Soutenance mémoire
Le cancer ovarien correspond à une prolifération maligne qui prend naissance au niveau de l’un des constituants de l’ovaire. Les tumeurs du revêtement épithélial représentent la majorité des tumeurs ovariennes (4). Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), le cancer ovarien occupe le quatorzième rang des cancers dans le monde. Au Sénégal, l’incidence du cancer est de 10,12 cas pour 100.000 habitants soit 6,77% dont 2 ,6% sont des cancers de l’ovaire (25). Le cancer de l’ovaire est le troisième cancer gynécologique en termes de fréquence après le cancer du sein et le cancer de l’utérus, mais le premier en termes de mortalité en raison d’un diagnostic le plus souvent tardif (découvert dans 75 % des cas à un stade avancé) avec un pronostic dramatique pour les stades avancés. L’amélioration de la prise en charge de cette maladie constitue donc un «challenge» pour les gynécologues, les radiologues et les cancérologues. La chirurgie constitue l’arme thérapeutique majeure dans la prise en charge des cancers ovariens, justifiant la nécessité d’un bilan d’extension et d’évaluation préopératoire précis.
METHODOLOGIE
Technique d’acquisition
– Les patientes étaient à jeun, en décubitus dorsal vessie en réplétion avec une hémodynamique stable
– L’examen comportait deux temps :
➤ Sans injection : Il s’agissait d’une acquisition volumique millimétrique spontanée centrée sur le pelvis
➤ Avec injection de contraste iodée : il s’agissait de l’injection de produit de contraste iodé (1,5-2,5ml/kg) avec un débit de 3 à 4 ml/s à une concentration de 300-350g/l puis de la réalisation de deux acquisitions ,une première au temps artériel (25 s après injection du PDC ) allant du médiastin au foie et une deuxième au temps portal (70 s après injection de contraste) allant du foie au pelvis.
Lecture des données
La lecture des examens a été faite sur une console de travail permettant un accès à plusieurs fenêtrages dans les 3 plans ; axial sagittal et coronal (MPR) et une reconstruction en MIP.
Paramètres étudiés
➤ Caractéristiques de la tumeur :
-La localisation uni- ou bilatérale
– La taille tumorale
– La morphologie (masse solide et/ou kystique, la présence de nécrose, les végétations, l’aspect et les parois)
– La vascularisation .
➤ Bilan d’extension :
– Organes de voisinage: l’utérus, le péritoine pelvien, la charnière recto sigmoïdienne et la vessie.
– La cavité abdominale : les organes pleins (foie, rate, pancréas, reins, et surrénales); les organes creux (grêle, cadre colique, appendice) et la paroi abdominale (nodule ombilicale de sœur marie joseph).
– Le péritoine avec une attention particulière sur les trois sites de carcinose les plus fréquents dans les cancers ovariens qui correspondent aux sites où stagnent le liquide péritonéal, il s’agit du grand épiploon et de la région sous-phrénique droite et du cul de sac de Douglas. La localisation, l’aspect et la taille de chaque nodule de carcinose péritonéale étaient recherchés. La carcinose pouvait être sous forme de masse ; de nodule, de plaque, d’épaississement ou d’infiltration.
-La présence d’ascite.
-Les sites ganglionnaires avec trois localisations principales : inguinales, iliaques et lombo-aortiques.
-Les régions extra abdominales pulmonaires, pleurales et osseuses.
Au terme de notre analyse nous avons classé les patientes selon la classification FIGO-TDM puis nous avons corrélé les données de la TDM avec les données de la chirurgie.
DISCUSSION
Dans notre série l’âge moyen de survenue du cancer de l’ovaire était de 49 ans Avec un pic de fréquence entre 50 et 60 ans les extrêmes étaient de 25 ans et 75 ans. Ces résultats sont comparables avec l’étude de Diarra au Sénégal (11) qui trouvait un âge moyen de 48,7 ans. Hind trouvait un pic de fréquence entre 40 et 60 ans et un âge moyen de 49 ,7 (15) dans une série de 117 cas.
Les types histologiques les plus fréquemment retrouvés étaient les tumeurs épithéliales avec une prédominance du type séreux. Cette prédominance est retrouvée dans plusieurs études notamment celle de DEM et al qui trouvait 59,6% de tumeur séreuses (10) et celle de BEN FATMA qui avait 58,5% de tumeurs séreuses.
Caractérisation de la tumeur :
Bien que la TDM puisse jouer un rôle utile dans le diagnostic, il sert plus dans le bilan d’extension (22). Contrairement à l’échographie dont le rôle reste limité dans la stadification du cancer ovarien (20). Le scanner a permis de caractériser les tumeurs et leur extension chez toutes nos patientes. L’étude de Diarra aussi sur une série de 63 patientes, la TDM avait suspecté la malignité dans tous les cas (11). L’échographie abdominopelvienne sus-pubienne et endovaginale couplée au Doppler est l’examen radiologique de première intention à réaliser devant toute suspicion d’une tumeur ovarienne (31) .L’IRM pelvienne est complémentaire de l’échographie, car elle permet une meilleure caractérisation des tissus (19,32). Cependant Buy JN et al avait publié une enquête comparant les résultats de l’échographie à ceux de la TDM et avait constaté que la précision dans la caractérisation des tumeurs malignes a été de 94 % avec la TDM et 80 % avec l’échographie, la sensibilité de la TDM était significativement supérieure à celle de l’échographie, alors qu’il n’y avait pas de différence significative de la spécificité. (6) Au cours de la dernière décennie, le RDOG (the Radiology Diagnostic Oncology Group) a mené une étude multicentrique sur l’imagerie diagnostique chez 280 patientes, en comparant l’échographie, le scanner et l’IRM. Il a été conclu que le scanner et l’IRM sont supérieurs à l’échographie dans l’évaluation du caractère malin de la masse ovarienne (27). Dans notre série nous avions trouvé des critères de malignité chez toutes les patientes.
Bilan d’extension :
L’objectif du bilan d’extension pour le cancer de l’ovaire est non seulement de faire une description exhaustive des différentes atteintes, mais également de donner des éléments au chirurgien pour apprécier la résécabilité tumorale. (31) Il s’agit de préciser la topographie et l’importance de la dissémination extraovarienne. Dans notre série, les 56 patientes ont bénéficiés d’une TDM abdominopelvienne, essentiellement dans le cadre du bilan d’extension, mais les comptes rendus scannographiques étaient caractérisés par une absence de standardisation dans l’évaluation des signes d’extension. La tomodensitométrie thoraco-abdomino pelvienne (TDM TAP) est l’examen de choix dans le cadre du bilan d’extension (7) avec une sensibilité allant de 85 à 93 % ces dix dernières années. La stadification n’a pas seulement des implications pronostiques mais elle influence également la prise en charge thérapeutique de cette pathologie. (24) L’échographie est clairement insuffisante pour faire le bilan d’extension d’un cancer de l’ovaire avec une faible sensibilité dans la détection des atteintes péritonéales, ganglionnaires ou parenchymateuses (30) et hautement opérateurdépendant (14).
La Société Française de Radiologie a édité des recommandations pour la réalisation et le contenu d’un compte rendu d’une TDM faite pour le bilan d’extension d’un cancer de l’ovaire. La TDM sera acquise de façon hélicoïdale, multi coupes (afin de permettre des reconstructions multi planaires très utiles pour l’analyse des coupoles diaphragmatiques). La structuration des comptesrendus est basée sur la connaissance des éléments pouvant déterminer si une chirurgie de réduction maximale est envisageable.
L’extension locorégionale
Dans notre série nous avions trouvé 13 cas d’envahissement locorégional soit 23,2% avec une extension urétérale majoritairement Nous n’avions trouvé aucun cas d’atteinte vésicale à la TDM. Plusieurs études montrent que concernant l’invasion des organes de voisinage (utérus, sigmoïde, vessie et rectum) et la délimitation tumorale sont mieux appréciées par l’IRM du fait de son excellente résolution en contraste. (8) L’étude de MOUTACHAKKIR au Maroc trouvait une atteinte vésicale dans 5,4% et une atteinte utérine dans 12,8% des cas.
L’extension ganglionnaire
Nous retrouvions dans notre série une atteinte ganglionnaire dans 50% des cas. Les études montrent que le scanner est relativement performant (12) ; en prenant pour seuil une valeur de 10mm sur le petit axe, la sensibilité est aux alentours de 40% et la spécificité de 85-90%.La TDM TAP permet d’identifier des lésions cibles et non cibles qui seront suivies sous traitement afin d’évaluer la réponse thérapeutique sous chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante selon les critères RECIST (12).Cet examen permet donc de réaliser un bilan d’extension ganglionnaire complet sus et sous-diaphragmatique de manière rapide.
Les métastases à distance
Les métastases à distance étaient présentes chez 46 patientes (82%) dans notre série. L’envahissement était au foie chez 19 patientes soit 43,8%, au péritoine chez 33 patientes soit 68,8 %, au poumon chez 12 patientes soit 35,4% et à la plèvre chez 9 patientes soit 18,8 %. Nous avions noté également 7 (14,7%) cas de métastases ombilicales (nodule de SŒUR MARIE JOSEPH) ,10 cas de métastases osseuses (20,8%) et 02 cas de métastases cérébrales (4,2%). DIARRA a rapporté chez 34 patientes, 25% d’envahissement au foie, 50% d’envahissement péritonéale et 9% d’atteinte lymphatique (11). BEN FATMA et al ont rapporté que les localisations secondaires hépatiques dans 61% des cas, pleurales dans 39% des cas et pulmonaires dans 13% des cas. (2). La voie intra péritonéale étant la voie de dissémination la plus fréquente dans le cancer de l’ovaire la détermination et l’évaluation de la participation péritonéale est une partie essentielle de l’examen d’imagerie. Notre étude avait montré un envahissement péritonéal dans 68,8%, le siège de la carcinose était précisé chez 29 patientes et l’aspect le plus fréquent était la forme nodulaire. (9) En TDM, les lésions de carcinose peuvent être hypodenses et simuler une zone liquidienne, être de densité superposable à la densité musculaire et se rehausser après injection de produit de contraste. Plus rarement, elles peuvent être d’emblée calcifiées, surtout dans les tumeurs de bas grade, ou le devenir après chimiothérapie (9,1).Les lésions peuvent refouler le parenchyme hépatique ou splénique (phénomène de « scalloping »). L’infiltration des feuillets péritonéaux est parfois à peine visible, sous la forme d’épaississements irréguliers. De même, l’infiltration de l’épiploon peut être difficile à distinguer des anses grêles. La sensibilité du scanner pour la détection des lésions de carcinose dépend essentiellement de la taille et de la localisation des lésions (1); la sensibilité ne dépasse pas 50% pour les lésions infra-centimétriques et les miliaires ; pour les lésions supra-centimétriques, la sensibilité atteint 85 à 93% et la spécificité 91 à 96%. Du fait de limites de la TDM TAP dans l’évaluation de l’atteinte péritonéale, l’IRM a été étudiée dans ces situations mais n’est actuellement pas un standard en pratique clinique courante ; de plus la réalisation du bilan d’extension péritonéal est un défi technique en IRM, notamment dans l’obtention des séquences de diffusion. En effet, il existe de nombreux artéfacts liés aux mouvements physiologiques (respiration, péristaltisme digestif) ou à la susceptibilité magnétique pouvant être à l’origine de faux négatifs (28).
Stadification selon FIGO
Les tumeurs malignes de l’ovaire sont diagnostiquées dans 70à 80% des cas au stade III ou au stade IV. La classification de FIGO nous a permis de repartir nos patientes selon les lésions présentées. Elle dicte ainsi la conduite thérapeutique ainsi que les différentes modalités chirurgicales. Dans notre série2 patientes soit 3,5% présentaient stade I, 6 patientes soit 10,7% présentaient un stade II, 27 patientes soit 51% présentaient un stade III et 18 patientes soit 39,9% présentaient un stade IV. HIND a rapporté 18,8% de stade I ,27% de stade II ,29% de stade III et 21% de stade IV. DIARRA lui retrouvait 38,9% de stade III et 25% de stade IV. Toutes ces études montraient que les stades III et IV sont plus fréquents au moment du diagnostic.
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Table des matières
1 INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
1. TYPE ET PERIODE D’ETUDE
2. CADRE D’ETUDE
3. CRITÈRES D’INCLUSION
4. POPULATION D’ETUDE
4.1. Age
4.2. antécédents
4.3. Dosage des Ca125
4.4. Le type de tomodensitométrie et indications
4.5. Traitement
4.6. Histologie
5. MATERIEL
6 METHODOLOGIE
6-1 Technique d’acquisition
6-2 Lecture des données
6-3 Paramètres étudiés
6-4Analyse statistique des résultats
RESULTATS
1. CARACTERISTIQUE DE LA TUMEUR
1.1 La taille de la tumeur
1-2 La bilatéralité
1-3 La structure tumorale
2. BILAN D’EXTENSION
2-1Extension locorégionale
2-2Extension ganglionnaire
2-3 Extension a distance
3. CLASSIFICATION FIGO-TDM
4 -CORRELATION TDM-LAPAROTOMIE EXPLORATRICE
DISCUSSION
1. Caractérisation de la tumeur
2. Bilan d’extension
3. Stadification selon FIGO
4. Scanner et exploration chirurgicale
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BILBIOGRAPHIQUES
ANNEXES
