Biomécanique de l’instabilité antérieure

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Rappels anatomo-physiologiques

Anatomie de l’épaule :

L’épaule 

C’est un segment d’union du bras au thorax, constit uée par trois régions : la région axillaire, la région scapulaire, la région deltoïdienne ; disposées autour de l’articulation scapulo-humérale.
Elle comprend quatre articulations : l’articulation gléno-humérale, l’articulation acromio-claviculaire, l’articulation sterno-claviculaire et l’articulation scapulo-thoracique.
L’articulation gléno-humérale est l’articulation sphérique la plus mobile du corps. La cavité glénoïdienne ne recouvre qu’un tiers dela surface de la tête humérale, et cette géométrie articulaire particulière pose des exigences de stabilisation qui vont bien au-delà de ce qu’offre le squelette osseux.
L’articulation scapulo-humérale appelée aussi « articulation de l’épaule » est une articulation qui unit la tête humérale avec la cavité glénoïde de l’omoplate. Elle est entourée d’une gaine fibreuse appelée « capsule articulaire » disposée sous un plan musculaire appelé « coiffe des rotateurs »

La coiffe des rotateurs :

C’est un renforcement en forme de coiffe tendineuse de la capsule articulaire de l’épaule. Elle est composée de quatre muscles qui onts : sous scapulaire, sous épineux, sus épineux et petit rond. L’espace sous acromial, situé entre l’acromion et la coiffe des rotateurs, occupe une place très vue dans la pathologie de l’épaule,notamment de par la présence de la bourse sous acromiale, très riche en récepteurs dela douleur. Par sa proximité avec l’articulation gléno-humérale et étroitesse du défilé sous acromial, la bourse sous acromiale est surtout responsable de syndromes douloureux secondaires à des nombreuses pathologies de l’épaule.

Biomécanique de l’épaule :[4]

La tête humérale est une demi-sphère de 45mm de diamètre ; elle est médialisée et rétroversée de 20°.
Le col anatomique forme un angle de 130° par rappor t au corps de l’humérus.
La cavité glénoïde est piriforme, elle recouvre seulement le 1/3 de la tête humérale ; elle est rétroversée de 5° par rapport àl’axe de l’omoplate et antéversée de 30° par rapport au tronc.
L’os est plat mais le cartilage qui est concave.

Biomécanique de l’abduction

Toutes les articulations du complexe participent à l’abduction. Cela représente une amplitude globale de 180°.
La mesure des centres instantanés de rotation montre, au niveau de l’articulation sterno-claviculaire, une rotation de 60° de la clav icule dans le plan frontal, une rotation de 40° dans le plan horizontal et une rotation de 2 8° dans le plan sagittal.

Biomécanique de l’instabilité antérieure

Les éléments stabilisateurs de l’épaule sont:

– Les éléments osseux
– Le bourrelet et son effet ventouse en armer
– La capsule et les ligaments gléno-huméraux
– La dépression intra-articulaire
– Le sous-scapulaire

Le bourrelet a 3 effets stabilisateurs:

– Effet ventouse: induit une hypopression barométrique, s’oppose à la décoaptation
– Effet capillarité: augmente l’adhésion grâce au liquide synovial qui améliore la résistance aux forces de cisaillement
– Effet ménisque: qui augmente la congruence et la surface de contact ce qui améliore la résistance aux forces decompression

Facteurs favorisants la luxation:

– congruence non naturelle
– la fragilité du point d’appui antéro-inférieur ou omplexec de Turkel (bourrelet-ligament gléno-huméral interne)
– l’absence d’obstacle musculaire antérieur en armer au-delà de 90°
– la détente articulaire de repos
– grande mobilité (circumduction)
– violence des traumatismes en armer du bras
La luxation antérieure ne se fait qu’en abduction – rotation externe.
Le degré d’abduction peut être variable.

Les lésions du complexe de Turkel:

– désinsertion du bourrelet (avec ou sans os)
– disparition de la dépression intra-articulaire
– perte de l’attache glénoïdienne du ligament gléno-huméral interne
à 90°, aucun obstacle à la sortie de la tête humérale ce qui facilite la récidive de l’instabilité

Mouvement de l’épaule 

Position 0 : position de référence: Sujet debout, membre supérieur tendu parallèle à l’axe du corps, paume en avant. (fig.07)

Sur le plan sagittal:

Position 1 : antépulsion (fig.07)
Position 2 : rétropulsion (fig.07)

Les nerfs et vaisseaux de l’épaule :

Nerfs :

Le plexus brachial :
Il est formé par les quatre derniers nerfs cervicaux et le premier nerf dorsal
– Branches collatérales :
Surtout motrice, destinés aux muscles de la régionscapulaire
– Branches antérieures :
Destinés aux muscles antérieurs de la ceinture scapulaire : sous-clavier, grand pectoral, petit pectoral.
– Branches postérieures :
Destinés aux muscles postérieurs de la ceinture scapulaire : sus-scapulaire, angulaire et rhomboïde, grand dentelé.
– Branches terminales :
Tronc II antéro-interne, tronc II antéro-externe,ronct II postérieur
– Nerf circonflexe : destiné au moignon de l’épaule.
Il prend son origine au niveau du creux axillaire, se porte en bas, en dehors et en arrière ; traverse le trou carré de Velpeau, cravate les faces postérieures et externes du col chirurgical de l’humérus, et se termine dans le deltoïde.
Comme territoire, il est moteur pour le deltoïde, petit rond et accessoirement par le sous-scapulaire mais sensitif pour toute la face externe du moignon de l’épaule.

Vaisseaux :

La vascularisation de l’épaule est assurée par l’artère axillaire qui est située dans le creux axillaire. Elle fait suite à l’artère sous -clavière, traverse en écharpe le creux axillaire de 8 à 10 cm et se termine en continuité par l’artère humérale au bord inférieur du grand pectoral.
L’artère est accompagnée de la veine axillaire située en dedans.

Mécanismes:

– La périarthrite scapulo-humérale est parfois secondaire à une inflammation des tendons de la coiffe des rotateurs de l’épaule constitué par les plans musculaires et tendineux.
– Une bursite (inflammation de la bourse permettant le glissement des différents plans musculaires les uns sur les autres) peut également être à l’origine de cette pathologie.
– La périarthrite scapulo-humérale est favorisée parla présence d’un espace trop peu important entre le tendon de la coiffe des rotateurs et la voute osseuse située sous l’acromion entre autres.
– Certaines professions ou certaines activités physiques sportives nécessitant l’utilisation abusive des gestes manuels pouvant être à l’origine d’une lésion de l’épaule (athlètes, instituteurs, musicien surtout le batteur, …)
– Certaine vaccination (ou autre injection médicamenteuse au niveau de la face latéro-supérieure du bras) qui a causé une inflammation des tendons ou des bourses est aussi à l’origine de cette maladie.
– Tout traumatisme à point d’impact sur l’épaule, que ce soit avec ou sans lésion éventuelle, peut également être à l’origine d’une pauleé douloureuse.

DIAGNOSTIC

Diagnostic positif :

Cliniques :

Dans la pratique quotidienne, l’anamnèse et l’examen clinique n’ont en rien perdu leur importance, car ils permettent de poser le bon diagnostic dans la majorité des cas.
L’examen clinique comporte :
• L’inspection : qui va étudier :
– L’état général du patient
– La mobilité des membres supérieurs
– Les différents mouvements de l’épaule
• Le testing musculaire : qui va évaluer l’intensité des forces musculaires de l’épaule.
• La palpation : qui va :
– Chercher la présence d’une masse palpable ou d’un craquement articulaire lors de la mobilisation du membre.
– Préciser la topographie de la douleur et de la lésion tendineuse.
– Chercher la présence d’une chaleur locale.
– Révéler la présence d’un épanchement articulaireigne(s de choc articulaire)
En effet, la périarthrite scapulo-humérale se manifeste sous trois stades selon l’intensité de la douleur.

Stade I : douleur simple 

C’est le stade du début de la maladie, le plus souvent insidieux et aucune consultation dans un cabinet médical n’a été faiteà cause de la simplicité de la douleur. Elle correspond à une pathologie tendineuse classée dans les tendinopathies et la topographie de la douleur a été définie en fonctiondu tendon atteint.
Le malade est en bon état général, parfaite santéIl. ressent une douleur de faible intensité au niveau de son épaule.
Il s’agit d’une douleur moins intense à type de bru lure, siégeant au niveau de l’épaule, sans irradiation particulière, de durée rève,b provoquée par certains mouvements de l’épaule et disparait spontanément à l’arrêt du mouvement. Celle-ci n’empêche pas d’exécuter les différents mouvementsordinaires de l’épaule donc la mobilité de l’articulation scapulo-humérale est normalement conservée.
A l’examen, les deux épaules sont bien symétriquessur un même niveau et sans modification anatomique particulière (gonflement, malformations,…) Tous les mouvements du membre supérieur sont bien animés
Un bon balancement des membres supérieurs lors de la marche signe le parfaite santé de l’épaule.
On ne trouve aucun signe d’inflammation ni de lésion notable au niveau de la région scapulaire malade.
Il n’y a aucune limitation de toutes les fonctions normales de l’articulation en cause. Le patient lui-même peut exercer tous les mouvements normaux du membre supérieur.
Dans ce cas, il n’y a pas de modification de la force ni atrophie musculaire et la palpation ne révèle aucune pathologie ; elle est strictement normale.

Stade II : douleur limitée

C’est le stade le plus avancé de la maladie. C’est à ce stade que la plupart des patients faisaient une consultation médicale dans un centre de santé ou cabinet médical du quartier.
Il correspond à une calcification des tendons d’où l’appellation « périarthrite scapulo-humérale calcifiante » [13]
Il s’agit d’une douleur intense à type de brulure, siégeant au niveau de l’épaule, aggravée par la mobilité du membre supérieur, calmée par l’immobilisation du membre, irradiée vers l’omoplate et limitant certains mouvements de l’épaule.
Un gène fonctionnel articulaire peut être constatélors du mouvement de l’épaule (limitation de certains mouvements)
A l’examen, les deux épaules sont toujours bien symétriques, le membre supérieur, du coté de l’épaule malade, est plus paresseux par rapport au membre controlatéral donc perte de balancement des membreslors de la marche.
On peut voir une limitation de certains mouvements de l’épaule définis par la topographie des calcifications (il fait appel à un support ou un aide afin d’effectuer ces mouvements limités)
On peut noter également une diminution de l’intensité des forces musculaires de l’épaule et la palpation révèle une chaleur localeau niveau de l’épaule malade. Parfois un craquement au niveau de l’articulation scapulo-humérale est apparu si on insiste à exercer les mouvements limités.

Stade III : douleur bloquée

C’est le stade le plus redoutable de la maladie ; c’est à ce stade que le pronostic fonctionnel de l’épaule est engagé. Il est appelé ussia « épaule gelée » ou « épaule bloquée » [14]
Le malade est asthénique, anxieux, fébrile à 38°C, avec de faciès crispé ; parfois il est recouverte de sueurs profuses et être dépriméarp la présence d’une douleur très intense au niveau de son épaule.
Il s’agit d’une douleur vive, exquise, à type de br ulure, siégeant au niveau de l’épaule, irradiée vers l’omoplate, vers la face interne du bras, vers la nuque et parfois vers l’épaule controlatérale. C’est une douleur permanente, sans facteurs calmants mais également aggravée par une petite mobilité du membr supérieur. La douleur est angoissante car un simple mouvement de l’épaule et du membre peut exacerber la douleur. Grâce à cette douleur, le patient va essay er d’éviter tout contact au niveau de son épaule malade et il est obligé de mettre son membre supérieur inerte d’où le blocage de l’épaule.
A l’examen, le malade est anxieux, son bras (du coté de l’épaule malade) est collé au corps, coude fléchi à 90° ; l’autre main support e la main de l’épaule malade (attitude de Desault)
On note une légère baisse du niveau et une augmentation plus marquée du volume de l’épaule malade par rapport à l’épaule saine.
Tous les mouvements de l’épaule sont bloqués d’où ’appellation « épaule pseudo-paralytique » [15]
A ce stade, une chaleur locale peut être bien marquée au niveau de la région concernée avec diminution de l’intensité des forcesmusculaires et parfois une atrophie musculaire était présente. La palpation est douloureuse même à un faible attouchement de la région scapulaire et en cas d’œdème, on peut noter le signe de choc articulaire.

Paracliniques :

Ces examens ne sont pas spécifiques pour la confirmation de la maladie mais utiles pour éliminer les autres pathologies de l’épaule et pour pouvoir mener une bonne prescription médicale afin d’obtenir un meilleur résultat du traitement de la maladie. Ils sont à prescrire avec prudence selon le stade de la maladie et selon l’état de santé du malade.
Ces examens sont multiples, à savoir :
– La radiographie standard,
– Le bilan sanguin standard : Hémogramme, VSH (Vitesse de Sédimentation des Hématies), CRP (c-réactive protéine), créatininémie, azotémie, transaminasémies, glycémie, …
– L’échographie
– L’arthrographie
– L’IRM (imagerie médicale par résonance magnétique)

Radiographie standard:

Elle n’est pas systématique mais c’est un examen clé qu’on n’oublie jamais de demander devant toute douleur au niveau de l’épaule. C’est une image centrée sur l’épaule en cause, vue de face ou de profil orienté selon la lésion suspectée.
Elle permet d’étudier les différents structures anatomiques de l’épaule et en particulier, la mesure de la distance acromio-humérale et de l’interligne articulaire. Normalement cette distance est de 10 à 11 mm, mais en cas de rupture tendineuse, elle peut être diminuée.
Stade I :
La radiographie est normale (pas de modification notable de la structure anatomique normale de l’épaule)
Stade II :
La radiographie, à ce stade, peut montrer une calci fication (sous forme d’opacité) des tendons de la coiffe des rotateurs et sur la bourse sous acromio-deltoïdienne.
Stade III :
A ce stade, on peut noter une calcification sur les tendons de la coiffe des rotateurs et/ou sur la bourse sous acromio-deltoïdienne.

Table des matières

INTRODUCTION
PARTIE I : NOSOGRAPHIE
A. GENERALITES
1. Définitions
1.1. Origine et signification des mots
1.2. Définition générale
1.3. Définition clinique
2. Intérêts
2.1. Clinique
2.2. Thérapeutique
3. Rappels anatomo-physiologiques
3.1. Anatomie de l’épaule
3.2. Biomécanique de l’épaule
3.2.1. Biomécanique de l’abduction
3.2.2. Biomécanique de l’instabilité antérieure
3.3. Mouvements de l’épaule
3.3.1. Sur le plan sagittal
3.3.2. Sur le plan horizontal
3.3.3. Sur le plan frontal
3.4. Nerfs et vaisseaux de l’épaule
3.4.1. Nerfs
3.4.2. Vaisseaux
4. Mécanismes
B. DIAGNOSTIC
1. Diagnostic positif
1.1. Clinique
1.1.1. Stade I : Douleur simple
1.1.2. Stade II : Douleur limitée
1.1.3. Stade III : Douleur bloquée
1.2. Para cliniques
1.2.1. Radiographie standard
1.2.2. Bilans sanguins
1.2.3. Echographie
1.2.4. Arthrographie
1.2.5. IRM
2. Diagnostic différentiel
3. Diagnostic étiologique
C. TRAITEMENT
1. Traitement préventif
2. Traitement curatif….
2.1. Buts
2.2. Moyens et méthodes….
2.2.1. Médicaments
2.2.2. Rééducation fonctionnelle
2.2.2.1 Décoaptation
2.2.2.2 Bras pendulaire
2.2.2.3 Mouvements actifs
2.2.2.4 Massage
2.2.2.5 Ultrasons
2.2.3. Crénothérapie
2.2.4. Chirurgie
2.3. Indications
D. EVOLUTION
1. Sous traitement
2. Sans traitement
PARTIE II : ETUDES DE CAS
A. Patients et méthodes
1. Cadre d’études
2. Type d’études
3. Période d’études
4. Population d’études
5. Critères d’inclusion
6. Critères de non inclusion
7. Paramètres étudiés
8. Collecte des données
9. Traitement et analyse des données
B. Etudes
1. Selon l’âge
2. Selon le sexe
3. Selon la profession
4. Selon la symptomatologie
5. Selon le
6. Selon le mode d’apparition
7. Selon la topographie de la douleur
8. Selon les examens paracliniques
9. Selon le traitement
10. Selon l’évolution
C. Résultats
1. Nos patients
2. Les symptomatologies
3. La population cible
4. L’épaule la plus touchée
5. Les examens paracliniques
6. Le traitement
7. L’évolution
PARTIE III : COMMENTAIRE
1. Fréquence
2. Age
3. Sexe
4. Profession
5. Siège
6. Clinique
7. Paraclinique
8. Traitement
9. Evolution et pronostic
10. Suggestions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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