Soutenance mémoire
En France, en 2015, le cancer du sein est le premier cancer féminin au regard de l’incidence annuelle et du taux de mortalité derrière le cancer du poumon (1). La chirurgie conserve une place centrale dans la prise en charge du cancer du sein (2,3). La douleur aiguë postopératoire est légère à intense pour une chirurgie conservatrice (tumorectomie et ganglion sentinelle) ou radicale (mastectomie et curage axillaire) (4,5). La prise en charge de la douleur postopératoire a évolué ces dernières années vers une analgésie multimodale avec un objectif d’épargne morphinique (6). Cette stratégie a permis de diminuer significativement la consommation de morphine périopératoire et les nausées et vomissements postopératoires dans la chirurgie sénologique oncologique (5). Les recommandations des différentes sociétés d’anesthésie et de réanimation sur la prise en charge de la douleur aiguë postopératoire encouragent l’association d’une analgésie locorégionale à l’anesthésie générale dès que cette stratégie est adaptée (7,8). En effet, il existe de nombreuses données dans la littérature indiquant l’importance du choix de la stratégie d’analgésie périopératoire sur la morbidité postopératoire . Depuis la fin des années 1990, l’utilisation du bloc paravertébral (BPV) dans la chirurgie sénologique, seul ou associé à l’anesthésie générale, s’est développée (10,11). La technique échoguidée a été décrite en 2009 avec pour objectif de diminuer le risque de complications, notamment de pneumothorax (12). L’échographie permet une bonne localisation de l’espace paravertébral, une visualisation de la progression de l’aiguille dans les tissus et une visualisation de la diffusion de l’anesthésique local dans l’espace cible (13). Les différentes études publiées dans la littérature montrent un effet variable du bloc paravertébral selon les centres sur la douleur aiguë postopératoire et l’épargne morphinique périopératoire (14). Plus récemment, les blocs pectoraux avec ponction échoguidée ont été décrits comme une alternative au bloc paravertébral qui reste un bloc d’expert (15). Ces techniques sont en cours d’évaluation. Au centre Henri Becquerel la technique du bloc paravertébral échoguidé a été introduite au cours du dernier trimestre 2012 en association à l’analgésie multimodale.
CANCER DU SEIN
Epidemiologie
En France, pour l’année 2015, une projection a évalué à 54 000 le nombre de nouveaux cas de cancers du sein diagnostiqués et à 11 913 le nombre de décès par cancer du sein, faisant de ce cancer la première cause de mortalité féminine par cancer (1). Si l’incidence de ce cancer a augmenté entre 1980 et 2005, elle tend depuis à diminuer. La mortalité associée diminue elle depuis la fin des années 1990.
Classification
Le diagnostic de cancer du sein est établi par l’examen anatomopathologique. Toute lésion suspecte de malignité après un examen clinique et/ou radiologique (appréciation selon la classification de l’ACR) nécessite une confirmation anatomopathologique avant toute intervention chirurgicale sauf situations particulières. L’examen anatomopathologique permet également d’apprécier des éléments pronostiques et prédictifs de réponse à certains traitements. Ces éléments sont déterminants pour la décision thérapeutique. Il est recommandé de réaliser le prélèvement par micro ou macro biopsies percutanées.
In situ
Dans le cas du carcinome canalaire in situ (CCIS), on observe des cellules cancéreuses seulement dans le revêtement des canaux mammaires, elles ne se sont pas disséminées à l’extérieur des canaux jusqu’au tissu mammaire voisin ou à d’autres organes. Le CCIS peut ou non évoluer en cancer infiltrant mais il n’y a pas de méthode sûre pour évaluer le potentiel de progression d’une lésion de type CCIS. Dans le cas du carcinome lobulaire in situ (CLIS), on observe des cellules anormales à l’intérieur des lobules du sein. Il n’est pas habituellement considéré comme un stade précurseur du cancer. Le CLIS est un marqueur révélant qu’une femme risque davantage d’être un jour atteinte d’un cancer du sein lobulaire ou canalaire infiltrant.
Infiltrant
La plupart des cancers du sein sont infiltrants, ou invastifs. Dans ce cas les cellules anormales ont franchi la paroi des canaux ou de la glande d’où elles étaient originaires pour envahir le tissu mammaire environnant. Le pronostic du cancer du sein infiltrant est fortement lié au stade de la maladie.
Classification TNM
La classification TNM de l’AJCC est fondée sur la taille de la tumeur et son extension dans le sein et aux tissus adjacents (T), l’extension aux nœuds lymphatiques (N), et la présence ou l’absence d’une métastase à distance (M). Une fois la classification TNM établie, un stade 0, I, II, III ou IV est associé, le stade 0 étant l’in situ, le stade I étant le stade précoce du cancer infiltrant, et le stade IV et le stade le plus avancé de la maladie. Les cancers de même stade tendent à avoir un pronostic comparable.
Prise en charge thérapeutique
La prise en charge thérapeutique est définie en accord avec la patiente sur la base de l’avis rendu en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) et adressé au médecin traitant .
Si le traitement d’un cancer du sein repose sur différentes techniques comme la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie et l’hormonothérapie, la chirurgie conserve une place centrale dans cette prise en charge .
A titre indicatif, aux Etats-unis, chez les patientes prises en charge à un stade précoce de cancer du sein , 58% ont une chirurgie conservatrice, 36% une mastectomie, 3% une radiothérapie ou une chimithérapie sans chirurgie et 2% ne reçoivent aucun traitement.
En comparaison, chez les patientes avec un cancer du sein plus avancé , 14% ont une chirurgie conservatrice, 58% une mastectomie, 17% reçoivent une radiothérapie et/ou une chimiothérapie sans chirurgie et 11% ne reçoivent aucun de ces traitements .
ANATOMIE
Anatomie de la paroi thoracique, du sein et du creux axillaire .
Paroi thoracique
Le squelette de la paroi thoracique est délimité postérieurement par les 12 vertèbres thoraciques, antérieurement par le sternum et latéralement par les douze côtes et leur cartilage respectif. L’espace entre les côtes est rempli par la musculature intercostale, constituée de 3 couches. Le paquet vasculonerveux circule entre la couche interne et profonde des muscles intercostaux, postérieurement au bord inférieur de la côte, et assure la vascularisation et l’innervation de la musculature intercostale. Le muscle grand pectoral, de forme triangulaire, a deux origines : l’une claviculaire et l’autre sternocostale. Ses fibres sternocostales et claviculaires convergent pour s’insérer sur le bord latéral du sillon intertuberculaire de l’humérus. L’innervation est assurée par le nerf pectoral médial et le nerf pectoral latéral, branches respectives du faisceau médial et latéral du plexus brachial. Le muscle petit pectoral est postérieur au muscle grand pectoral, a une forme triangulaire de plus petites dimensions. Il a pour origine les faces externes de la 3ième, 4ième et 5ième côte et s’insère sur le processus coracoïde de la scapula. Son innervation est aussi assurée par le nerf pectoral médial et latéral. Le muscle serratus antérieur (ou dentelé antérieur ou grand dentelé) recouvre la majorité de la paroi thoracique latérale et a pour origine des bandes musculaires insérées sur la face externe des 9 premières côtes. Ses fibres convergent vers la partie médiale de la scapula, formant ainsi une partie de la limite médiale du creux axillaire. L’innervation de ce muscle est assurée par le nerf thoracique long (purement moteur). Le muscle grand dorsal a son origine sur les 6 derniers processus épineux, la crête iliaque et le fascia thoracolombaire. Ses fibres convergent en un tendon unique qui s’insère dans le sillon intertuberculaire de l’humérus. Son innervation est assurée par le nerf thoracodorsal, branche du faisceau postérieur du plexus brachial. Le muscle grand rond a son origine à l’angle inférieur de la scapula et s’élève parallèlement au bord latéral de la scapula vers la crête médiale du sillon intertuberculaire de l’humérus où il s’insère. Il est innervé par le nerf subscapulaire inférieur issu du faisceau postérieur du plexus brachial.
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Table des matières
1 LISTE DES ABREVIATONS
2 INTRODUCTION
3 OBJECTIFS
4 CANCER DU SEIN
4.1 Epidemiologie
4.2 Classification
4.3 Prise en charge thérapeutique
5 ANATOMIE
5.1 Paroi thoracique
5.2 Creux axillaire
5.3 Sein
6 CHIRURGIE
6.1 Chirurgie tumorale
6.2 Exploration de la région axillaire
7 DOULEUR POSTOPERATOIRE
7.1 Evaluation de la douleur aiguë postopératoire
7.2 Facteurs prédictifs de la douleur aiguë postopératoire
7.3 Classification des procédures chirurgicales en sénologie
7.4 Intensité de la douleur aiguë postopératoire dans la chirurgie sénologique
7.5 Douleurs chroniques postchirurgicales
8 ANALGESIE PERIOPERATOIRE
8.1 Analgésie multimodale
8.2 Bloc Paravertébral
8.3 Analgésie locorégionale hors BPV
8.4 Indications de l’ALR
8.5 Protocole PROSPECT
9 MATERIEL ET METHODES
9.1 Etude rétrospective observationnelle de cohortes
9.2 Etude prospective non interventionnelle
9.3 Analyse statistique
10 RESULTATS
10.1 Etude rétrospective observationnelle de cohortes
10.2 Etude prospective non interventionnelle
11 DISCUSSION
11.1 Interprétation des résultats
11.2 Limites méthodologiques
11.3 BPV
11.4 Comparaison avec les études rétrospectives
11.5 Intérêt clinique des PECS blocks
12 CONCLUSION
13 BIBLIOGRAPHIE
14 ANNEXES
