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Vascularisation [25]
Les artères
Le testicule et l’épididyme sont essentiellement irrigués par l’artère testiculaire et accessoirement par l’artère du canal déférent. Le testicule est très sensible à l’ischémie.
L’artère testiculaire nait de l’aorte abdominale au niveau de L2-L3. Elle parcourt le canal inguinal et le cordon spermatique, puis longe la face médiale de l’épididyme et traverse l’albuginée du testicule, en arrière de son extrémité supérieure (image 3A).
Elle donne les branches collatérales suivantes :
– L’artère urétérique intermédiaire au niveau du croissement de l’artère testiculaire et de l’urètre
– Les artères epididymaires antérieures pour la tête de l’épididyme et postérieures pour le corps et la queue de l’épididyme.
Le bord antérieur et l’extrémité supérieure du testicule est une aire hypo-vascularisée qui représente la zone préférentielle d’abord du testicule.
L’artère du conduit déférent nait de l’artère ombilicale et accompagne le déférent
L’artère crémasterique provenant de l’artère épigastrique inferieure, parcourt le canal inguinal et le cordon spermatique. Elle s’anastomose au niveau la queue de l’épididyme avec l’artère du conduit déférent et l’artère testiculaire (image 3A).
Les veines [25]
Les veines du testicule sont disposées en deux groupes : antérieur et postérieur
– Les veines testiculaires du groupe antérieur
Ce réseau veineux se draine dans le plexus pampiriforme. Ce dernier draine la tête et le corps de l’épididyme. Dans le cordon spermatique, il chemine en avant du conduit déférent. Au niveau de l’anneau inguinal superficiel, le plexus pampiriforme se divise en 4 ou 5 veines testiculaires. Dans l’abdomen, les veines testiculaires deviennent uniques pour se jeter à droite dans la veine cave inferieure et à gauche dans la veine rénale gauche.
– Les veines crésmastériques du groupe postérieur
De la queue de l’épididyme partent 4 à 5 veines crémastériques Grêles et situées en arrière du conduit déférent, elles s’anastomosent entre elles et avec le plexus pampiriforme. Elles se réduisent à deux veines en traversant le canal inguinal pour se terminer dans la veine épigastrique inférieure (image 3B).
Les lymphatiques [25]
Elles cheminent dans le cordon spermatique, puis dans le canal inguinal pour se terminer dans des noeuds lymphatiques lombaires et très accessoirement dans les lympho-noeuds iliaques et inter-iliaques. Ce long drainage explique la difficulté du traitement des cancers du testicule
Innervation [25]
Les nerfs proviennent du plexus testiculaire qui accompagne l’artère testiculaire. Ces nerfs sont :
– La branche génitale du nerf génito-fémoral qui provient du plexus lombaire (L1-L2) et traverse le canal inguinal. Elle innerve la peau de la partie antéro supérieure du scrotum, le muscle crémastérien et le dartos.
– Le nerf ilio-inguinal provient du plexus lombaire (L1). Il alimente la face antérieure du scrotum, le pénis, l’aine et la face interne de la cuisse.
Epidémiologie
Dix pourcent des épididymites sont dues à des germes spécifiques parmi lesquels Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch) est le plus fréquent [8]. En 2012, l’organisation mondiale de la santé estimait le nombre de nouveaux cas de tuberculose à près de 8,7 millions, dont 40% en Asie du sud-est et 26% en Afrique subsaharienne [46]. Près d’un tiers de la population mondiale, soit 2 milliards de personnes est infecté par Mycobacterium tuberculosis ou a un risque de développer la maladie [14].
Au Sénégal, au terme de l’année 2011, le programme national de lutte contre la tuberculose (P.N.T.) a notifié, 11606 cas de tuberculose, sur l’ensemble de l’étendue du territoire, soit une prévalence de 90 cas pour 100 000 habitants [36].
L’atteinte extra- pulmonaire est de plus en plus fréquente, touchant de 10% à 30% des patients. Parmi les atteintes extra-pulmonaires, la tuberculose urogénitale en est responsable dans 14 à 41% des cas [48] et dans environ 28% des cas de tuberculose urogénitale, l’atteinte génitale est isolée [49].
La co-infection avec le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) de façon significative augmente le risque de développer la tuberculose. Les pays ayant une forte prévalence du VIH, particulièrement ceux de l’Afrique sub-saharienne, ont assisté à une forte augmentation du nombre de cas de tuberculose, avec des taux d’incidence croissants doublés ou triplés dans les années 1990 [16] Près de 80% des cas de tuberculose associée au VIH sont diagnostiqués en Afrique [53].
Physiopathologie [24]
La localisation urogénitale du bacille de koch (BK) peut être contemporaine de la primo-infection, mais elle peut aussi être très retardée. Une des caractéristiques du BK est, en effet, de pouvoir rester localisé à l’état latent dans des foyers fermés durant de nombreuses années et pouvoir reprendre sa multiplication dans certaines circonstances (affection immunodépressive) qui diminuent fortement l’état immunitaire du sujet. Dans ces circonstances peuvent s’observer une réactivation des foyers datant de la primo- infection avec éventuellement dissémination par voie hématogène à partir de ces foyers.
Le bacille tuberculeux atteint les reins par voie hématogène, en provenance des poumons ou de l’appareil digestif, se développe au niveau des néphrons de la corticale rénale pour donner le nodule cortical de Coudaul puis descend le cours de l’urine et remonte le cours du sperme. En fait, une propagation est fréquente, par voie lymphatique, la diffusion se faisant par les lymphatiques sous- muqueux et adventitiels étagés tout le long de la voie excrétrice.
L’inoculation de l’appareil génital se fait par voie canalaire, mais surtout par voie lymphatique ; grâce aux lymphatiques de la voie excrétrice qui communiquent largement dans le pelvis avec les lymphatiques des organes génitaux mâles. C’est grâce à ces anastomoses que le BK qui a descendu le « cours » de l’urine, peut remonter le « cours » du sperme. Prostate, vésicules séminales, déférents, peuvent être atteints par la tuberculose. Le mode de dissémination à l’épididyme est souvent hématogène mais les voies rétrogrades canalaire ou lymphatique sont également possibles. L’atteinte testiculaire, plus rare, est secondaire à une épididymite par extension directe. Dans certains cas, la tuberculose génitale apparait absolument isolée, ce qui a pu faire évoquer la possibilité d’une dissémination directe par voie hématogène.
Diagnostic
Diagnostic positif
Circonstance de découverte [22, 32, 51]
Le diagnostic peut se faire devant
– Une douleur scrotale
– Une altération de l’état général
– Une infertilité
– Une hémospermie
– Un nodule épididymaire froid
– Une fistule scrotale
– Une orchiépididymite aigue.
Signes généraux [22]
– Rechercher une altération de l’état général
– Rechercher une fièvre vespérale.
Signes physiques [22, 24]
L’examen physique est centré sur l’appareil génital, à la recherche :
– Un noyau isolé de l’anse épididymo-déférentielle séparé par un sillon du testicule. (signe de chevassu)
– Un noyau épididymaire, froid, facilement identifié s’il s’accompagne de lésions du canal déférent (noyaux uniques ou multiples en chapelet) ou de lésions des organes génitaux profonds découvertes par le toucher rectal : des noyaux, des indurations, des ampoules déférentielles, des vésicules séminales et de la prostate.
– Une prise en masse de l’épididyme sous forme d’un cimier de casque
– Une fistule scrotale : une lésion scrotale froide, fistulisée est presque toujours tuberculeuse.
– Un tableau d’orchi- épididymite aigue avec des douleurs vives, une grosse bourse inflammatoire et douloureuse, une température élevée, qui conduit plus naturellement au diagnostic d’orchi- épididymite à germe banal qu’à celui d’une orchi- épididymite aigue tuberculeuse. Là encore, l’absence d’efficacité du traitement fait suspecter la bacillose.
– Elle peut être ou non associée à une hydrocèle réactionnelle.
La palpation des reins permet exceptionnellement de découvrir un gros rein.
Examens complémentaires
Examen anatomopathologique [22]
L’examen anatomopathologique reste une technique diagnostique majeure dans une maladie où la recherche des bacilles tuberculeux dans les liquides biologiques s’avère souvent négative. Il se fait par isolement de la bactérie sur une biopsie ou sur une pièce opératoire d’épididymectomie ou d’orchi- épididymectomie. Des bacilles acido-alcoolo-résistants peuvent être objectivés. S’il existe peu de mycobactéries, il faut éliminer une infection par des mycobactéries atypiques non pathogènes ayant contaminé l’urètre distal. La lésion histo-pathologique spécifique est un granulome épithélioïde giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse (figure 4).
Bilan radiologique de l’appareil urinaire [22, 24]
L’uro-tomodensitométrie ou l’UIV sont toujours indiquées.
Les clichés peuvent mettre en évidence
– Des images de destruction parenchymateuse : cavernes à contours irréguliers, non homogènes, isolées de l’arbre caliciel, ou reliées à lui par un pertuis ; érosion ou ulcération sur les bords des calices
– Des lésions de sténose au pied d’un calice (en avant, les cavités peuvent être exclues ou dilatées), ou du bassinet, l’image de rétraction intrahilaire du bassinet est quasi pathognomonique
– Les images non spécifiques sont assez polymorphes, images pseudo tumorales : caverne, poches claires tuberculeuses qui peuvent comprimer, déformer les contours du rein, y créant des « encoches » ; distension sans rétrécissement d’aval par atonie secondaire à l’infection urinaire ou reflux ; mutité rénale enfin, par destruction ou inhibition au-dessus d’un obstacle
– Sur les uretères sont parfois visibles : des images de rétrécissement uniques ou multiples, situés électivement sur la jonction pyélo- urétérale et l’uretère pelvien, mais pouvant réaliser également un aspect de chapelet avec distension plus ou moins importante d’amont
– Au niveau de la vessie, si la cystographie est habituellement normale, 3 aspects pathologiques sont possibles :
o Une vessie asymétrique et irrégulière par sclérose pariétale et périvésicale
o Une vessie arrondie sphérique par hypertrophie du détrusor et atteinte du col
o Au maximum une petite vessie tuberculeuse irrégulière réduite à quelques cm3 de capacité.
Les clichés per mictionnels en fin d’urographie intraveineuse peuvent objectiver des cavernes prostatiques et montrer des lésions de sténose isolées de l’urètre.
Le rein opposé sera toujours examiné avec la plus grande attention. Il peut être normal ou, au contraire, être le siège de lésions spécifiques qui affirment la bilatéralité. Toutefois, les images peuvent prêter à discussion ; ainsi, une distension de la voie excrétrice peut être en rapport avec une lésion bilatérale mais aussi, être le fait d’un rétrécissement de l’uretère juxta vésical ou d’un reflux en dehors de toute atteinte du rein sus-jacent.
Ainsi l’UIV permet non seulement d’apporter des arguments essentiels au diagnostic mais encore de dresser une véritable cartographie de la tuberculose urogénitale pour discuter les indications thérapeutiques.
Diagnostics différentiels [22, 24, 51]
Il faut éliminer :
– Les tumeurs testiculaires
– Les pseudotumeurs inflammatoires
– Les kystes du cordon spermatique
– Les kystes et tumeurs de l’épididyme
– Les autres orchi- épididymites à germes banaux
Traitements
Buts
– Guérir l’infection
– Eviter les récidives
– Prévenir les complications
– Prévenir l’apparition des résistances aux antituberculeux.
Moyens et méthodes
Moyens médicamenteux
Les traitements actuels de la tuberculose sont efficaces sur toutes les formes cliniques de la tuberculose. Ils reposent sur un traitement initial de deux mois intensif utilisant quatre drogues : Rifampicine (R), Isoniazide (H), Pyrazinamide (Z), et l’Ethambutol (E). Ce traitement est suivi par quatre mois de traitement allégé ne comportant plus que la Rifampicine et Isoniazide, dans le but d’éliminer les bacilles dormants intracellulaires [24]. Il est important que le traitement soit suivi sérieusement, sans aucune interruption, la principale cause d’échec étant une mauvaise observance.
Les formes associées : Rifater® (Rifampicine + Pyrazinamide + Isoniazide) et Rinifah® (Rifampicine + Isoniazide) facilitent cette observance. La durée du traitement sera supérieure à 6mois en l’absence de Pyrazinamide (9 mois) ou en cas de résistance, d’intolérance ou de mauvaise observance (supérieure ou égale à 1 an de traitement après négativation de la culture) [15].
Il existe une augmentation importante du nombre de bacilles multi-résistants à la Rifampicine et à l’Isoniazide avec ou non, une résistance aux autres drogues. Dans ces cas, le traitement nécessite l’utilisation d’un minimum de quatre drogues choisies en fonction de l’antibiogramme qui est systématique. On peut selon le résultat de cet antibiogramme utilisé des quinolones (Ofloxacine, Sparfloxacine, Moxifloxacine, Oxifloxacine), de nouveaux macrolides (Clarithromycine), Acide Para-Amino-salicyclique, des Aminosides (Streptomycine, Amikacine), la Cyclosérine, Capreomycine, l’Ethionamide ou la Thiacétazone. Elles sont moins efficaces et souvent plus toxiques que les traitements de première intention. La durée du traitement repose sur la réponse bactériologique. Elle peut être de 18 mois ou plus après la négativation des cultures. La sélection de mutants résistants est toujours secondaire à des monothérapies intempestives, consécutives d’une mauvaise prise en charge (mauvaise observance, rupture de stock, combinaisons inappropriées) [22, 24, 51].
En cas d’insuffisance rénale la streptomycine et les autres aminosides doivent être évités si possible.
L’encéphalopathie est une complication peu fréquente de l’Isoniazide. Elle est prévenue par la prescription de Pyridoxine.
La Rifampicine accroît le métabolisme d’un grand nombre de drogues, en particulier les corticoïdes, le Ketoconazol, la Cyclosprine, et le Tacrolimus qui sont souvent prescrits chez les transplantés. Il faut alors surveiller régulièrement les concentrations de Cyclosporine et de Tacrolimus. Elle expose au risque d’inhibition de contraceptifs oraux. Chez les patients VIH positifs, le traitement antirétro-viral interfère parfois avec la Rifampicine. Il est recommandé de donner plutôt de la Rifabutine et la durée du traitement doit être allongée à 9 mois [22, 51]. L’isolement n’est nécessaire, avec port de masque pour le malade et le personnel soignant, les 15 premiers jours du traitement que si le patient est bacillifère (examen direct positif des crachats).
Surveillance de la tolérance médicamenteuse [22, 51]
Le bilan pré- thérapeutique comprend :
– Numération formule sanguine
– Créatinine, calcul de la clairance de la créatinine
– Asparteaminotransférase (ASAT), Alanine aminotransférase (ALAT), phosphatase alcalines, bilirubine.
– Acuité visuelle, vision des couleurs
La surveillance est principalement clinique : recherche de troubles visuels, signes d’hépatite aigue (ictère) ou de neuropathie périphérique. La surveillance biologique et ophtalmologique doit être adaptée au contexte. Pour l’OMS et l’ATS, la surveillance biologique n’est pas systématique en cas de bilan initial normal et en l’absence de facteur de risque d’hépatotoxicité.
La surveillance de l’acuité visuelle et de la vision des couleurs n’est recommandée qu’en cas de traitement par l’Ethambutol à des doses supérieures à la posologie habituelle ou pendant plus de 2 mois.
Examens complémentaires
ECBU
L’ECBU était réalisé chez tous les patients, une infection urinaire était objectivée chez 6 patients. Il s’agissait essentiellement d’une infection à bacilles gram négatif. Le bacille de Koch (BK) n’a été isolé dans les urines chez aucun patient.
Echographie des bourses
L’échographie des bourses était réalisée chez 8 patients. Elle était en faveur d’une tumeur testiculaire chez 3 patients et d’une épididymite chez 5 patients.
Diagnostic Positif
L’absence de réponse aux traitements antibiotiques (fluroquinolones, macrolides, betalactamines) ou une réponse incomplète chez des patients qui avait une orchiépididymite aigue ou une orchiépididymite chromique avait orienté le diagnostic chez 5 patients. Ces patients avaient une notion de contage tuberculeux.
Le diagnostic de certitude était apporté par l’examen anatomo-pathologie des pièces opératoires (nodulectomie, épididymectomie, orchidectomie chez 10 patients en mettant en évidence un granulome épithélioïdegiganto-cellulaire avec nécrose caséeuse. (Images 6).
La présence de BK dans le pus avait permis de poser le diagnostic chez 2 patients.
Chez 2 patients le diagnostic était évoqué devant un faisceau d’arguments : clinique (Nodule épididymaire), la biologie (IDR et crachat BAAR positifs) l’imagerie (aspect en faveur d’une tuberculose pulmonaire a la radiographie thoracique de face et mal de Pott à la tomodensitométrie du rachis) et une bonne évolution clinique sous poly- chimiothérapie tuberculeuse.
Recherche d’autres localisations
La radiographie thoracique de face réalisée chez tous les patients avait mis en évidence chez 5 patients des lésions de tuberculose active ou séquellaire.
L’ URO- TDM réalisée chez 8 patients à la recherche d’une autre atteinte urogénitale était normale chez 7 patients et avait mis en évidence une sténose de l’uretère droit compliquée d’uretèrohydronéphrose droite avec destruction totale du parenchyme rénal chez 1 patient
Une uretèrocystographie rétrograde avait mis en évidence une sténose étagée peu serrée de l’urètre bulbaire.
Une tomodensitométrie du rachis avait mis en évidence une hypodensité du disque intervertébral : un signe évocateur de spondylodiscite.
Evolution après traitement chirurgical
Les suites opératoires étaient simples chez 9 patients. Elles étaient marquées par une suppuration scrotale rebelle aux antibiotiques et aux soins locaux chez 3 patients (une cure d’hydrocèle, une orchidectomie et une mise à plat indiquée pour une suppuration scrotale).
Traitement médical
Tous les patients avaient reçu un traitement anti tuberculeux selon le PNT en vigueur au Sénégal. Dix patients n’avait jamais reçu de traitement anti tuberculeux et ont eu un protocole : 2ERHZ/4RH, 3 patients avaient eu un protocole de retraitement : 2SRHEZ /6RHZE, et 1 patient avait eu un protocole de traitement de tuberculose ostéo-articulaire
Epididymite chronique
Dans notre série nous n’avons recensé aucun échec et les patients ont été déclarés guéris néanmoins nous avons observé 1 décès en cours de traitement (patient N˚10).
Orchi-épididymite et infertilité
Un spermocytogramme a été demandé chez 8 patients qui avaient un désir de paternité. Ce spermocytogramme était fait après le traitement antituberculeux et avait objectivé 5 cas d’azoospermie et 3 cas d’oligospermie sévère.
Discussion
Données épidémiologiques
Prévalences
Le nombre de cas 2,8/an colligé dans notre série pourrait ne pas refléter la prévalence réelle de l’affection. En effet, la localisation génitale de la tuberculose, n’est pas systématiquement recherchée chez les nombreux tuberculeux suivis dans les autres structures sanitaires. Quenum et al, dans une série de 15000 prélèvements biopsiques ou pièces opératoires avaient noté 15 cas de tuberculose urogénitale dont 11 localisations épididymaires [37].
Wescherler et al. [52] ainsi que Akanour et al [2] rapportaient une localisation épididymaire respectivement dans 36% et 22% des cas de tuberculose uro-génitale
Dans notre série la localisation épididymaire était observée chez 14 patients, Cette faible prévalence pourrait être due au cadre d’étude, car les patients tuberculeux consultent préférentiellement dans les services de maladies infectieuses.
L’âge
Dans notre série la moyenne d’âge des patients était de 52,3 ans avec des extrêmes de 23 et 73 ans. Cette moyenne d’âge était proche de celle notée par Gueye et al [15], Petersen et al. [34] avec respectivement 51 ans, 57 ans. Par contre Orakwe et al [32] et Tzvetkov et al [48] avaient objectivé des moyennes d’âge plus faibles (37,6 ans et 40, 3 ans). Cependant, il ne paraît pas aisé de définir un âge de prédilection de l’orchi-épididymite tuberculeuse. En effet, la tuberculose n’épargnant aucune tranche d’âge, les moyennes d’âge rapportées dans les différentes séries dépendent surtout du recrutement [15].
Niveau socio – économique
La précarité socio-sanitaire est un facteur favorisant de la tuberculose. Les conditions socio-économiques sont déterminantes dans la transmission de la maladie tuberculeuse .Six patients étaient sans emploi et 13 patients étaient issus d’un niveau socio-économique précaire. Ces données étaient concordantes avec celles rapportées Reffad et al [39], Figueiredo et al [13]. C’est dans les couches sociales les plus défavorables que sévit le plus la tuberculose [6].
C’est pour cette raison qu’au Sénégal un programme national de lutte contre la tuberculose (PNT) a été institué avec la prise en charge gratuite du traitement depuis 1994 [47].
Cependant malgré le fait qu’elle touche particulièrement les basses classes sociales, la tuberculose peut affecter toutes les classes socio-économiques [14].
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Table des matières
I- PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I.1- Rappels anatomiques
I.1.1- Testicule
I.1.2- L’épididyme
I.1.3- Vascularisation
I.1.3.1- Les artères
I.1.3.2- Les veines
I.1.3.3- Les lymphatiques
I.1.4- Innervation
I.2- Epidémiologie
I.3- Physiopathologie
I.4- Diagnostic
I.4.1- Diagnostic positif
I.4.1.1- Circonstance de découverte
I.4.1.2- Examen clinique
I.4.1.2.1- Signes généraux
I.4.1.2.2- Signes physiques
I.4.1.3- Examens complémentaires
I.4.1.3.1- Examen anatomopathologique
I.4.1.3.2- Recherche de Bacille de koch dans les urines
I.4.1.3.3- Recherche de bacille dans le pus
I.4.1.3.4- Imagerie
I.4.1.3.4.1- Echographie des bourses
I.4.1.3.4.2- Bilan radiologique de l’appareil urinaire
I.4.1.3.5- Diagnostics différentiels
I.5- Traitements
I.5.1- Buts
I.5.2- Moyens et méthodes
I.5.2.1- Moyens médicamenteux
I.5.2.2- Chirurgie
I.5.3- Indication
II- DEUXIEME PARTIE
II.1- Type et cadre d’étude
II.1.1- Critères d’inclusion
II.1.2- Critères de non inclusion
II.1.3- Paramètres étudiés
II.1.4- Analyse statistique
II.2- Résultats
II.2.1- Données épidémiologiques
II.2.1.1- Nombre
II.2.1.2- Age
II.2.1.3- Profession et niveau socio-économique
II.2.2- Données cliniques
II.2.2.1- Antécédents
II.2.2.2- Délai de consultation
II.2.2.3- Motif de consultation
II.2.2.4- Examen clinique
II.2.3- Examens complémentaires
II.2.3.1- ECBU
II.2.3.2- Echographie des bourses
II.2.4- Diagnostic Positif
II.2.5- Recherche d’autres localisations
II.2.6- Modalité thérapeutique
II.2.6.1- Traitement chirurgicale
II.2.6.2- Evolution après traitement chirurgical
II.2.6.3- Traitement médical
II.2.7- Orchi-épididymite et infertilité
II.3- Discussion
II.3.1- Données épidémiologiques
II.3.1.1- Prévalences
II.3.1.2- L’âge
II.3.1.3- Niveau socio – économique
II.3.2- Aspects cliniques
II.3.2.1- Antécédents
II.3.2.2- Délai de consultation
II.3.2.3- Motif de consultation
II.3.2.4- Examen clinique
II.3.3- Examens para- cliniques
II.3.3.1- Biologie
II.3.3.2- Imagerie
II.3.4- Diagnostic positif
II.3.5- Recherche d’autre localisation
II.3.6- Aspect thérapeutique
II.3.6.1- Traitement chirurgical
II.3.6.2- Traitement médical
II.3.7- Orchi- épididymite tuberculeuse et tumeur testiculaire
II.3.8- Orchi- épididymite tuberculeuse isolée
II.3.9- VIH et tuberculose
II.3.10- Orchi- épididymite tuberculeuse et infertilité
CONCLUSION
REFERENCES
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