Soutenance mémoire
Le cancer de la prostate (adénocarcinome prostatique) est devenu un problème de santé publique de premier plan au cours des quinze dernières années. Cancer rare avant 50 ans, sa fréquence croît fortement avec l’âge, ce qui le place au premier rang des cancers chez l’homme au pays en voie de développement [64]. Les cancers de la prostate à haut risque sont des tumeurs biologiquement définies par l’acquisition d’un fort potentiel de récidive et d’évolution métastatique qui compromet les résultats du traitement de première ligne quand il est exclusif [49]. Ces cancers à haut risque de progression exposent les patients à un risque élevé de mortalité spécifique. Ce risque de progression est évalué sur les données cliniques du stade, de la valeur initiale du PSA et du score de Gleason, comme défini par D’Amico et coll en 1998 [32].La présence d’un seul des critères cliniques suivants définit une tumeur prostatique à haut risque : stade clinique T2c au moins, valeur sérique de PSA supérieur à 20 ng/ml ou score de Gleason sur biopsies de 8 à10. Parmi les modalités thérapeutiques des tumeurs prostatiques à haut risque, la prostatectomie radicale est une modalité reconnue au même titre que la radiothérapie, mais son rôle reste controversé quand elle est exclusive et reste mal-évalué dans le cadre d’un traitement multimodal. Le principe d’un traitement chirurgical multimodal est soutenu par les résultats de l’association de radiothérapie et d’hormonothérapie de longue durée qui est le traitement de référence dans les cancers localement avancés.
Chez les sujets âgés, la mortalité spécifique liée au cancer de la prostate à haut risque est significative selon D’Amico et coll [32] les traitements combinés faisant appel à l’hormonothérapie sont à l’origine d’effets secondaires qui altèrent significativement la qualité de vie des patients [51,98]. L’objectif de ce travail était d’évaluer la prise en charge des patients âgés de 60 ans et plus ayant un cancer à haut risque de récidive selon les groupes pronostiques de D’Amico.
Rappels anatomiques
La description de l’anatomie chirurgicale de la prostate a permis une amélioration du geste chirurgical. La connaissance de la vascularisation, de l’innervation prostatique, et la topographie des fascias endo-pelviens a contribué à une meilleure compréhension du déroulement de l’acte opératoire.
Anatomie descriptive
Situation
La prostate est une glande mâle qui entoure la partie initiale de l’urètre et qui reçoit les voies spermatiques constituées de chaque côté par le canal déférent et la vésicule séminale. Elle est située en dessous de la vessie, au-dessus du plancher pelvien, en arrière de la symphyse pubienne et en avant du rectum .
Configuration externe
Morphologie
La prostate a la forme d’un cône un peu aplati d’avant en arrière avec une base située en dessous de la vessie et un sommet en bas et en avant représenté par l’apex prostatique. Elle mesure 25 à 30 mm de hauteur, 40 mm de diamètre transversal et 25 mm de diamètre antéropostérieur. Elle présente 4 faces : antérieur, postérieur et latérales, une base et un sommet ou apex. La prostate est entourée par une capsule qui constitue un rapport important pour la classification du cancer de la prostate mais aussi la prostatectomie radicale.
Anatomie zonale
Deux modèles anatomiques permettent une subdivision de la prostate donnant une approche physiopathologique. Le plus ancien est celui de Gil Vernet qui distingue une prostate crâniale dont les canaux excrétoires s’abouchent à la partie supérieure du Veru montanum; une prostate caudale dont les canaux s’abouchent à la partie inférieure du Veru montanum et entre les deux zones, il existe une zone intermédiaire. Le second modèle proposé par Mc Neal (figure 2), distingue 5 zones au niveau de la prostate : une zone périphérique, une zone centrale, une zone transitionnelle, une zone fibro-musculaire et une zone péri urétrale. C’est aux dépens de la zone périphérique que se développent 70% des cas de cancer de la prostate. Ensuite vient la zone de transition avec moins de 30% des cas souvent découvert de façon fortuite lors d’une résection de la prostate pour adénome bénin. Les cas de cancer de la prostate qui se développent au niveau de la zone centrale sont surtout le fait d’un envahissement secondaire .
Rapports
La loge prostatique
Elle est constituée par plusieurs feuillets provenant des différentes aponévroses de la région :
– en avant et latéralement : la lame pré-prostatique ou fascia pelvien latéral, elle est en continuité directe avec la capsule prostatique. Ce fascia sera incisé lors de la prostatectomie radicale par voie rétro pubienne pour atteindre la prostate par son versant endo-pelvien avec ligature de la veine dorsale et récliné latéralement dans la prostatectomie radicale par voie périnéale pour éviter de blesser la veine dorsale de la verge et le plexus de Santorini.
– en arrière : l’aponévrose prostato-péritonéale de Denon Villiers constituée de deux feuillets antérieur et postérieur. Elle est située entre la paroi antérieure du rectum et la face postérieure de la prostate. Le plan de décollement lors de la prostatectomie radicale passe entre ces deux feuillets antérieur et postérieur. Le non-respect de ce plan du décollement expose au risque de marge positive.
– en bas : l’aponévrose périnéale moyenne et l’entonnoir des muscles releveurs de l’anus.
– en haut : le mince feuillet inter vésico- prostatique sépare inconstamment la loge prostatique de la loge vésicale.
Rapports dans la loge prostatique
– L’urètre prostatique traverse de haut en bas la prostate, admet une portion qui inclut le sphincter lisse et qui sera emporté avec la pièce opératoire. Sa paroi postérieure est soulevée par le verumontanum et les canaux éjaculateurs qui s’abouchent au niveau du colliculis séminal. L’exérèse en bloc de la prostate, des vésicules séminales et des canaux déférents explique l’absence d’éjaculation après prostatectomie.
– Le sphincter strié constitue un anneau complet au niveau de l’urètre membraneux et de l’apex prostatique, tandis que plus haut, il se prolonge par une mince lame musculaire pré-prostatique. Il participe à la continence c’est pourquoi la section de ses fibres lors de la prostatectomie radicale doit se faire au maximum à 3 mm de l’apex de la prostate afin d’éviter le risque d’incontinence urinaire post-opératoire d’une part et d’autre part des marges d’exérèses pathologiques.
Rapports par l’intermédiaire de la loge
– La face antérieure
Elle répond à l’espace pré-prostatique qui est limité :
En avant : le 1/3 inférieure de la symphyse pubienne
En arrière : la lame pré prostatique
En haut : le ligament pubo- prostatiques
Latéralement : l’aponévrose périnéale moyenne .
L’espace pré-prostatique contient le plexus veineux de Santorini qui reçoit les veines dorsales du pénis, les veines de l’urètre postérieur et de la prostate. L’abord de l’apex prostatique commence par l’hémostase de ce plexus afin de maintenir le champ opératoire le plus exsangue possible.
– La face postérieure
Elle répond par l’intermédiaire de l’aponévrose prostato-périnéale de Denon Villiers à la face antérieure du rectum. Cette aponévrose est fixée au sommet de la prostate et au bord postérieur de l’aponévrose périnéale moyenne par le petit muscle recto urétral de Roux. La dissection de la face postérieure de la prostate est facilitée par la présence de cette aponévrose de Denon Villiers qui délimite une zone avasculaire et constitue un plan de clivage entre le rectum et la prostate. Si une plaie du rectum se produit lors de la dissection, il faut la reconnaitre et la réparer.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
1. Rappels Anatomiques
1.1Anatomie descriptive
1.1.1Situation
1.1.2Configuration externe
1.2 Rapports
1.2.1. La loge prostatique
1.2.2. Rapports dans la loge prostatique
1.2.3. Rapports par l’intermédiaire de la loge
1.3. Vascularisation
1.3.1. La vascularisation artérielle
1.3.2. Le drainage veineux
1.3.3. Le drainage lymphatique
1.4Innervation
2. Rappels physiologiques : hormono-dépendance de la croissance des cellules prostatiques
2.1. Biosynthèse des androgènes
2.2. Métabolisme des androgènes
3. Rappels éthiopathogénique
3.1Carcinogenèse
3.2. Développement tumoral
4. Diagnostic du cancer localisé de la prostate
4.1. Circonstances de découverte
4.1.1. Cancer révélé par des signes de prostatisme
4.1.2. Découverte fortuite lors d’un examen systématique
4.1.3. Examen clinique
4.1.4. Evaluation du terrain et de l’état général du patient
4.2. Examens paracliniques
4.2.1. Examen biologique
4.2.2. L’échographie endorectale
4.2.3. Ponction biopsie et examen anatomo- pathologique
4.3. Bilan d’extension
4.3.1. Bilan de l’extension locale
4.3.2. Recherche de métastases ganglionnaires
4.3.3. Recherche de métastase osseuse
4.3.4. Le reste du bilan d’extension
4.4. Les classifications des cancers de la prostate
4.5. La classification de D’Amico
5. Rappels thérapeutiques : indications de la prostatectomie radicale
5.1. Buts
5.2. Méthodes thérapeutiques
5.2.1. Prostatectomie radicale rétro-pubienne
5.2.2. Prostatectomie radicale par voie périnéale
5.2.3. Traitement adjuvant à la prostatectomie radicale
5.3. Indications du cancer local à haut risque
5.3.1 Cancer localisé (T2c, N0, M0)
5.3.2 Stade (T3, N0)
5.3.3cancer localement avancée (T2, T3, T4, N0-1, M0)
DEUXIEME PARTIE
1. Cadre de l’étude
2. Matériels et méthodes
2.1. Matériels
2.2. Méthodes
3. Résultats
3.1. L’âge des patients
4. Données préopératoires
4.1. Données du toucher rectal
4.2. PSA préopératoire
4.3. Score de Gleason préopératoire
4.4. Combinaison des trois facteurs pronostiques préopératoires
5. Technique opératoire
6. Données postopératoires
6.1. Marges d’exérèse
6.2. Type histologique
6.3. Gleason postopératoire
6.4. Statut ganglionnaire
6.5. Etat des vésicules séminales
6.6. Stade pathologique
7. Nombre de facteurs pronostiques postopératoires
8. Evolution du PSA total postopératoire
9. Survie sans récidive biochimique
10. Décès
11. Survie spécifique
12. Résultats fonctionnels
12.1. La continence urinaire
12.2. La fonction érectile
13. Traitement des échecs de la prostatectomie radicale
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. Epidémiologie
1.1. Age des patients
1.2. Incidence
2. Données postopératoires
2.2. Stade pathologique
2.3. Marges chirurgicales
2.4. Curage ganglionnaire
3. PSA cinétique
4. Résultats fonctionnels
4.1. L’incontinence urinaire
4.2. La dysfonction érectile
5. La survie sans récidive
6. Décès
7. La survie spécifique
8. Traitement des échecs après prostatectomie radicale
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
