BIOMECANIQUE DE L’ARTICULATION DU COUDE

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OSSIFICATION DU COUDE (figure 1)

Le développement osseux doit être connu pour pouvoir apprécier les lésions radiologiques chez l’enfant et l’adolescent. À la naissance, l’articulation du coude est entièrement composée de noyaux cartilagineux.
De ce fait, les structures osseuses sont radiologiquement indiscernables des structures molles adjacentes. À l’instar du poignet, la période d’ossification des différentes épiphyses du coude est plus variable. Il n’existe donc que des valeurs moyennes.

Capitellum[21,22]

Le capitellum est le premier noyau à s’ossifier, mais la date d’apparition de l’ossification est variable. Le noyau du capitellum peut être visible dès l’âge de 3 mois, et au plus tard à l’âge de 2 ans. Au début, l’ossification du capitellum est sphérique, comme pour la trochlée et l’épicondyle médial.
En évoluant, il prend une forme hémisphérique. En cliché de profil, le capitellum paraît subluxé par rapport à la métaphyse de l’humérus distal.
La plaque conjugale est plus épaisse à l’arrière qu’à l’avant, ce qui contribue à l’interprétation fautive d’une subluxation. Durant la maturation, le capitellum évolue vers sa forme adulte et la plaque conjugale s’amincit. Le capitellum et l’humérus fusionnent vers l’âge de 13 à 14 ans.

Épicondyle médial

L’épicondyle médial est radiologiquement visible en forme de sphère dès l’âge de 4 à 5 ans. L’ossification ne débute pas nécessairement au centre du noyau cartilagineux. Si l’ossification initiale est décentralisée, la distance entre le noyau d’ossification et l’humérus paraît anormalement grande, ce qui peut mener au diagnostic erroné d’une fracture. De plus, l’épicondyle médial se situe relativement en arrière, faisant croire à un fragment déplacé.
Même si l’épicondyle médial débute l’ossification relativement tôt, il est la dernière épiphyse à fusionner avec la métaphyse de l’humérus distal, et ce vers l’âge de 14 à 16 ans.

Trochlée

L’ossification de la trochlée débute de façon irrégulière et commence par plusieurs noyaux d’ossification dans le noyau cartilagineux, pouvant faire croire que la trochlée est fragmentée.
La trochlée fusionne pendant sa maturation en premier lieu avec l’épicondyle médial et ensuite avec la métaphyse distale de l’humérus, vers l’âge de 13 à 15 ans.

Épicondyle latéral

Le noyau d’ossification de l’épicondyle latéral apparaît vers l’âge de 12ans. Contrairement à l’épicondyle médial en forme de sphère, le noyau d’ossification de l’épicondyle latéral prend une forme d’écaille, il est situé à une certaine distance de l’humérus. L’aspect typique de l’épicondyle latéral peut mener le débutant au diagnostic incorrect d’une fracture d’avulsion.
Normalement l’épicondyle latéral fusionne avec le capitellum avant de fusionner avec la métaphyse humérale.
Cela signifie donc que, dans la majorité des cas, les quatre noyaux d’ossification (le capitellum, l’épicondyle médial, la trochlée et l’épicondyle latéral) fusionnent entre eux avant que l’épiphyse distale ne fusionne en bloc avec la métaphyse humérale distale vers l’âge de 13 à 16 ans.

ANATOMIE DE L’EXTREMITE DISTALE DE L’HUMERUS OU PALETTE

Ostéologie [12]

La palette humérale, aplatie d’avant en arrière, présente à décrire :
• deux condyles (reliefs osseux faisant partie d’une articulation):
Le condyle médial ou la trochlée en forme de sablier couché sur le côté ou poulie s’articule avec l’ulna et le condyle latéral appelé capitellum qui s’articule avec le radius ;
• deux épicondyles médial et latéral sont des surfaces non articulaires et servent de point d’attache aux muscles et ligaments.
• au-dessus de la trochlée se trouve la fosse coronoïdienne sur la face anterointerne et la fosse olécranienne sur la face postérieure plus profonde. Les deux fosses permettent l’insertion des processus osseux de l’ulna lors de la fléxion extension. Au-dessus du capitellum se localise la fosse radiale sur la face antero-externe et permet l’insertion de la tête radiale lors de la flexion.

Myologie [10, 17] (figure 3)

L’extrémité distale de l’humérus présente : d’une part les muscles du bras qui la couvrent d’avant en arrière et d’autre part les muscles de l’avant-bras auxquels elle donne insertion sur les côtés. Ce sont :
• en avant le brachial antérieur et le biceps ;
• en dedans, les muscles épitrochléens ;
• en dehors, les muscles épicondyliens.
Ces trois groupes musculaires déterminent entre eux deux gouttières :
• La gouttière bicipitale interne, où descend l’artère humérale, longée en dedans par le nerf médian
• La gouttière bicipitale externe, où le nerf radial se divise en ses deux branches terminales.
En arrière, l’articulation du coude est relativement superficielle ; elle répond au milieu à l’olécrane sur lequel se fixe le tendon du triceps. De chaque côté de l’olécrane se creusent deux gouttières :
• En dedans, la gouttière épitrochléo-olécranienne, où descend le nerf ulnaire ;
• En dehors, la gouttière olécranienne externe, creusée entre le tendon du triceps et l’épicondyle, est comblée par les insertions supérieures des muscles épicondyliens.
Dans cette gouttière chemine l’artère récurrente radiale postérieure qui s’anastomose avec la branche postérieure de l’humérale profonde, formant ainsi la partie postérieure du cercle péri-épicondyliens.

Eléments vasculo-nerveux

Artères (figure 4) [18]

Artère humérale

Elle chemine dans la gouttière bicipitale médiale suivant le bord médial du muscle biceps, et se divise au niveau du pli du coude en artère radiale et artère cubitale.

Artère humérale profonde

Elle passe dans la gouttière bicipitale latérale et se divise en deux branches antérieure et postérieure.

Artère radiale

Elle se dirige obliquement vers le bord antéro-médial de l’avant-bras en traversant le pli du coude dans l’interstice formé par le muscle long supinateur et le muscle rond pronateur.

Artère cubitale

Elle traverse obliquement le bord antéro-médial de l’avant -bras en passant par les muscles épitrochléens.

Moyens et méthodes

Médicaux

Il s’agit essentiellement
• d’antalgique comme paracétamol : 60 mg/kg ;
• d’anti-inflammatoire comme ubiprofen ;
• Antibiotique comme ceftriaxone : 150 mg/kg.

Traitement orthopédique

Réduction orthopédique

L’analyse précise des radiographies précède toute tentative de réduction [20].
Installation du patient
Le patient est installé, sous anesthésie générale, en décubitus dorsal sur le bord de la table. Le membre traumatisé est positionné hors de la table (figure23). L’amplificateur de brillance est installé parallèlement à la table opératoire, assurant la prise de clichés radiographiques de face et de profil sans devoir déplacer le bras du patient [13].
Technique
La réduction débute par une traction dans l’axe longitudinal du bras avec le coude en légère flexion. Ensuite, la correction du déplacement médial ou latéral dans le plan frontal est réalisée par pression directe sur le fragment distal.
Dans cette position, l’essentiel du déplacement en rotation est corrigé par rotation de l’avant-bras, habituellement en supination, alors que l’assistant stabilise manuellement l’humérus.
Cette manœuvre s’effectue sous contrôle radioscopique.
Le coude est ensuite mis en flexion et une pression du pouce sur l’olécrane est exercée.
Ainsi la correction dans le plan sagittal est effectuée.
La rotation externe (ou interne) de l’avant-bras avec le coude en flexion offre la possibilité d’une correction secondaire de la rotation.
Si le fragment distal a été déplacé en interne, l’avant-bras doit être amené en pronation.
En revanche, si le déplacement est externe, l’avant-bras doit être positionné en supination [14, 21].
Un contrôle radiographique de face et de profil est effectué à l’aide de l’amplificateur de brillance.
Il est essentiel de mobiliser l’amplificateur et non le membre lésé.
Si la réduction n’est pas satisfaisante, toute la manœuvre doit être répétée.
La réduction peut être maintenue par le biais d’un bandage bloquant le coude dans la position souhaitée ou, de préférence, par un assistant.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ET REVUE DE LA LITTERATURE
I.OSSIFICATION DU COUDE
1.Capitellum
2.Épicondyle médial
3.Trochlée
4.Épicondyle latéral
II.ANATOMIE DE L’EXTREMITE DISTALE DE L’HUMERUS OU PALETTE
1.Ostéologie
2.Myologie
3.Eléments vasculo-nerveux
3.1. Artères
3.1.1. Artère humérale
3.1.2.Artère humérale profonde
3.1.3.Artère radiale
3.1.4.Artère cubitale
3.2. Veines
3.3. Nerfs
3.3.1.Nerf médian
3.3.2.Nerf radial
3.3.3.Nerf cubital
III. BIOMECANIQUE DE L’ARTICULATION DU COUDE
1.Stabilité
2.Axes mécaniques
IV. ANATOMO-PATHOLOGIE
1. Trait de fracture
1.1. Siège classique
1.2.1.Fractures hautes
1.2.2. Fractures basses
2. Déplacements
2.1. La bascule
2.2. Le décalage
2.3. La translation
2.4. Le chevauchement
3. Lésions des parties molles
V. Mécanisme et Circonstances de survenue
1. Mécanismes
1.1. Fractures en extension
1.2. Fractures en flexion
2.Circonstances de survenue
VI. CLASSIFICATION
VII. DIAGNOSTIC
1. Positif
1.1. Clinique
1.1.1. Interrogatoire
1.1.1.1. Le traumatisme
1.1.1.2. Le traumatisé
1.1.2. Examen physique
1.1.2.1.Inspection
1.1.2.2.Palpation
1.1.2.3.Examen régional
1.1.2.3.1. Lésions cutanées
1.1.2.3.2. Lésions vasculaires
1.1.2.3.3. Lésions nerveuses
1.2. Imagerie
1.2.1.1. Radiographie standard
1.2.1.2. TDM
1.2.1.3.Échographie
1.2.2. Imagerie permettant de contrôler la réduction
1.2.2.1. Angle de Baumann
1.2.2.2. Ligne humérale antérieure
2. Diagnostic différentiel
VIII. TRAITEMENT
1. But de traitement
2. Moyens et méthodes
2.1. Médicaux
2.2 Traitement orthopédique
2.2.1. Réduction orthopédique
2.2.2 Méthode de Blount
2.2.3. Plâtre
2.2.4. Traction
2.3 Traitement chirurgical
2.3.1 Embrochage percutané selon la méthode de Judet
2.3.1.1 Matériel
2.3.1.2 Installation
2.3.1.3 Manœuvre de réduction
2.3.1.4 Brochage
2.3.1.5 Suites opératoires
2.3.2 Chirurgie à ciel ouvert
3. Indications
4. Résultats
4.1 Éléments de surveillance
4.1.1 Clinique
4.2. Modalités évolutives
4.2.1 Favorable
4.2.2 Complications
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I.CADRE D’ETUDE
1.Description du milieu
2.Personnel
3.Activités du service
II.PATIENTS
1.Critères d’inclusion
2.Critères de non inclusion
3.Population d’étude
III. METHODE
1.Type d’étude
2.Sources des données
3.Paramètres étudiés
4.Exploitation des données
RESULTATS
I.ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
1.Age
2.Sexe
3.Délai de consultation
4.Circonstances de survenue
5.Mécanisme du traumatisme
6.Notion de traitement antérieur
II.ASPECTS LESIONNELS
1.Type anatomopathologique selon Rigault et Lagrange
2.Complications immédiates et lésions associées
1.Traitement Symptomatique
2.Traitement orthopédique
3.Traitement chirurgical
IV. ASPECTS EVOLUTIFS
DISCUSSION
I.ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
II. ASPECTS LESIONNELS
III. ASPECTS THERAPEUTIQUES
IV. ASPECTS EVOLUTIFS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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