CANCER DE COL DE L’UTERUS 

CANCER DE COL DE L’UTERUS 

Le cancer du col l’utérus est une néoformation tissulaire due à une prolifération cellulaire excessive, anormale, anarchique et autonome qui se développe aux dépends du col de l’utérus [1]. Cette tumeur maligne prend naissance sur le col de l´utérus et les deux formes rencontrées le plus souvent sont: le carcinome épidermoïde ou squameux le plus fréquent avec 95%, et l´adénocarcinome plus rare [2]. A l´échelle mondiale, le cancer du col de l´utérus est, en terme de fréquence, le 2ème cancer touchant les femmes après le cancer du sein et, représente 15% des cancers de la femme [3;4]. En France, il occupe le 7ème rang, avec 3500 nouveaux cas par an soit une incidence de 9,9 /100000 femmes [5]. Aux Etat –Unis, le cancer invasif du col de l’utérus est 3 fois moins fréquent que le cancer in situ(CIS) ; avec une fréquence de 5% des cancers chez la femme [5]. En Afrique et dans les caraïbes, le cancer du col de l’utérus reste la 2ème cause de décès après la mortalité maternelle. Il touche de plus en plus de femmes jeunes, la moyenne d’âge se situant entre 40 et 45 ans et aussi chez les multipares âgées [5]. La fréquence au Congo Brazzaville,Sénégalet en Côte d’Ivoire est respectivement de 60%,19% et 11% [5]. Au Mali, le dépistage par la méthode visuelle a démarré en 2001 et, a permis d´avoir un échantillon statistiquement représentatif de la population étudiée [6]. Selon les données récentes du registre du cancer du Mali, le cancer du col vient en première position des cancers féminins, avec une fréquence de 26,6% et une incidence de 35,1 pour cent mille habitants [7]. En effet, dès le début des années 80, des études rapportaient que la simple observation du col au spéculum et surtoutaprès l’application de l’acide acétique et de lugol, permettaient de dépister des lésions précancéreuses et cancéreuses opérables du col, avec une sensibilité comparable, sinon meilleure à celle du frottis [8].

Il faut remarquer qu’aucune étude de ce genre n’a été menée spécifiquement dans la région de Kayes. Pourtant des organismes nationaux et internationaux, des fondations interviennent sur le terrain. Cette étude permettra de disposer de données actualisées par rapport au dépistage du cancer du col de l’utérus dans ladite région. En outre elle contribuera à l’orientation des acteurs qui interviennent régulièrement sur le terrain. C´est dans ce contexte que nous avons entrepris ce travail, afin d´évaluer l´intérêt des méthodes IVA et IVL dans le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus dans la région de Kayes.

Définition du cancer du col utérin

Le cancer du col de l’utérus est une prolifération anormale, anarchique et autonome des cellules, détruisant le col avec envahissement local et à distance, responsable d’un taux élevé de morbidité variable selon les régions [1,10]. L´histoire naturelle du cancer du col montre en effet qu´il se constitue sous l´égide du virus HPV (Human Papillomavirus) [11].Il existe des lésions précurseures qui évoluent pendant 10 à 15 ans avant de donner le cancer. Plusieurs appellations ont été consacrées par les différentes classifications : dysplasie, néoplasie intra épithéliale (CIN), lésions précancéreuses de bas et de hauts gradés. Pendant cette longue période évolutive, elles sont infra cliniques.

Il est actuellement admis que les lésions précancéreuses sont faciles à diagnostiquer et le traitement est simple et reproductible, qualités requises pour les activités de prévention, pouvant s’adresser à une population importante [12, 13].

Etiopathogenie du cancer

Facteurs de risque

Des études épidémiologiques ont permis d’identifier un certain nombre de facteurs de risque qui contribuent au développement des CIN et du cancer du col.
➤ Les infections par certains types oncogènes de Papilloma virus humain : HPV (16,18, 31,45) sont à l’origine de plus de 90% des cancers cervicaux;
➤ L’infection à herpes virus simplex.
➤ La précocité et la fréquence des rapports sexuels
➤ La multiparité et une maternité précoce
➤ Le bas niveau socioéconomique
➤ Les partenaires sexuels multiples
➤ L’utilisation au long court des contraceptifs oraux ; ils ne sont pas directement en cause, mais en favorisant les rapports sexuels fréquents souvent non protégés, ils exposent aux microtraumatismes, véritables portes d’entrée pour le HPV .

Les lésions dystrophiques 

• La leucoplasie (hyperkératose) 
Elle traduit une perturbation de la maturation. Elle correspond à une zone blanche bien délimitée sur le col (avant l’application d’acide acétique) qui est visible à l’œil nu. La couleur blanche est due à la kératose. Habituellement la leucoplasie est idiopathique, mais elle peut aussi être la conséquence d’une irritation chronique causée par un corps étranger, d’une infection à HPV, oud’une néoplasie épidermoide.

• Les condylomes, ou verrues génitales 
Correspondent souvent à un ensemble de multiples lésions exophytiques rarement observées sur le col, et plus fréquemment présentes sur le vagin et la vulve. Leur présence est liée à l’infection par certains types de HPV, notamment les types 6 et 11. Les condylomes peuvent aussi apparaître comme une lésion diffuse, d’un blanc grisâtre, affectant des régions du col et du vagin. Ils peuvent être visibles à l’œil nu (avant l’application d’acide acétique).

•L’ectropion
Après la puberté et durant toute la période de reproduction, les organes génitaux féminins se développent sous l’influence des œstrogènes. Ainsi le col s’élargit et le canal endocervical s’allonge. Il en résulte une éversion de l’épithélium cylindrique sur l’exocol, plus particulièrement sur les lèvres antérieures et postérieures du col. On désigne ce processus d’éversion sous les termes d’ectropion ou d’ectopie [9]. L’ectropion peut aussi survenir brutalement à la suite d’un accouchement. Il est rarement congénital.

• La métaplasie pavimenteuse ou malpighienne
C’est un long processus pouvant s’étendre sur 5 à 15 ans ; elle se situe entre l’ancienne jonction pavimento-cylindrique en bordure de l’ectropion et la nouvelle jonction pavimento-cylindrique près de l’orifice externe [6]. Elle consiste à un remplacement d’un tissu existant par un autre tissu. Elle est due à une irritation chronique sur le col et peut faire le lit du Cancer [14]. Cette zone est dite zone de transformation ou de remaniement ; deux modalités de transformation sont possibles :
– la re-épidermisation par glissement de l’épithélium pavimenteux qui recouvre l’épithélium glandulaire.
– la re-épidermisation par métaplasie ; les cellules de réserve de l’épithélium glandulaire se multiplient pour donner un épithélium malpighien immature. Quel que soit le type de remaniement, les îlots glandulaires persistent sous l’épithélium malpighien. Le mucus ne pouvant plus s’échapper, il se forme des kystes glandulaires appelés œufsde Naboth [15].

Les lésions infectieuses 

• Inflammation du col ou cervicite 
C’est la pathologie la plus fréquente qui affecte le col. Elle est généralement la conséquence d’une infection. Le point de départ est généralement une déchirure ou une éraillure du col au cours de l’accouchement ou une éversion en doigt de gant de la muqueuse de l’intérieur du col (ectropion). Il s’y associe souvent un élément dysplasique ou dystrophique de la muqueuse, car c’est toujours sur une muqueuse lésée ou anormale qu’agissent les microbes. Souvent aussi la surface extérieure du col ne présente pas partout son revêtement épithélial malpighien habituel. Cet épithélium du fait de ses nombreuses couches cellulaires réalise une efficace protection contre l’infection. En certaines zones, le revêtement habituel à plusieurs couches cellulaires est remplacé par une muqueuse à une seule assise de cellules glandulaires, analogue à celui qui est trouvé dans l’endocol (ectopie). Mal armée pour se défendre par son assise unique de cellules cylindriques,sécrétantede surcroît, cette ectopie s’infecte facilement. La symptomatologie se réduit à un fait essentiel : la leucorrhée, les pertes filantes, jaunes ou verdâtres. Généralement il n’y a ni irritation ni démangeaisons sauf si elles sont surinfectées par le trichomonas ou par une mycose. Si cette cervicite est vraiment isolée, il n’y a habituellement ni douleur ni fièvre. L’examen au spéculum permet de distinguer l’exo cervicite et l’endocervicite. Négligée, elle peut se compliquer et entraîner des douleurs par congestion pelvienne. Elle peut aussi par sa sécrétion purulente peu favorable aux spermatozoïdes être cause de stérilité. Mais, surtout, l’irritation chronique provoquée par une cervicite négligée peut avoir une influence sur le déclenchement d’un processus malin ; et ceci doit inciter toute femme hésitante à se faire soigner sérieusement. La destruction de cette zone pathologique en vue d’obtenir la régénération de l’épithélium à partir des zones normales environnantes est la meilleure prophylaxie connue du cancer du col.

• Infection par le papilloma virus 
Elle est responsable de condylomes et induit des tumeurs épithéliales. Au niveau du col, les types 16,18, 31, 33 ont un rôle oncogène certain. Les types 6 et 11 provoquent des condylomes acuminés de la vulve, du vagin et du col donnant un aspect en crête de coq ou de lésions asymptomatiques dépistées par les biopsies de zones blanchâtres du col après application d’acide acétique. Ils sont responsables de lésions précancéreuses du col. La reconnaissance du condylome repose également sur la découverte de koilocytes: Cellules malpighiennes matures présentant une vacuolisation cytoplasmique para nucléaire et un noyau volumineux, multiple. Si le condylome est isolé son traitement consiste à une surveillance simple, on traitera le partenaire en conseillant des préservatifs pour les rapports ; ce n’est qu’en cas de persistance qu’une destruction par cryothérapie ou laser se justifie. Des récidives sont possibles : c’est une affection sexuellement transmissible. Un dépistage annuel de surveillance est souhaitable.

Les lésions dysplasiques ou précancéreuses

Le concept de la maladie pré invasive du col a été introduit pour la première fois en 1947. Il a été reconnu que des transformations épithéliales ayant l’apparence d’un cancer invasif pouvaient être identifiées uniquement au niveau de l’épithélium [16]. Des études ultérieures ont montré que si ces lésions ne sont pas traitées, elles peuvent progresser vers le cancer du col [17]. Les progrès de la cytologie ont conduit à l’identification des lésions précoces appelées dysplasies, qui impliquent le développement futur probable d’un cancer. Pendant de nombreuses années, le carcinome in situ (CIS) était traité très agressivement (très souvent par une hystérectomie) tandis que les dysplasies considérées comme moins importantes n’étaient pas traitées ou étaient traitées par biopsie per colposcopie et cryochirurgie [12]. Le concept de néoplasie intra épithéliale (CIN) du col a été introduit en 1968, quand Richart a indiqué que toutes les dysplasies étaient susceptibles d’évoluer [18]. Il est actuellement admis que la plupart des CIN régresse spontanément, sans traitement [19]. Néanmoins, le terme CIN réfère à une lésion qui pourrait progresser vers le cancer. Ce terme est équivalent à celui de dysplasie. La dysplasie signifie «maturation anormale » ; par conséquent, une métaplasie proliférative sans activité mitotique ne doit pas être appelée dysplasie. Une métaplasie épidermoide ne doit pas être diagnostiquée comme dysplasie (CIN) parce qu’elle ne progresse pas vers le cancer invasif [12]. La plupart des cancers cervicaux sont précédés d’une longue période de cancer pré invasif. Ce stade se manifeste à un niveau microscopique par un spectre continu d’évènement allant de l’atypie cellulaire aux différents degrés variés de la dysplasie. Celle-ci évolue vers le carcinome in situ, qui en dehors de tout traitement dégénère en cancer invasif. La « néoplasie cervicale intra épithéliale » (CIN) était une nomenclature de plus en plus utilisée permettant de représenter le large spectre de la maladie. Dans de nombreux pays en développement, la nomenclature dysplasie/carcinome in situ de l’OMS est toujours en cours [8]. Celle de Papanicolaou est universellement abandonnée car obsolète et celle du Système Bethesda doit être utilisée pour les résultats du frottis [2].Cette dernière a été modifiée en 2001 en considérant l’infection HPV (au même titre que les CIN I) comme une lésion intra épithéliale de bas grade (LIEBG).

Caractéristiques cliniques des lésions dysplasiques ou précancéreuses
Il n’existe pas de symptômes spécifiques permettant de déceler la présence de dysplasie cervicale. Cependant, il est possible que certaines patientes se plaignent d’écoulements excessifs par le vagin, ce qui peut être le fait d’une infection surajoutée. Il n’existe pas de caractéristiques cliniques spécifiques des lésions précurseursde cancers cervicaux pouvant être décelé à l’examen au spéculum, maisnombre de ces lésions peuvent  blanchir à l’application d’une solution fraîchement préparée d’acide acétique de 3 à 5%, ou peuvent être iodo- négatives à l’application de la solution de lugol (puisqu’elles ne contiennent pas de glycogène).

Diagnostic des dysplasies
Le diagnostic des dysplasies repose essentiellement sur leur dépistage précoce.

Histologie
Le diagnostic confirmant la dysplasie cervicale se fait toujours par l’examen histopathologique qui est basé sur les critères suivants :
– Différenciation, maturation et stratification des cellules La proportion de l’épaisseur de l’épithélium comportant des cellules matures et différenciées est utilisée pour déterminer le degré de la dysplasie . Pour les degrés les plus sévères de la dysplasie, une proportion importante de l’épaisseur de l’épithélium est composée de cellules indifférenciées, avec seulement une assise mince de cellules matures et différenciées en surface. Si l’on ne constate aucune maturation dans l’épithélium, cela est en général révélateur d’un carcinome in situ.
-Anomalies nucléaires : Elles reposent sur le rapport nucléo- cytoplasmique plus important, le polymorphisme nucléaire avec anisocaryose.
– Activité mitotique (présence des figures de division cellulaire), elle est peu fréquente dans l’épithélium normal et ces figures, si elles sont présentes, ne peuvent s’observer qu’au niveau de la couche parabasale. Ainsi selon la présence des figures de mitose :
– Au 1/3 inférieur de l’épaisseur de l’épithélium malpighien, on parlede dysplasie légère (NCII),
– Au 1/3 moyen, dysplasie modérée (NCI II),
– Au 1/3 supérieur, dysplasie sévère (NCI III) et sur toute l’épaisseur : carcinome in situ (CIS). Dans ces deux cas différenciation et stratification sont complètement absentes de l’épithélium .

CONCLUSION

Cette étude nous a permis,de disposer des données actualisées qui contribueront sans douteà l’orientation des acteurs intervenant dans le domaine du diagnostic et la prise en charge du cancer du col de l’utérus à Kayes.Le cancer du col de l’utérus constitue un problème de santé publique.La fréquence élevée du cancer du col de l’utérus pourrait éventuellement êtredue à un retard de diagnostic.Dansl’espoirderéduire cette fréquenceunaccentparticulierdoitêtremissur l e dépistage du cancer du col de l’utérus par les méthodes visuelles dans notre pays.Le dépistage doit s’étendre à tout le pays. De même, la tranche d’âge du dépistage doit être élargie aux femmes plus jeunes ayant eu des activités sexuelles.

Table des matières

I.INTRODUCTION
II.OBJECTIFS
III.GENERALITES
IV. MATERIELS ET METHODES
V. RESULTATS
VI. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VII. CONCLUSION

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