Bref aperçu de l’histoire de la médecine d’urgence de l’antiquité

Bref aperçu de l’histoire de la médecine d’urgence de l’antiquité au XXème siècle 

Dans le Traité des maladies, Hippocrate (460-377 avant Jésus-Christ) consacre la notion d’urgence en affirmant qu’ «il faut profiter de l’occasion de porter secours avant qu’elle n’échappe et on sauvera ainsi le malade pour avoir su en profiter » [4, 58, 77]. La médecine d’urgence se limitait surtout à la médecine de guerre et les médecins militaires de la société romaine soignaient déjà les blessés sur les champs de bataille et pratiquaient l’hémostase en ligaturant les artères [77, 39]. Le moyen âge fut marqué par un relatif désintérêt des soins aux blessés mais le concept de relevage des blessés se développe avec les Chevaliers de Saint-Jean de Jérusalem (devenue l’Ordre du Malte de nos jours) durant les croisades du XIème siècle. Des initiatives locales se développèrent épisodiquement et une structure d’urgence fut mise en place à la fin du XIVème siècle pour les premiers secours aux tailleurs de pierre du Dôme de Milan [58, 77]. En 1633, un médecin écossais, Stephen BRADWELL, proposa pour la première fois un guide de soins d’urgence à l’usage civil des médecins et des profanes intitulé « Helps for sudden accidents » [77, 33]. Dominique-Jean LARREY (1766-1842), chirurgien militaire français développa le concept des soins primaires d’urgence et favorisa la mise en place d’un système de tri : il faut « toujours commencer par le plus dangereusement blessé, sans avoir égard au rang et aux distinctions » [58,77, 28]. Pierre-François PERCY (1754-1825), l’auteur du Manuel des premiers secours aux blessés de guerre, développa le brancardage et le transport des blessés par des compagnies d’ambulances regroupant des binômes de brancardiers appelés ‘‘despotats’’ [58,77].

Dans la même période, aux Etats-Unis, un système de soins préhospitaliers fut développé par Joseph BARNES et Jonathan LETTERMAN, inspirés des travaux de LARREY. En Suisse, l’adjudant des troupes de santé Ernst MÖCKLI, impressionné par le livre ‘‘Samariterschule’’ publié par le chirurgien allemand Friedrich ESMARCH, organisa le premier cours de secourisme en 1884 [77]. En plus de ces développements directement inspirés de la médecine militaire, les structures civiles ont aussi participé à l’amélioration des secours à l’ensemble de la population, en particulier dès 1870. La notion de soins aux malades, blessés, parturientes et indigents prend forme. Les patients étaient transportés vers les hôpitaux par des ambulances municipales qui sont devenues des ambulances de l’Assistance Publique. Certaines ambulances furent médicalisées par les médecins des Hôpitaux de Paris [58, 77].

A Londres, dès les années 1890, des civières sur roues ont été confectionnées et rendues disponibles auprès de la Police, des sapeurs-pompiers ou des chauffeurs de taxi pour transporter les patients vers les hôpitaux ou les cabinets médicaux. Les principaux hôpitaux de New-York utilisent des ambulances hippomobiles avec médecin à bord et les soins administrés restaient néanmoins encore extrêmement sommaires. En 1899, la municipalité de Lausanne en Suisse a étudié le moyen de transporter les malades et les blessés dans des voitures spécialement destinées à cet usage, afin d’éviter aux patients l’inconfort et le chaos douloureux et dangereux des chars ordinaires. Les premières ambulances automobiles firent enfin leur apparition au XIXème siècle [77].

Le XXème siècle, marqué par les deux guerres mondiales, d’autres guerres, les épidémies, les accidents liés à l’essor des moyens de transport etc… a été l’un des siècles les plus meurtriers pour l’Homme. Les progrès réalisés en médecine militaire durant les deux guerres mondiales ont été très contributifs pour la médecine d’urgence.

Ainsi, la mise en place de salles d’opération et de stérilisation mobiles avancées, le développement des soins les plus urgents (comme le parage des soins hémorragiques, l’injection systématique de sérum antitétanique…) et des techniques d’anesthésie boostèrent les soins d’urgence à grande échelle [58,77]. L’évacuation primaire des blessés en véhicules blindés, puis leur évacuation secondaire par voie aérienne favorisait le développement du sauvetage héliporté et le transport aérien de longue distance [28, 77].

En Europe, le développement des premiers services d’urgence préhospitaliers était très disparate, assurés par la police, les sapeurs-pompiers, des structures de santé privées et publiques [77]. Aux États-Unis, l’augmentation croissante du nombre de victimes d’accidents de la circulation suscita une véritable prise de conscience. En 1966, un rapport officiel intitulé « Accidental death and disability the neglected disease for modern society» jeta les bases du secours routier hospitalier. Il fut renforcé par la publication la même année, du « National Highway Traffic Safety Act», instituant et règlementant les soins aux traumatisés sévères de la route [18, 77]. Parallèlement à l’évolution générale de la médecine, une formation du personnel ambulancier débuta dans plusieurs villes d’Amérique du Nord. Le concept de « l’heure d’or », préconisant la réduction des délais de prise en charge des victimes de traumatismes majeurs, fut décrit après la seconde guerre mondiale par R. Adams COWLEY (1917-1991) [77].

Les services d’urgence préhospitalière se développèrent mais leur coordination, de la gestion des ressources disponibles et la centralisation des informations dans une région donnée était un vrai casse-tête. Par la suite, la régulation médicale naissante tenta d’apporter des solutions à ces problèmes.

Création du premier SAMU

Le premier projet de création de SAMU a été proposé par le Professeur Louis LARENG le 1er Décembre 1964 à Toulouse [5]. En avril 1965, la confédération des syndicats médicaux français (CSMF) organisa un symposium sur l’omission de porter secours à une personne en péril. Les conclusions de ce symposium contribuèrent à l’élaboration de la doctrine de l’aide médicale urgente [5]. Le 13 août de la même année, le ministère de la santé précisa les conditions de fonctionnement des services d’urgence et de réanimation : continuité 24h sur 24, matériel de laboratoire, permanence médicale. Les lois et les décrets suivirent et c’est ainsi que le décret du 2 décembre 1965 [25] complétant celui du 3 août 1959 [24], fit obligation à 240 centres hospitaliers et CHR (Centre Hospitalier Régional) de s’équiper en moyens mobiles de secours et de soins d’urgence. Ces établissements pouvaient les acquérir sur fonds propres ou passer des conventions avec des organismes publics ou des collectivités. En 1966, Louis Serre inaugura à Montpellier la première ambulance médicalisée qu’il baptisa SMUR (Service Mobile d’Urgence et de Réanimation). A la même période, à Toulouse, se développèrent les transports inter-hospitaliers. Un véhicule spécifique fut aménagé par la croix rouge et équipé pour la première fois d’un émetteur récepteur branché sur la fréquence des sapeurs-pompiers de la Haute Garonne et relié à la conciergerie de Purpan, qui fut ainsi comme le précurseur du SAMU [5]. Au cours de l’été 1966, deux antennes mobiles furent implantées sur l’axe routier Bordeaux-Bayonne et intégrées à un dispositif de sécurité routière.

Naissance de la régulation médicale

Le 1er décembre 1966, la première expérience de télédiagnostic fut effectuée au cours de l’évacuation d’un patient entre Auch et Toulouse : le moniteur de la voiture Toulousaine capta l’ECG et la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire ainsi que la tension artérielle, retransmis au service de réanimation au Professeur LARENG qui l’interpréta et dirigea le patient vers le service adéquat [5]. En 1967, l’OMS définit ainsi la réponse à l’urgence comme : l’«ensemble de moyens sanitaires variés mis instantanément en œuvre par un secrétariat alerté par un numéro de téléphone facile à retenir ; ce secrétariat étant en mesure d’ajuster ses moyens à la nature de l’aide sollicitée » [5]. La circulaire du 27 juillet 1967 officialisa les évacuations sanitaires en France. Celles-ci furent désormais décidées par le médecin traitant en accord avec le médecin chef du service de second accueil et celui responsable du transport.

A Toulouse, les étudiants du CES (Certificat d’Etudes Spécialisées) d’anesthésie à bord du véhicule de transport secondaire, furent associés à des médecins à plein temps. A la même période, sur l’initiative de la caisse de sécurité sociale de la Gironde, un hélicoptère Sikorsky H34 de l’armée de l’air avec un médecin à bord fut mis à la disposition des secours d’urgence aux blessés de la route le long de la nationale 10, réputée meurtrière sur l’axe Bordeaux-Bayonne (opération SANITAIR) [5]. Le 1er précurseur du SAMU, chargé de coordonner les efforts médicaux entre les équipes pré hospitalières et les services d’urgences hospitaliers, a été créé en 1963 à Toulouse par le Professeur Louis LARENG ; cependant, il a fallu attendre 1976 pour voir leur officialisation, avec la notion de « réception centralisée des appels » et la notion de « régulation médicale » [40]. C’est en 1979 que furent créés les « Centres de Réception et de Régulation des Appels » (CRRA), avec la conception de réception des appels du public et la mise en place d’une coopération entre structures hospitalières et structures extrahospitalières [40].

Généralisation du concept 

En 1968, le premier ministre Georges Pompidou décida d’étendre cette expérience. Désormais, durant les périodes estivales, des médecins du contingent participèrent aux secours routiers. C’est ainsi qu’au cours de l’été 1969, l’aviation légère de l’armée de terre (ALAT) détacha une alouette III et son équipage au SAMU de Toulouse et de Montpellier. L’expérience se poursuivit tous les étés et toutes les vacances pascales pendant 15 ans [5]. Le 18 mars 1970 fut créé le SAMU de Reims, le 26 juin celui d’Amiens tandis que celui de Dijon, en novembre de la même année. Du 2 avril au 28 septembre 1971, soixante médecins du contingent furent affectés dans 30 SMUR. Ils assurèrent 10 500 journées de présence, effectuèrent 9 000 interventions et portèrent secours à 10 543 victimes. A Toulouse, une voiture de liaison fut mise en service permettant à une équipe hospitalière de rejoindre le VSAB (Véhicule de Secours aux Asphyxiés et aux Blessés) des sapeurs- pompiers sur les lieux de l’accident [5]. Dès lors diverses pratiques se développèrent dans les SMUR existant [5] :
– Analgésie par protoxyde d’azote ou par pentozocine (fortal), mise en place de sondes d’entraînements électrosystoliques pour les blocs atrioventriculaires (BAV) dans le cadre de transports secondaires. Le transport pédiatrique se développa à la même période.
– Du 27 juin au 30 septembre 1971, l’alouette III de l’ALAT basée au SAMU 31 effectua 50 transports secondaires et 23 évacuations primaires. L’ensemble des 12 SMUR de Paris Necker, Bordeaux, Rouen, Amiens, Dijon, Paris Beaujon, Créteil, Nancy, Toulouse, Grenoble, Reims et Montpellier, effectuèrent 23 562 évacuations primaires et 3 859 évacuations secondaires sur l’ensemble de l’année 1971.
– La circulaire du 18 juillet 1972 permit l’installation dans tous les CHR de SAMU, la mise en œuvre de centre de polytraumatologie et la création ou l’amélioration des services d’anesthésie réanimation. C’est alors que le service du professeur CARA devint officiellement le SAMU de Paris [5].
– En 1973, on inaugura en Midi Pyrénées, la médicalisation des secours en montagne. Un médecin fut affecté à l’hélicoptère de la gendarmerie de Tarbes et de la protection civile de Gavarnie. Puis en 1974, le SAMU de Grenoble développa des interventions héliportées en montagne suivit de Clermont Ferrant, Gap et Annecy [5].
– Pour la première fois, en 1975 fut créée la fonction de « médecin régulateur » au SAMU 31[5]. En février 1977 se tint le premier congrès des SAMU, on recensa alors 41 SAMU et plus de 150 SMUR. Puis en septembre, se tint le premier colloque de médecine de catastrophe [5].
– Les compagnies d’ambulance pionnières étaient chacune joignable par un numéro distinct et payant. Il n’était donc pas rare de voir plusieurs ambulances arriver sur le site d’intervention, appelés par différents témoins pour prendre en charge le même patient [20]. En 1978, le numéro d’appel téléphonique 15 fut attribué à la santé pour les urgences médicales en France ce qui donna le nom de « centre 15 » aux SAMU disposant de ce réseau [5].
– Sur le plan technique, les premières installations furent possibles dès 1979 avec la création du 1er Centre de Réception et de Régulation des Appels CRRA [40]. Le 6 février de la même année, la circulaire Weil sur les centres 15 préconisa la mise en œuvre d’un partenariat entre la médecine hospitalière et la médecine de ville pour la prise en charge des urgences médicales [5].
– Plusieurs antennes du SAMU furent implantées et développées dans plusieurs villes de la France et en 1983, fut créée la société française de médecine de catastrophe dont le premier président fut Pierre HUGUENARD [5].
– En 1997 tous les départements français possédaient un centre 15. Le modèle français d’aide médicale urgente avec régulation médicale et prise en charge médicale des urgences les plus graves est maintenant repris par de nombreux pays d’Europe, d’Afrique ou d’Amérique Latine .

Missions

Le SAMU a pour mission d’assurer la prise en charge préhospitalière des patients qui en ont besoin. Relevant du service public de santé, ses missions sont énumérées par décrets présidentiels. Que ce soit le décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987 de la législation française [26], le décret n° 91- 658 d’octobre 1991 de la législation ivoirienne [71] ou le décret 2005-1271 du 29 décembre 2005 de la législation sénégalaise [21], les missions restent fondamentalement les mêmes, seule la formulation varie. Ces missions se déclinent comme suit [21, 26]:
➤ Assurer une écoute permanente à la demande du public, quels que soient l’heure et le motif de cette demande ;
➤ Déterminer et déclencher dans les délais les plus brefs, la réponse la mieux adaptée à la nature de l’appel ;
➤ S’assurer de la disponibilité des moyens d’hospitalisation publics ou privés adaptés à l’état du patient, compte tenu du respect de son libre choix ;
➤ S’assurer de la préparation de son accueil dans le service choisi ;
➤ Organiser le cas échéant, le transport dans un établissement public ou privé du patient en faisant appel à un service public ou à une entreprise privée de transports sanitaires, en veillant à son admission.
➤ Lorsqu’une situation d’urgence nécessite la mise en œuvre conjointe de moyens médicaux et de moyens de sauvetage, le SAMU joint ses moyens à ceux des Sapeurs-Pompiers, de la Croix Rouge ou des autres services compétents, selon la disponibilité et les liens de partenariat existants ;
➤ Participer aux activités d’éducation pour la santé, de prévention et de recherches ; apporter son concours à l’enseignement et à la formation continue des professions médicales et para médicales et des professionnels des transports sanitaires. Participer également à la formation des secouristes, selon les modalités déterminées par des accords de partenariat avec la Croix rouge et les Sapeurs-Pompiers ;
➤ Participer à la mise en œuvre des plans « organisation de secours » (ORSEC) et des plans d’urgence ;
➤ Si possible, participer à la couverture médicale de grands rassemblements suivant les modalités arrêtées par les autorités concernées.

LA REGULATION MEDICALE

La régulation médicale est un acte médical pratiqué au téléphone par un médecin régulateur d’un centre d’appels dédié aux urgences médicales. L’acte de régulation médicale est effectué au bénéfice du patient dans une démarche de solidarité active. Il aboutit à la prescription du juste soin représentant la réponse la mieux adaptée à la demande, compte tenu de l’organisation en place, des ressources disponibles et du contexte. Il se poursuit par la mise en œuvre de cette prescription, l’assistance aux éventuels intervenants, l’anticipation de chacune des étapes de la prise en charge du patient et le suivi de cette prise en charge.

La bonne gestion du temps est un enjeu majeur de la régulation médicale. Devant toute situation où l’analyse est incertaine, le doute bénéficie au patient et commande l’engagement sans délai des moyens susceptibles de couvrir l’hypothèse la plus défavorable. Lorsque son intervention est envisagée, le SMUR est déclenché d’emblée, en première intention. Les inégalités territoriales, sociales, humaines, sont à repérer et, dans toute la mesure du possible à compenser par des dispositions appropriées. Le patient le plus éloigné fait l’objet d’une plus grande propension à l’envoi de moyens lourds. Le patient socialement défavorisé fait l’objet d’une écoute encore plus attentive. La régulation médicale est l’une des multiples facettes de l’art de soigner. Elle suppose un professionnalisme exigeant, un sens profond de la solidarité, l’esprit du travail en réseau, un réel savoir-faire relationnel et une éthique rigoureuse. Le centre de régulation médicale a pour vocation de garantir à chacune des personnes pour lesquelles il est sollicité en urgence, l’accès au juste soin. Il apporte au patient une plus-value en termes de rapidité, d’efficacité, de qualité, de sécurité et d’humanité.

La régulation médicale pratiquée au sein du SAMU permet à la personne la moins favorisée et la moins informée d’accéder aux ressources les plus adaptées et les plus performantes chaque fois que cela est nécessaire.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. GENERALITES
1.1. Définitions
1.2. HISTORIQUE
1.2.1. Bref aperçu de l’histoire de la médecine d’urgence de l’antiquité au XXème siècle
1.2.2. Création du premier SAMU
1.2.3. Naissance de la régulation médicale
1.2.4. Généralisation du concept
1.3. Missions
2. LA REGULATION MEDICALE
2.1. Gestion de la régulation
2.1.1. Acteurs
2.1.1.1. L’appelant
2.1.1.2. L’assistant de Régulation Médicale (ARM)
2.1.1.3. Le médecin régulateur
2.1.2. Les effecteurs
2.1.3. Mise en œuvre
2.1.4. Dossier patient
2.2. Contraintes de la Régulation médicale
2.2.1. Présence permanente du médecin régulateur
2.2.2. Suivi des conseils médicaux
2.3. Le triage
2.4. Indicateurs de performance de la régulation médicale
3. LE SMUR
3.1. Présentation
3.2. Missions
3.2.1. Mission dite « Primaire »
3.2.2. Mission dite de « Transfert » ou «Secondaire»
3.2.3. Autres missions
3.3. Vecteurs
3.3.1. Vecteurs terrestres
3.3.2. Vecteurs aériens
3.3.3. Vecteurs maritimes
3.4. Fonctionnement
3.4.1. Organisations opérationnelles
3.4.2. Dossier médical
3.4.2.1. Devenir des patients
3.4.2.2. Contenu du dossier SMUR
3.4.3. Les performances thérapeutiques
3.4.4. Vigilances
3.4.5. Activités non cliniques
3.4.5.1. Démarche qualité et évaluation des pratiques
3.4.5.2. Exercices
3.4.5.3. Enseignement et recherche
3.4.5.4. Activités administratives et institutionnelles
3.4.6. Gestion des plaintes et informatisation
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. CADRE D’ETUDE : LE SAMU NATIONAL SENEGAL
1.1. Ressources humaines
1.2. Logistique et activités
2. MATERIELS ET METHODES
2.1. Type d’étude
2.2. Période et durée de l’étude
2.3. Recueil des données
2.4. Analyse des données
2.5. Paramètres étudiés
2.5.1. Concernant la régulation médicale
2.5.1.1. Le nombre d’appels entrants
2.5.1.2. Les appels traités
2.5.1.3. Les appels bloqués ou malveillants
2.5.1.4. Les appels perdus
2.5.1.5. Les appels interrompus
2.5.1.6. La nature de l’appelant
2.5.1.7. Le temps d’attente
2.5.1.8. La durée de communication
2.5.1.9. Le taux d’accueil (TA)
2.5.1.10. La Qualité de service (QS)
2.5.1.11. Le Taux de charge (TC)
2.5.2. Concernant les sorties SMUR
2.5.2.1. Le nombre de sorties
2.5.2.2. Les données sociodémographiques des patients
2.5.2.3. Les pathologies retrouvées
2.5.2.4. L’évolution
2.5.2.5. Les structures intervenantes
2.5.2.6. Les types d’intervention
2.5.2.7. Les délais d’intervention
3. RESULTATS
3.1. Données du centre de réception et de régulation des appels (CRRA)
3.1.1. Les appels
3.1.1.1. Les appels entrants
3.1.1.2. Les appels traités
3.1.1.3. La Malveillance (appels Bloqués)
3.1.1.4. Les appels perdus
3.1.1.5. Les appels interrompus
3.1.2. Nature de l’appelant
3.1.3. Temps d’attente
3.1.4. Durée de communication
3.1.5. Le Taux d’accueil (TA)
3.1.6. La Qualité de service (QS)
3.1.7. Le Taux de charge (TC)
3.2. Données des services mobiles d’urgence (SMUR)
3.2.1. Prévalence
3.2.2. Caractéristiques socio-démographiques
3.2.2.1. Le genre
3.2.2.2. L’âge
3.2.2.3. Le lieu de résidence habituel
3.2.3. Pathologies de spécialités retrouvées
3.2.3.1. Traumatologie
3.2.3.2. Pathologie cardio-vasculaire
3.2.3.3. Infectiologie
3.2.3.4. Hépato-gastro-enterologie
3.2.3.5. Neurologie
3.2.3.6. Gynéco-obstétrique
3.2.3.7. Pneumologie
3.2.3.8. Neurochirurgie
3.2.3.9. Endocrinologie
3.2.3.10. Psychiatrie
3.2.3.11. Cancérologie
3.2.3.12. Néphrologie
3.2.3.13. Pédiatrie
3.2.3.14. ORL
3.2.3.15. Toxicologie
3.2.3.16. Urologie
3.2.3.17. Dermatologie
3.2.3.18. Hématologie
3.2.3.19. Rhumatologie
3.2.4. Structures intervenants
3.2.4.1. Lieu de départ
3.2.4.2. Lieux d’accueil
3.2.5. Interventions réalisées
3.2.5.1. Interventions primaires et secondaires
3.2.5.2. Répartition selon la décision d’évacuation
3.2.5.3. Répartition selon la nature des sorties
3.2.6. Délais d’intervention
3.2.7. Evolution des patients transportés
4. DISCUSSION
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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