Cycle biologique du Plasmodium
Cycle chez l’Anophรจle Lors dโun repas sanguin sur un individu infectรฉ, lโAnophรจle femelle ingรจre des gamรฉtocytes, ร potentiel sexuel mรขle ou femelle. Ceux-ci parviennent dans l’estomac du moustique et se transforment en gamรจtes. Le gamรจte mรขle subit un processus d’exflagellation ร la suite duquel les gamรจtes femelles sont fรฉcondรฉs. Il en rรฉsulte un zygote appelรฉ ookinรจte ; celui-ci s’implante sous la paroi stomacale en formant l’oocyste. Cette brรจve phase diploรฏde sโachรจve par une division mรฉiotique et est suivi par plusieurs milliers de mitoses qui conduisent au dรฉveloppement de sporozoรฏtes. L’รฉclatement de l’oocyste libรจre ces รฉlรฉments mobiles et haploรฏdes dans lโhรฉmolymphe. Les sporozoรฏtes gagnent prรฉfรฉrentiellement les glandes salivaires du moustique d’oรน ils pourront รชtre injectรฉs avec la salive lors d’une piqรปre infestante. Chez le moustique, l’ensemble de ce cycle se dรฉroule en 10 ร 40 jours, suivant la tempรฉrature extรฉrieure et les espรจces en cause [10].
Cycle chez lโhomme
o Cycle exo รฉrythrocytaire : Au cours de la piqรปre, lโAnophรจle femelle infectรฉe injecte dans un capillaire des sporozoรฏtes. Il est ร noter que moins de 20% des piqรปres de moustiques contenant des sporozoรฏtes dans leurs glandes salivaires sont responsables d’infections en zone dโendรฉmie. Les sporozoรฏtes transitent dans la circulation gรฉnรฉrale et, en quelques minutes, ils envahissent les hรฉpatocytes grรขce ร une interaction spรฉcifique entre la protรฉine majeure de surface du sporozoรฏte et un rรฉcepteur spรฉcifique situรฉ sur la membrane plasmique de l’hรฉpatocyte. Le sporozoรฏte entre alors dans une phase de rรฉplication, au sein de la vacuole parasitophore, et de prolifรฉration intracellulaire qui repousse en pรฉriphรฉrie le noyau de la cellule et finit par constituer une masse multinuclรฉรฉe appelรฉe schizonte qui conduit ร la libรฉration de plusieurs dizaines de milliers de mรฉrozoรฏtes dans la circulation. Cette phase de multiplication est asymptomatique et dure de 8 ร 15 jours, selon les espรจces. Contrairement ร Plasmodium vivax et Plasmodium ovale, le Plasmodium falciparum et Plasmodium malariae ne possรจdent pas de formes de persistance hรฉpatique ou hypnozoรฏtes.
o Cycle intra รฉrythrocytaire : Seule cette phase sanguine est responsable des symptรดmes qui peuvent รชtre d’intensitรฉ variable. Les mรฉrozoรฏtes libรฉrรฉs lors de la rupture de l’hรฉpatocyte vont dรฉbuter le cycle sanguin asexuรฉ de prolifรฉration de Plasmodium falciparum en infectant les รฉrythrocytes. Le mรฉrozoรฏte pรฉnรจtre grรขce ร un processus parasitaire actif et se diffรฉrencie au sein de la vacuole parasitophore en anneau, puis en trophozoรฏte, stade ร partir duquel une intense phase rรฉplicative commence. Il donne alors naissance au schizonte, celui-ci aprรจs segmentation montre une forme caractรฉristique de rosace, puis libรจre 8 ร 32 mรฉrozoรฏtes selon lโespรจce qui rapidement rรฉinfectent des รฉrythrocytes sains. L’ensemble de ce cycle dure 48 heures chez Plasmodium faciparum. L’apparition des gamรฉtocytes a lieu en gรฉnรฉral la deuxiรจme semaine qui suit l’infection et ces formes peuvent persister plusieurs semaines aprรจs la guรฉrison. A la suite d’une nouvelle piqรปre par une Anophรจle, les gamรฉtocytes mรขles et femelles (au dimorphisme sexuel marquรฉ) sont ingรฉrรฉs avec le repas sanguin [10].
Taille dโechantillon
Pour estimer la taille dโรฉchantillon, nous avons choisi un niveau de confiance ร 95% et donc la marge dโerreur est de 5%. La prรฉvalence du paludisme รฉtant estimรฉe ร 10,84% dans le district de Bamako [2], le rรฉsultat du calcul de la taille dโรฉchantillon devient alors 149 รฉchantillons. Ainsi, dans le souci dโune couverture assez large de la population nous avons ramenรฉ la taille dโรฉchantillon ร 300. Pour les besoins de lโenquรชte, nous avons retenu 20 pharmacies parmi lesquelles 15 ont รฉtรฉ sรฉlectionnรฉes. La sรฉlection des pharmacies a รฉtรฉ effectuรฉe par tirage alรฉatoire sur le logiciel Epi info, de la faรงon suivante : A chaque pharmacie un numรฉro dโordre a รฉtรฉ attribuรฉ ensuite nous avons renseignรฉ le logiciel Epi en ce qui concerne le nombre total de pharmacies dans le district de Bamako tout en indiquant le nombre de pharmacies ร sรฉlectionner. A lโissue de cela, nous avons obtenu une liste de 20 pharmacies tirรฉes de faรงon alรฉatoire. Ainsi, sur le terrain, ayant รฉtรฉ confrontรฉ au cas de refus de collaboration par deux officines, nous avons remplacรฉ ces officines par dโautres plus proches.
Commentaires et discussion
Les donnรฉes ont รฉtรฉ recueillies en prospectif dans les officines privรฉes de Bamako. Ceci ร travers des fiches dโenquรชte prenant en compte plusieurs facteurs. Caracteristiques des patients Dans notre รฉtude les donnรฉes recueillies ont mis en exergue une prรฉdominance du sexe fรฉminin avec 53,0%. Les femmes enceintes รฉtaient peu reprรฉsentรฉes avec 1,3% tandis que les 1,7% รฉtaient constituรฉes de femmes allaitantes. A cet รฉgard, lโOMS autorise une possibilitรฉ de prise des CTA chez ces femmes en ce basant sur les donnรฉes limitรฉes dont elle dispose jusque-lร [13]. La tranche dโรขge dominante รฉtait constituรฉe de 14_ans et plus, avec un poids minimum de 35_kg. Beaucoup de patients avaient pour rรฉsidence la commune V avec 23,7%, suivie par la commune I avec un taux de 23,3%. Cela est dรป ร la forte prรฉdominance des pharmacies de ces deux communes dans les rรฉsultats issus du tirage alรฉatoire des officines. Lโethnie la plus reprรฉsentรฉe a รฉtรฉ les BAMBARAS avec 34,0%. Ce rรฉsultat est corroborรฉ par une รฉtude de lโannรฉe 2008 faite par CAMARA Y, portant sur la prescription et la consommation des antipaludiques qui a eu un taux de 54,9% chez les BAMBARAS [14].
Qualite de la prescription et de la dispensation Les structures les plus frรฉquentรฉes ont รฉtรฉ les CSCOM, 27,7% suivis par les cliniques 20,3% et les cabinets 17,7%. Ce rรฉsultat indique que les patients ont frรฉquentรฉ en premier lieu le premier niveau des soins de santรฉ. Ce chiffre sโamรฉliore par rapport ร une รฉtude de lโannรฉe 2008 menรฉe par KOUREISSI AB, portant sur la prise en charge du paludisme simple dans laquelle le rรฉsultat a รฉtรฉ de 16,5% pour les CSCOM [15]. Les mรฉdecins ont constituรฉ 79,0% des prescripteurs, suivis par les infirmiers avec 14,7% de prescripteurs. Les CTA en DCI รฉtaient rares sur les ordonnances. Et nous en nโavons pas trouvรฉ dans les officines. Ce constat est attestรฉ par les rรฉsultats dโune รฉtude menรฉe en 2008 par MAรGA Z, qui impute cela en partie ร la faible disponibilitรฉ dโรฉquivalents en DCI pour les spรฉcialitรฉs antipaludรฉennes [16]. Cette absence pourrait sโexpliquer soit par une faible disponibilitรฉ dans la mesure oรน 4 mรฉdicaments antipaludรฉens sont enregistrรฉs au Mali et disponibles sur le marchรฉ [20]; soit la qualitรฉ des DCI nโinspire pas confiance aux prescripteurs. Pour ce dernier cas, une รฉtude menรฉe en 2007 par DICKO M, portant sur la qualitรฉ des mรฉdicaments en spรฉcialitรฉs et des gรฉnรฉriques, avait conclu que les mรฉdicaments en spรฉcialitรฉs et les gรฉnรฉriques en DCI sont de qualitรฉ รฉquivalente [17]. La spรฉcialitรฉ la plus prescrite a รฉtรฉ le COARTESIANEยฎ avec 25,0%, secondรฉ par le COARINATE FDCยฎ avec 24,0%. Concernant lโensemble des prescriptions, la moitiรฉ de celles des sages femmes a รฉtรฉ lโARTEQUINยฎ, tandis que les infirmiers ont optรฉ pour le COARINATE FDCยฎ dans 38,6 % des cas, bien que ceux ci ne font pas partie des CTA recommandรฉes par le PNLP [10]. Les CTA prescrites รฉtaient pour la plupart sous la forme pharmaceutique comprimรฉ (69,7%). Une รฉtude menรฉe par SYLLA H portant sur les antipaludรฉens a trouvรฉ un rรฉsultat similaire ; 68,7% pour les comprimรฉs [18].
Notre รฉtude รฉnonce que la Lumรฉfantrine, en combinaison avec lโartemether dans le COARTEMยฎ, le CO-ARTESIANEยฎ et lโARTEFANยฎ, est la plus reprรฉsentรฉe avec un taux de 39,7%. Ce qui est ร encourager car dโaprรจs une รฉtude menรฉe par TOGO A portant sur les CTA, a conclu que les bras AS/AQ et AS/SP ont une tendance sรฉlective ร la formation des gamรฉtocytes plus que le bras AR-L dans lequel le portage de gamรฉtocytes รฉtait nul ร J28 (28รจme jour) [19]. En outre, la classe des amino-alcools (composรฉe de la lumรฉfantrine) a รฉtรฉ majoritairement reprรฉsentรฉe avec un taux de 57,3%. Nos rรฉsultats ont mis en รฉvidence lโabsence dโun pharmacien plus dโune fois sur deux actes de dispensation et rรฉvรจlent la dรฉlรฉgation de la fonction du pharmacien ร dโautres agents. Cette remarque ne date pas dโaujourdโhui puisquโen 2001, la Direction de la Pharmacie et du Mรฉdicament (DPM) avait trouvรฉ un taux de 34,3% de prรฉsence de pharmaciens pour dรฉlivrer un mรฉdicament [20]. Par ailleurs, notre รฉtude montre que la prรฉsence du pharmacien nโapporte pas de valeur ajoutรฉe ร la qualitรฉ de la dispensation car les taux dโerreurs en sa prรฉsence et en son absence sont presque identiques.
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Table des matiรจres
I.Introduction
II.Objectifs
1. Objectif gรฉnรฉral
2.Objectifs spรฉcifiques
III.Gรฉnรฉralitรฉs
1.Mรฉdicament
1.1.Dรฉfinitions
1.2.Origine des mรฉdicaments
1.3.Diffรฉrents types de mรฉdicaments
1.4.Conditionnement et conservation des mรฉdicaments
1.5.Utilisation des mรฉdicaments
1.6.Voies dโadministration des mรฉdicaments
2.Paludisme
2.1.Dรฉfinition
2.2.Epidรฉmiologie
2.3.Mode de transmission du paludisme
2.4.Signes cliniques
2.5.Physiopathologie du paludisme
2.6.Diagnostic biologique
2.7.Traitement
2.7.1.Traitement du paludisme simple
2.7.1.1.Posologie des CTA retenues par la politique nationale
2.7.1.2.Prรฉsentation des CTA enrรฉgistrรฉes au Mali
2.7.2.Paludisme grave et compliquรฉ
2.7.2.1. Traitement dโurgence des complications
2.7.2.2.Traitement spรฉcifique antipaludique
IV.Mรฉthodologie
1.Schรฉma dโรฉtude
2.Matรฉriels et mรฉthodes
2.1.Matรฉriels
2.2.Mรฉthodes (mรฉthode de traitement des donnรฉes)
2.3.Lieu et pรฉriode dโรฉtude
2.4.Echantillonnage
3.Caractรฉristiques du traitement adรฉquat
4.Considรฉrations รฉthiques
5.Limites de lโรฉtude
6.Calendrier dโรฉtude
V.Rรฉsultats
1.Description des รฉchantillons
1.1.Rรฉpartition des รฉchantillons suivant le sexe
1.2. Rรฉpartition des รฉchantillons suivant lโรขge et le poids
1.3.Etat physiologique des patients
1.4.Rรฉpartition des patients suivant le lieu de rรฉsidence
1.5.Rรฉpartition des patients suivant leur profession
1.6.Rรฉpartition des patients suivant leur ethnie
1.7.Rรฉpartition des ordonnances en fonction de la structure de prescription
2.Analyse de la prescription
2.1. Profil des prescripteurs
2.2.Frรฉquence des mรฉdicaments prescrits
2.3.Frรฉquence des CTA suivant la molรฉcule associรฉe ร lโartรฉsunate
2.4.Rรฉpartition des CTA selon la forme pharmaceutique
2.5.Rรฉpartition des CTA dispensรฉes en spรฉcialitรฉ
2.6.Rรฉpartition des CTA suivant la classe thรฉrapeutique de la molรฉcule qui leur est associรฉe
2.7.Prรฉsence du pharmacien lors de la dispensation des ordonnances
2.8.Frรฉquence des mรฉdicaments prescrits selon le profil du prescripteur
2.9.Frรฉquence des molรฉcules prescrites selon le profil du prescripteur
2.10.Frรฉquence des formes pharmaceutiques selon le profil du prescripteur
3.Analyse de lโadรฉquation du traitement
3.1.Frรฉquence de lโadรฉquation du traitement
3.2.Inadรฉquation du traitement en fonction de lโรขge du patient
3.3.Inadรฉquation du traitement selon la structure de prescription
3.4.Inadรฉquation du traitement selon le profil du prescripteur
3.5.Non-conformitรฉ du traitement par rapport ร la molรฉcule associรฉe ร lโartรฉsunate
3.6.Non-conformitรฉ du traitement en fonction de la forme pharmaceutique
3.7.Non-conformitรฉ du traitement en fonction de la classe pharmaceutique de la molรฉcule associรฉe ร lโartรฉsunate
3.8.Analyse des motifs dโinadรฉquation
3.8.1.Frรฉquence des motifs dโinadรฉquation
3.8.2.Motifs dโinadรฉquation du traitement suivant le profil du prescripteur
3.8.3.Motifs dโinadรฉquation du traitement suivant la molรฉcule associรฉe
3.8.4.Motifs dโinadรฉquation du traitement suivant la classe thรฉrapeutique de la molรฉcule associรฉe
3.8.5.Motifs dโinadรฉquation du traitement suivant la forme pharmaceutique
3.8.6.Motifs dโinadรฉquation du traitement survenus en prรฉsence du pharmacien
VI.Commentaires et discussion
VII.Conclusion et recommandations
1.Conclusion
2.Recommandations
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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