Soutenance mémoire
L’organisation actuelle de la médecine d’urgence ne permet plus de faire face aux inéluctables évolutions des besoins de soins et de notre système de santé. Le patient de plus en plus acteur de son parcours de santé peinera à trouver des professionnels de santé et devra être dirigé vers la bonne filière de soins. Le recours aux structures de médecine d’urgence préhospitalière continuera ainsi à augmenter [22]. L’Etat du Sénégal dont la santé est l’un des services régaliens semble avoir compris cela en créant le SAMU National [18]. Sa mission principale est de répondre à la demande d’Aide Médicale Urgente (AMU), c’est-à-dire l’assistance préhospitalière (dans la rue, à domicile, sur le lieu de travail, …) aux blessés, aux victimes d’accidents ou d’affections soudaines en état critique (malaise, maladie, ou femmes enceintes) avec comme activité principale la régulation médicale d’urgence et les transports sanitaires (SMUR) sur l’ensemble du territoire national. Les services préhospitaliers d’urgence ont pour raison d’être de réagir en tout temps, en tout lieu, le plus rapidement possible à toute situation nécessitant une intervention médicale, afin de transporter le malade ou le blessé vers un centre hospitalier ou lui prodiguerdes soins sur place [50]. Dans le contexte africain, le concept de la médecine d’urgence préhospitalière est encore malheureusement assez méconnu du public. En France les SMUR sont implantés dans les hôpitaux, dans certains centres d’incendie et de secours des pompiers. Ils constituent une composante du système intégré des urgences médicales (SIUM) [54]. Les États-Unis et le Canada ne possèdent pas de SMUR. En revanche, ils utilisent le MICU (mobile intensive care unit) pour le transport de leurs patients.
GENERALITES
Définitions
Selon Huguenard (père du SAMU Français), le SAMU est un organisme public, au service du public, qui centralise les demandes de secours médicalisés, coordonne les moyens existant pour les premiers soins et les transports, contribue à l’amélioration de ces moyens (par l’enseignement). Dans le langage courant, « le Samu » est utilisé par extension pour parler des services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) et de leurs ambulances de réanimation, car tous les véhicules comportent le sigle « SAMU » [52]. La régulation médicale est l’activité principale du SAMU, elle consiste à trouver dans les plus brefs délais la réponse médicale la mieux adaptée pour le patient, sur demande de l’appelant (qui peut se trouver être le patient). Le CRRA est le Centre de Réception et de Régulation des Appels où les différents intervenants de la régulation médicale travaillent ensemble pour assurer une coordination optimale de la prise en charge de chaque cas. Le sigle ARM signifie Assistant de Régulation Médicale, il s’agit d’un agent de santé chargé de la réception primaire de tout appel sollicitant le SAMU, précédemment appelé PARM (Permanencier Auxiliaire de Régulation Médicale).
Bref aperçu de l’histoire de la médecine d’urgence de l’antiquité au XXème siècle
Dans le Traité des maladies, Hippocrate (460-377 avant Jésus-Christ) consacre la notion d’urgence en affirmant qu’«il faut profiter de l’occasion de porter secours avant qu’elle n’échappe et on sauvera ainsi le malade pour avoir su en profiter » [19, 43, 5]. La médecine d’urgence se limitait surtout à la médecine de guerre et les médecins militaires de la société romaine soignaient déjà les blessés sur les champs de bataille et pratiquaient l’hémostase en ligaturant les artères [5, 32]. Le moyen-âge fut marqué par un relatif désintérêt des soins aux blessés mais le concept de relevage des blessés se développe avec les Chevaliers de Saint-Jean de Jérusalem (devenue l’Ordre du Malte de nos jours) durant les croisades du XIème siècle. Des initiatives locales se développèrent épisodiquement et une structure d’urgence fut mise en place à la fin du XIVème siècle pour les premiers secours aux tailleurs de pierre du Dôme de Milan [43, 5]. En 1633, un médecin écossais, Stephen BRADWELL, proposa pour la première fois un guide de soins d’urgence à l’usage civil des médecins et des profanes intitulé « Helps for sudden accidents » [5, 44]. Dominique Jean LARREY (1766-1842), chirurgien militaire français développa le concept des soins primaires d’urgence et favorisa la mise en place d’un système de tri : il faut « toujours commencer par le plus dangereusement blessé, sans avoir égard au rang et aux distinctions » [43, 5, 17]. Pierre-François PERCY (1754-1825), l’auteur du Manuel des premiers secours aux blessés de guerre, développa le brancardage et le transport des blessés par des compagnies d’ambulancesregroupant des binômes de brancardiers appelés ‘‘despotats’’ [43, 5]. Dans la même période, aux Etats-Unis, un système de soins préhospitaliers fut développé par Joseph BARNES et Jonathan LETTERMAN, inspirés des travaux de LARREY. En Suisse, l’adjudant des troupes de santé Ernst MÖCKLI, impressionné par le livre ‘‘Samariterschule’’ publié par le chirurgien allemand Friedrich ESMARCH, organisa le premier cours de secourisme en 1884 [5]. En plus de ces développements directement inspirés de la médecine militaire, les structures civiles ont aussi participé à l’amélioration des secours à l’ensemble de la population, en particulier dès 1870. La notion de soins aux malades, blessés, parturientes et indigents prend forme. Les patients étaient transportés vers les hôpitaux par des ambulances municipales qui sont devenues des ambulances de l’Assistance Publique. Certaines ambulances furent médicalisées par les médecins des Hôpitaux de Paris [43, 5]. A Londres, dès les années 1890, des civières sur roues ont été confectionnées et rendues disponibles auprès de la Police, des sapeurs-pompiers ou des chauffeurs de taxi pour transporter les patients vers les hôpitaux ou les cabinets médicaux. Les principaux hôpitaux de New-York utilisent des ambulances hippomobiles avec médecin à bord et les soins administrés restaient néanmoins encore extrêmement sommaires. En 1899, la municipalité de Lausanne en Suisse a étudié le moyen de transporter les malades et les blessés dans des voitures spécialement destinées à cet usage, afin d’éviter aux patients l’inconfort et le chaos douloureux et dangereux des chars ordinaires. Les premières ambulances automobiles firent enfin leur apparition au XIXème siècle [5]. Le XXème siècle, marqué par les deux guerres mondiales, d’autres guerres, les épidémies, les accidents liés à l’essor des moyens de transport etc… a été l’un des siècles les plus meurtriers pour l’Homme. Les progrès réalisés en médecine militaire durant les deux guerres mondiales ont été très contributifs pour la médecine d’urgence. Ainsi, la mise en place de salles d’opération et de stérilisation mobiles avancées, le développement des soins les plus urgents (comme le parage des soins hémorragiques, l’injection systématique de sérum antitétanique…) et des techniques d’anesthésie boostèrent les soins d’urgence à grande échelle [43, 5]. L’évacuation primaire des blessés en véhicules blindés, puis leur évacuation secondaire par voie aérienne favorisait le développement du sauvetage héliporté et le transport aérien de longue distance [17, 5]. En Europe, le développement des premiers services d’urgence préhospitaliers était très disparate, assurés par la police, les sapeurs-pompiers, des structures de santé privées et publiques [5]. Aux États-Unis, l’augmentation croissante du nombre de victimes d’accidents de la circulation suscita une véritable prise de conscience. En 1966, un rapport officiel intitulé « Accidental death and disability the neglected disease for modern society» jeta les bases du secours routier hospitalier. Il fut renforcé par la publication la même année, du « National Highway Traffic Safety Act », instituant et règlementant les soins aux traumatisés sévères de la route [14, 5]. Parallèlement à l’évolution générale de la médecine, une formation du personnel ambulancier débuta dans plusieurs villes d’Amérique du Nord. Le concept de « l’heure d’or », préconisant la réduction des délais de prise en charge des victimes de traumatismes majeurs, fut décrit après la seconde guerre mondiale par R. Adams COWLEY (1917-1991) [5]. Les services d’urgence préhospitalière se développèrent mais leur coordination, de la gestion des ressources disponibles et la centralisation des informations dans une région donnée était un vrai casse-tête. Par la suite, la régulation médicale naissante tenta d’apporter des solutions à ces problèmes.
Création du premier SAMU
Le premier projet de création de SAMU a été proposé par le Professeur Louis LARENG le 1er Décembre 1964 à Toulouse [1]. En avril 1965, la confédération des syndicats médicaux français (CSMF) organisa un symposium sur l’omission de porter secours à une personne en péril. Les conclusions de ce symposium contribuèrent à l’élaboration de la doctrine de l’aide médicale urgente [1]. Le 13 août de la même année, le ministère de la santé précisa les conditions de fonctionnement des services d’urgence et de réanimation : continuité 24h sur 24, matériel de laboratoire, permanence médicale. Les lois et les décrets suivirent et c’est ainsi que le décret du 2 décembre 1965 [26] complétant celui du 3 août 1959 [18], fit obligation à 240 centres hospitaliers et CHR (Centre Hospitalier Régional) de s’équiper en moyens mobiles de secours et de soins d’urgence.
Ces établissements pouvaient les acquérir sur fonds propres ou passer des conventions avec des organismes publics ou des collectivités. En 1966, Louis Serre inaugura à Montpellier la première ambulance médicalisée qu’il baptisa SMUR (Service Mobile d’Urgence et de Réanimation). A la même période, à Toulouse, se développèrent les transports inter-hospitaliers. Un véhicule spécifique fut aménagé par la croix rouge et équipé pour la première fois d’un émetteur récepteur branché sur la fréquence des sapeurs-pompiers de la Haute Garonne et relié à la conciergerie de Purpan, qui fut ainsi comme le précurseur du SAMU [1]. Au cours de l’été 1966, deux antennes mobiles furent implantées sur l’axe routier Bordeaux-Bayonne et intégrées à un dispositif de sécurité routière.
Naissance de la régulation médicale
Le 1er décembre 1966, la première expérience de télédiagnostic fut effectuée au cours de l’évacuation d’un patient entre Auch et Toulouse : le moniteur de la voiture Toulousaine capta l’ECG et la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire ainsi que la tension artérielle, retransmis au service de réanimation au Professeur LARENG qui l’interpréta et dirigea le patient vers le service adéquat [1]. En 1967, l’OMS définit ainsi la réponse à l’urgence comme : l’«ensemble de moyens sanitaires variés mis instantanément en œuvre par un secrétariat alerté par un numéro de téléphone facile à retenir ; ce secrétariat étant en mesure d’ajuster ses moyens à la nature de l’aide sollicitée » [1]. La circulaire du 27 juillet 1967 officialisa les évacuations sanitaires en France. Celles-ci furent désormais décidées par le médecin traitant en accord avec le médecin chef du service de second accueil et celui responsable du transport. A Toulouse, les étudiants du CES (Certificat d’Etudes Spécialisées) d’anesthésie à bord du véhicule de transport secondaire, furent associés à des médecins à plein temps. A la même période, sur l’initiative de la caisse de sécurité sociale de la Gironde, un hélicoptère Sikorsky H34 de l’armée de l’air avec un médecin à bord fut mis à la disposition des secours d’urgence aux blessés de la route le long de la nationale 10, réputée meurtrière sur l’axe Bordeaux-Bayonne (opération SANITAIR) .
Le 1er précurseur du SAMU, chargé de coordonner les efforts médicaux entre les équipes pré hospitalières et les services d’urgences hospitaliers, a été créé en 1963 à Toulouse par le Professeur Louis LARENG ; cependant, il a fallu attendre 1976 pour voir leur officialisation, avec la notion de « réception centralisée des appels » et la notion de « régulation médicale ». C’est en 1979 que furent créés les « Centres de Réception et de Régulation des Appels » (CRRA), avec la conception de réception des appels du public et la mise en place d’une coopération entre structures hospitalières et structures extrahospitalières .
Généralisation du concept
En 1968, le premier ministre Georges Pompidou décida d’étendre cette expérience. Désormais, durant les périodes estivales, des médecins du contingent participèrent aux secours routiers. C’est ainsi qu’au cours de l’été 1969, l’aviation légère de l’armée de terre (ALAT) détacha une alouette III et son équipage au SAMU de Toulouse et de Montpellier. L’expérience se poursuivit tous les étés et toutes les vacances pascales pendant 15 ans [1]. Le 18 mars 1970 fut créé le SAMU de Reims, le 26 juin celui d’Amiens tandis que celui de Dijon, en novembre de la même année. Du 2 avril au 28 septembre 1971, soixante médecins du contingent furent affectés dans 30 SMUR. Ils assurèrent 10 500 journées de présence, effectuèrent 9 000 interventions et portèrent secours à 10 543 victimes. A Toulouse, une voiture de liaison fut mise en service permettant à une équipe hospitalière de rejoindre le VSAB (Véhicule de Secours aux Asphyxiés et aux Blessés) des sapeurs- pompiers sur les lieux de l’accident .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. GENERALITES
1.1. Définitions
1.2. HISTORIQUE
1.2.1. Bref aperçu de l’histoire de la médecine d’urgence de l’antiquité au XXème siècle
1.2.2. Création du premier SAMU
1.2.3. Naissance de la régulation médicale
1.2.4. Généralisation du concept
1.3. Missions
2. LA REGULATION MEDICALE
2.1. Gestion de la régulation
2.1.1. Acteurs
2.1.1.1. L’appelant
2.1.1.2. L’assistant de Régulation Médicale
2.1.1.3. Le médecin régulateur
2.1.2. Les effecteurs
2.1.3. Mise en œuvre
2.1.4. Dossier patient
2.2. Contraintes de la Régulation médicale
2.2.1. Présence permanente du médecin régulateur
2.2.2. Suivi des conseils médicaux
2.3. Le triage
2.4. Indicateurs de performance de la régulation médicale
3. LE SMUR
3.1. Présentation
3.2. Missions
3.2.1. Mission dite « Primaire »
3.2.2. Mission dite de « Transfert » ou «Secondaire»
3.2.3. Autres missions
3.3. Vecteurs
3.3.1. Vecteurs terrestres
3.3.2. Vecteurs aériens
3.3.3. Vecteurs maritimes
3.4. Fonctionnement
3.4.1. Organisations opérationnelles
3.4.2. Dossier médical
3.4.2.1. Devenir des patients
3.4.2.2.Contenu du dossier SMUR
3.4.3. Les performances thérapeutiques
3.4.4. Vigilances
3.4.5. Activités non cliniques
3.4.5.1. Démarche qualité et évaluation des pratiques
3.4.5.2. Exercices
3.4.5.3. Enseignement et recherche
3.4.5.4. Activités administratives et institutionnelles
3.4.6. Gestion des plaintes et informatisation
DEUXIEME PARTIE
1. CADRE D’ÉTUDE
1.1. Présentation de l’antenne Nord du SAMU national
1.2. Missions
1.3. Ressources humaines
1.4. Le CRRA
1.5. Les SMUR
1.6. Structure Sanitaire de la zone Nord
2. MATÉRIELS ET MÉTHODES
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Les objectifs de notre étude
2.3.1. Objectif général
2.3.2. Objectifs spécifiques
2.4. Recueil des données
2.5. Paramètres étudiés
2.5.1. La régulation médicale
2.5.2. Les sorties du service mobile d’urgence et de réanimation
3. RESULTATS
3.1. Données du centre de réception et de régulation des appels
3.1.1. Appels
3.1.1.1. Les appels reçus
3.1.1.2. Les appels traités
3.1.1.3. Les appels non traités
3.1.2. Nature de l’appelant
3.1.3. Temps d’attente
3.1.4. Durée moyenne de communication
3.1.5. Le Taux d’accueil
3.1.6. La Qualité de service
3.2. Etude des données des dossiers médicaux
3.2.1. Prévalence
3.2.2. Caractéristiques socio-démographiques
3.2.2.1. Le genre
3.2.2.2. L’âge
3.2.2.3. Le lieu de résidence habituel
3.2.3. Spécialités retrouvées
3.2.3.1. Traumatologie
3.2.3.2. Pathologies digestives
3.2.3.3. Pneumologie
3.2.3.4. Pathologie cardio-vasculaire
3.2.3.5. Infectiologie
3.2.3.6. Neurologie
3.2.3.7. Neurochirurgie
3.2.3.8. ORL
3.2.3.9. Rhumatologie
3.2.3.10. Psychiatrie
3.2.3.11. Dermatologie
3.2.3.12. Endocrinologie
3.2.3.13. Pédiatrie
3.2.3.14. Gynéco-obstétrique
3.2.3.15. Urologie
3.2.3.16. Gériatrie
3.2.3.18. Cancérologie
3.2.3.19. Toxicologie
3.2.4. Evolution des patients transportés
3.2.5. Lieu d’intervention
3.2.6. Interventions réalisées
3.2.6.1.Interventions primaires et secondaires
3.2.6.2.Répartition selon la décision d’évacuation
3.2.6.3.Motifs d’intervention
3.2.7. Délais d’intervention
3.2.8. Lieux d’accueil
4. DISCUSSION
4.2. Données du CRRA
4.2.8. Appels
4.2.8.1.Appels reçus
4.1.1.2.Les appels traités
4.1.1.3.Les appels non médicaux
4.1.1.4.Les appels non traités
4.1.2. Nature des appelants
4.1.3. Régulation médicale et indicateurs
4.1.3.1.Temps d’attente
4.1.3.2.Durée Moyenne de communication
4.1.3.3.Taux d’accueil
4.1.3.4.Qualité de service
4.2. Dossiers de régulation
4.2.3. Prévalence des sorties
4.2.4. Profil sociodémographique
4.2.5. Pathologies retrouvées
4.2.6. Types de transports
4.2.6.4.Transport primaire/secondaire
4.2.6.5. Selon la décision d’évacuation du patient
4.2.6.6.Motif d’intervention
4.2.7. Structures intervenant dans les transports
4.2.7.4.Lieux d’intervention
4.2.7.5.Lieux d’accueil
4.2.7.6.Délais d’intervention
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
