet de différencier une tumeur intratesticulaire d‟une tumeur extratesticulaire et de vérifier l‟aspect du testicule controlatéral.
L‟appréciation de l‟extension est possible mais ne change pas la conduite thérapeutique. La lésion présente le plus souvent des aspects plus ou moins évocateurs d‟une histologie : hypoéchogene homogène ronde ou ovalaire à bord net et hypervascularisée pour les seminomes de plus de 1cm, très hétérogène avec des plages kystiques et parfois des calcifications pour les TGNS. Lorsque l‟échographie et l‟examen clinique ne peuvent trancher sur le siège épididymaire ou testiculaire de la lésion, l‟exploration testiculaire par voie inguinale est indiquée.
Orchidectomie élargie [42]
La palpation d‟une masse testiculaire justifie l‟orchidectomie élargie, acte diagnostique et thérapeutique pour toute tumeur primitive du testicule. Il s‟agit d‟une orchidectomie élargie au cordon, avec clampage premier de celui-ci, réalisée impérativement par voie inguinale. L‟examen histologique extemporané, cordon clampé, n‟est véritablement utile que dans les rares cas où une chirurgie conservatrice est envisagée.
Bilan d‟extension
Mis à part la radiographie pulmonaire préopératoire de référence, il est habituel de le réaliser après l‟orchidectomie, une fois l‟histologie connue
La TDM abdomino-pelvienne et thoracique est actuellement la référence avec l‟évaluation métastatique topographique et volumétrique ganglionnaire.
L‟IRM pelvienne n‟est réalisée qu‟en présence d‟une contre-indication à la TDM ou pour préciser les rapports avec les gros vaisseaux.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. Rappels anatomiques
1.1. Le rein
1.2. La vessie
1.3. Les testicules
1.4. Le pénis
1.5. La prostate
2. Rappels épidémiologiques
2.1 Cancer du rein
2.2 Cancer de la vessie
2.3. Cancer des testicules
2.4. Cancer de la verge
2.5. Cancer de la prostate
3. Rappels cliniques
3.1. Cancers du rein
3.1.1. Circonstances de découverte
3.1.2. Examen clinique
3.1.3. Examens paracliniques
3.1.4. Classification TNM 2009
3.2. Cancer de la vessie
3.2.1. Circonstances de découverte
3.2.2. Examen clinique
3.2.3. Examens paracliniques
3.2.4. Analyse Anatomopathologique
3.3. Cancers des testicules
3.3.1. Circonstances de découverte
3.3.3. Examens paraclaniques
3.3.4. Classification TNM
3.4. Cancer de la verge ou pénis
3.4.1. Aspects cliniques
3.4.2. Examens paracliniques
3.4.3. Anatomie pathologique
3.5. Cancer de la prostate
3.5.1. Circonstance de découverte
3.5.2. Examen clinique
3.5.3. Examen paraclinique
3.5.4. Anatomie pathologique
4. Recommandations thérapeutiques
4.1. Traitement des cancers du rein
4.1.1. Buts
4.1.2 Moyens et méthodes
4.1.3. Indications
4.1.3.1 Cancer du rein localisé
4.1.3.2. Cancer du rein localement avancé
4.1.3.3. Cancer du rein métastatique
4.2. Cancers de la vessie
4.2.1. Traitements des TVNIM
4.2.1.1 Moyens et méthodes
4.2.1.2. Indications
4.2.2. Traitements des TVIM
4.2.2.1. TV localisés T2N0M0
4.2.2.2. TV avec envahissement ganglionnaire T2-T4 N+ M0
4.2.2.3. TV métastatiques M+
4.3. Traitement du cancer des testicules
4.3.1.1. Seminomes
4.3.1.2. Traitement des tumeurs germinales non seminomateuses
4.4. Traitement du cancer de la verge
4.4.1. Traitement de la tumeur pénienne
4.4.1.1. Modalités thérapeutiques
4.4.1.2. Indications
4.4.2. Traitement des aires ganglionnaires
4.4.2.1. Modalités thérapeutiques
4.4.3. Traitement des stades M1
4.5. Traitement du cancer de la prostate
4.5.1. Moyens thérapeutiques
4.5.1.1. Prostatectomie totale
4.5.1.2. Radiothérapie
4.5.1.3. Curiethérapie
4.5.1.4. Cryothérapie
4.5.1.5. Ultrasons focalisés à haute intensité
4.5.1.6. Surveillance
4.5.1.7. Hormonothérapie
4.5.1.8. Chimiothérapie
4.5.2. Indications thérapeutiques
4.5.2.1. Cancer de la prostate à faible risque
4.5.2.2. Cancer de la prostate à risque intermédiaire
4.5.2.3. Cancer de la prostate à risque élevé
4.5.2.4. Cancer métastatique hormonosensible
4.5.2.5. Echec après traitement
4.5.2.6. Résistance à la castration
DEUXIEME PARTIE
1. Cadre d‟étude
2. Patients et méthodes
2.1. Critères d‟inclusion
2.2. Critères de non inclusion
2.3. Méthodes
3. Résultats
3.1. Résultats globaux
3.1.1 .Incidence
3.2. Répartition des patients selon le type de cancer
3.3. Répartition des patients selon l‟âge
3.4. Répartition des patients selon le sexe
3.5. Répartition des patients selon les modes de traitement
3.5.1. Répartition globale
3.5.2. Répartition selon le type de cancer
3.6. Répartition des patients selon le suivi
DISCUSSION
1. Données épidémiologiques
1.1. Age et sexe
1.1.1. Cancer du rein
1.1.2. Cancer de la vessie
1.1.3. Cancer du testicule
1.1.4. Cancer de la prostate
2. La localisation du cancer
3. Mode de traitement et devenir des patients
3.1. Cancer du rein
3.2. Cancer de la vessie
3.3. Cancer des testicules
3.4. Cancer de la prostate
3.4.2. Autres traitements
CONCLUSION
REFERENCES
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