Bilan des prises en charge des IST chez les HSH et les FSF

MÉTHODE

Type d’étude

Nous avons réalisé une étude qualitative avec une approche inspirée de la phénoménologie interprétative (37)afin de recueillir le vécu des personnes non hétérosexuelles.

Population

Echantillonnage

L’échantillonnage de la population non hétérosexuelle était ciblé et homogène. Il était diversifié concernant les caractéristiques d’âge, de genre et de lieu d’habitation.
Les critères d’inclusion étaient être majeur et se considérer comme non hétérosexuel. Les critères d’exclusion étaient l’absence de consentement à la participation à l’étude ou à l’enregistrement audio des entretiens.

Mode de recrutement

Le recrutement des patients a été réalisé dans un premier temps avec la participation de l’association Nosig, centre LGBT+ de Nantes. Des affiches (Annexe 1), invitant les volontaires à nous contacter par mail, ont été disposées à l’accueil de l’association. Nous avons proposé la même approche à l’association Queer’Amann de Saint-Nazaire qui a relayé notre documentation via leurs réseaux sociaux. En raison d’un faible nombre de participants via ces associations, nous avons publié un message sur le groupe Facebook “Les Dandys” (groupe LGBT+ n°1 sur Facebook). Le reste du recrutement a été réalisé par effet boule de neige ou par le bouche à oreille.

Recueil des données

Nous avons réalisé des entretiens individuels semi-dirigés à l’aide d’un guide d’entretien évolutif (Annexe 2). L’entretien individuel semblait plus adaptépour aborder les problématiques liées à la sexualité. Les entretiens semi-dirigés ont permis aux participants de répondre avec plus de spontanéité et de liberté.
Les deux investigatrices ont participé ensemble à la majorité des entretiens individuels. Deux entretiens ont été réalisés par une investigatrice en raison de l’indisponibilité de la seconde.
Le premier entretien a été réalisé en présentiel. La distance physique liée au recrutement par les réseaux sociaux nous a contraint à effectuer les autres entretiens en visioconférence via les applications Zoom ou Whatsapp.
Les entretiens ont été enregistrés par dictaphone puis retranscrits intégralement par l’une ou l’autre des investigatrices.
En l’absence de nouveaux participants le recrutement a été arrêté. En finalisant l’analyse nous avons considéré que la suffisance de données avait été atteinte.

Analyse des données

L’analyse des données a débuté au cours de la période de réalisation des entretiens. Les deux investigatrices ont réalisé un codage indépendant pour chaque verbatim. Ces codages ont ensuite été mis en commun pour en dégager des thèmes et sous-thèmes (Annexe 3). Le double codage a été réalisé dans le but d’une triangulation des données.

Aspects éthiques et réglementaires

Le consentement oral de chaque participant a été recueilli au début de l’entretien ainsi qu’un consentement écrit échangé par mail. Le caractère anonyme des discussions a été rappelé au début des entretiens.
Les enregistrements audio des entretiens ont tous été supprimés après les retranscriptions. Dans les Verbatims, les prénoms des participants ont été remplacé par un code (lettre P suivi du numéro de rang de réalisation des entretiens), les prénoms des enquêtrices ont été remplacés par leursinitiales et les noms propres (nom de médecins, de participants, d’amis de participants…) ont été supprimés.
Notre étude s’est référée à la méthodologie de référence MR 004 à laquelle est engagée l’Université de Nantes. La déclaration auprès de la CNIL n’a donc pas été nécessaire.
Notre recherche qualitative par entretiens semi-dirigés, n’entrant pas dans le champ d’action de la loi Jardé, n’a pas requis l’avis du CPP.

RÉSULTATS

Caractéristiques des participants

12 personnes non hétérosexuelles ont participé à notre étude. 6 participants hommes se définissent comme gays, 2 sont en couple. P12 se définit gay et est en couple avec une femme. 5 participantes femmes se définissent lesbiennes, 3 sont en couple. P5, de sexe féminin, se définit non binaire et est en couple avec une femme.

Vécu de l’interrogatoire des pratiques sexuelles

Lors d’une consultation pour demande de traitement post exposition VIH, un participant a rapporté avoir vécu l’interrogatoire sur les pratiques sexuelles pour évaluer le risque comme gênant et humiliant, entrainant un comportement défensif.
“C’était “alors qu’est ce que vous avez fait exactement, dans quel sens”, faut évaluer les risques, je comprends, mais du coup t’es obligé de raconter tout ton rapport, qui faisait quoi, qui était où et je trouvais que c’était quand même d’une violence assez forte. Et du coup, la deuxième fois, je savais qu’il fallait que je reraconte tout et du coup j’étais un peu défensif, je trouvais que c’était gênant et humiliant de devoir raconter le menu pour avoir le droit à.” (P1)

Facteurs d’une bonne relation médecin/patient

5 participants ont rappelé tout au long des entretiens l’importance de l’écoute du médecin et de montrer que la discussion est possible et ouverte. “Elle est vraiment très très à l’écoute. Elle prend le temps pour chaque patient de discuter.” (P2) “Il prend le temps de parler avec les patients, voilà, c’est assez agréable.” (P6) “Ça c’était vachement bien passé, elle était vachement à l’écoute et pas du tout jugeante, enfin trop bien.” (P11) 1 participant a reçu un discours préventif maternaliste de la part de l’une de ses médecins traitants, vécu comme positif. “Elle m’avait quand même fait la morale sur ma sexualité. Enfin c’était la morale maternelle. Elle disait faut faire attention. En plus dans ce milieu là il y a beaucoup de maladies. […] Je l’ai vraiment pris comme si c’était ma mère qui me disait, bon la faut que t’arrêtes de déconner, à unmoment faut faire attention.” (P8)

A priori des participants sur les réactions du médecin concernant l’homosexualité

3 participants ont évoqué les clichés attachés à la représentation physique des homosexuels.
Selon eux, leur apparence physique ne correspondait pas à ces stéréotypes et laissait donc supposer qu’ils étaient hétérosexuels.
“Pour lui tous les homos avaient un certain profil et que moi je n’avais pas le profil.” (P4)
“Je suis un homme, cis, barbu. Je rentre dans la case hétéronormée en termes d’apparences. Si je ne le dis pas, ça se voit pas. Donc je suis à peu près sûr d’avoir le même traitement que tout un chacun.” (P9)
1 participant a présumé d’un jugement plus important des pratiques sexuelles homosexuelles.
“Pour être sûr d’être pris en charge, même si j’étais protégé, à un moment donné je dis que j’ai vraiment pris un gros risque. Et elle me dit un truc en mode: Ah oui donc vous vous couchez avec des gens que vous ne connaissez pas. D’un air très hautain et j’avoue que ça m’a un peu surpris du corps médical. […] Je pense que j’aurais été un mec hétéro ça ce serait pas passé.” (P8)
1 participante a évoqué un sentiment de méfiance dans la communauté LGBT lors de la première consultation médicale par peur du jugement de l’orientation sexuelle.
“Quand on arrive en consultation, on sait jamais ce qu’il va se passer derrière. On ne sait jamais si c’est quelque chose qui est bienveillant ou pas en fait. […] Parce que ça arrive souvent qu’en se croyant en sécurité, on va dire quelque chose et puis bim on va se prendre un retour de bâton derrière.” (P5) 1 participant pensait qu’un médecin de campagne serait moins ouvert d’esprit qu’un médecin en ville et aborderait moins ces sujets.
“Là ou j’habitais je n’aurai pas trouvé un médecin ouvert d’esprit.” (P4).
P4 a déjà présagé du dégout d’un médecin s’il annonçait son homosexualité. “Je pense qu’il aurait
été un peu dégoûté.”
Le fait qu’un médecin plus âgé soit moins à l’aise pour parler de sexualité et d’orientation sexuelle a été annoncé par 2 participants.
“Et puis bah moi forcément, elle était plus âgée, c’était pas un jeune médecin non plus, est-ce que c’était plus compliqué aussi pour elle d’aborder ce sujet là ? Peut-être.” (P7) “Je pense que si c’était un vieux mec de 55 ans, un peu poireaux, j’aurai un peu plus de mal” (P8)

Connaissances des participants sur les spécificités de santé liées à l’homosexualité

Connaissances sur les IST

4 participants ont reconnu que les pratiques sexuelles des HSH étaient plus à risque d’IST et avaient connaissance de l’importance des dépistages.
“On est plus concernés par les IST parce qu’on nous met un peu cette étiquette sur le dos et que c’est vrai que y’a pas mal de maladies sexuellement transmissibles chez les homosexuels. […]Bah je préfère dire que je suis passif parce qu’il faut les bonnes analyses.” (P8) “Alors oui effectivement, y’a un vivier plus important chez les gays. Parce que effectivement le sexe est pas soumis aux mêmes règles hétéronormées.” (P9) Concernant la PrEP, 2 participants ont admis qu’elle pouvait être un accélérateur de comportements à risque, se sentant, à tort, davantage protégés.
“Il y en a beaucoup qui prennent la PrEP et ils vont faire beaucoup plus d’excès et ils vont se choper toutes les autres IST.” (P3)
Dans certains cas, les patients étaient mieux informés que le corps médical sur un sujet précis tel que la PrEP, comme nous l’a rapporté P9.
“Je me suis retrouvé à faire de l’instruction au niveau des laboratoires pour tout ce qui était la PrEP ou effectivement auprès du médecin.”

Impact des campagnes de prévention

Selon 2 participants, les nombreuses campagnes de prévention sur le VIH et les IST concernant les homosexuels ont été efficaces dans cette population. Les gays sont plus informés sur les risques, plus concernés et plus protégés que les hommes hétérosexuels.
“Donc effectivement on vient peut être stigmatiser une population avec cette prévention qui est finalement mieux renseignée, mieux protégée et qui regarde ça d’un œil en coin.” (P9)
Ces 2 participants pensent qu’il est désormais important de cibler davantage la prévention aux jeunes et aux hétérosexuels ayant des comportements à risque.
“Il faudrait que les hétéro s’y mettent. Parce que du coup ça sert à rien si y’a que nous qui nous dépistons. Il y a des hétéro qui couchent avec des gay il prennent des risques.” (P8)
“Par contre toutes les cibles limitrophes c’est là où on remarque les explosions donc sur les hétérocurieux, sur les personnes qui sont dilettantes autour de ça.” (P9)

Connaissances des femmes sur le suivi gynécologique

Une participante ne pensait pas, plus jeune, avoir besoin d’un suivi gynécologique en tant que lesbienne.
“Au départ on s’est dit bah non on n’a pas de contraception, étant un couple de femme pourquoi aller voir un gynéco.” (P7)
Le risque d’ IST chez les FSF était bien connu pour P6.
“Je me disais que ce serait bien d’aller checker tout ce qui est MST. […] C’est pas parce que je risque pas de tomber enceinte que je vais pas aller voir la gynéco.”
P2 était sensibilisée à la nécessité d’un suivi gynécologique mais était inquiète de ne pas en avoir encore réalisé par rapport aux femmes hétérosexuelles du même âge.
“C’est plus moi qui en avais parlé parce que j’en avais toujours pas fait parce que soit disant j’avais pas eu de relations avec un homme donc c’est plus compliqué. Sauf que ça m’inquiète aussi parce que ça se trouve je peux avoir quelque chose et je ne le sais pas. Je sais que les femmes doivent y aller tous les ans, je crois. […] Donc je me dis, j’ai jamais été. »

Modes d’information

La moitié des participants a été informée par le bouche à oreilles sur les dépistages des IST, la PrEP ou sur la PMA.
La population gay est concernée par la protection des autres, 4 participants nous ont rapporté sensibiliser les autres ou avoir été sensibilisés par leurs partenaires.
“Un jeune de 26 ans je lui ai dit tu fais comme tu veux t’arrêtes tes conneries mais tu vas aller te mettre sous PrEP.” (P9).
“C’est un partenaire qui me l’a dit. Un partenaire occasionnel. Il m’a dit tu sais avec ce que tu fais ça serait peut être bien que tu prennes de la PrEP.” (P3)

Conséquences psychologiques des discriminations

La période du coming-out a eu des conséquences néfastes sur la santé psychologique de 4 participants comme l’isolement social, les syndromes dépressifs ou les burn out avec nécessité de suivi psychologique.
“C’était pas forcément facile pour moi à gérer, j’avais des périodes de déprime au début.” (P2)
“L’isolement personnel. C’est ce qui ressort dans notre communauté c’est l’isolement personnel.
D’une manière générale, je sors du cadre médical, on est souvent seul face à soi même.” (P9) “Ce moment là y’a rien qui allait dans ma vie perso.” (P11)
“Alors j’ai fait une psychanalyse pendant cinq ans oui.” (P12)
Le coming-out out a entraîné une réorientation professionnelle pour P9.
P10 et P7 ont été suffisamment soutenues par leur entourage et n’ont eu aucune conséquence psychologique.

Importance de l’abord

Pour 4 participants il est indispensable que le médecin connaisse l’orientation sexuelle de son patient.
“Oui, c’est important. Parce qu’ il y’a des pratiques qui peuvent engendrer des problèmes de santé.” (P3) L’abord par le médecin généraliste permettrait aux patients qui n’osent pas en parler de se sentir plus en confiance.
“Parce que tout le monde peut pas arriver et dire, enfin moi je suis capable de le faire parce que je suis à l’aise dans mes baskets, mais tout le monde n’est pas capable d’arriver et dire salut moi je suis une lesbienne” (P5)
“Dans l’idéal c’est au médecin de le faire pour justement palier aux personnes qui ont peur de le dire en fait. C’est toujours impressionnant de dire je suis gay, malheureusement.” (P8)
Une participante, au contraire, considère que la question ne doit pas être systématiquement posée et que cette information relève de la vie intime du patient.
“Alors pour moi, c’est en soi, je pense pas que ce soit un critère d’inclusion nécessaire mais par contre on devrait pouvoir se sentir libre d’en parler […] Mais que ce soit stipulé dans le questionnaire en mode orientation sexuelle je trouve que ça touche à mon intimité.” (P10)
Pour P9, aborder l’orientation sexuelle en consultation médicale est important, mais il faudrait avant tout que ce sujet soit abordé de manière plus générale dans la famille et dans la société.
“En fait je dirais que ce serait pas à ce niveau là qu’il faudrait que ça se fasse. Dans un monde idéal faudrait que ce soit un sujet libre de discussion avec ses parents. […] Mais il faut presque pas que ce soit un sujet de médecin, c’est un sujet de vie en fait. C’est pas un sujet médical en soi.
Oui effectivement il peut y avoir des traumatismes qui peuvent relever et nécessiter du personnel soignant et des soins, mais avant tout c’est un sujet de vie. C’est dans l’acceptation avec sa communauté et en priorité ses parents.”

Forces et limites

Forces de l’étude

Méthodologie

La recherche par une étude qualitative a été choisie pour recueillir le ressenti et le vécu des participants.

Réalisation des entretiens

La réalisation d’entretiens individuels a permis d’aborder plus facilement les sujets intimes liés à la sexualité. En réalisant des entretiens semi dirigés nous avons laissé au participant la possibilité de s’exprimer librement. Cela a également permis aux investigatrices de rebondir spontanément aux échanges.
Le guide d’entretien a été modifié au cours de l’étude pour l’enrichir de thèmes abordés par les premiers participants.

Mode de recrutement

L’échantillon a été homogène sur le critère principal d’inclusion de la non-hétérosexualité. La variété des modes de recrutement a permis une augmentation du nombre de participants et une diversification de leurs caractéristiques. Nous avons pu recruter à parts égales des FSF et des HSH.
Les âges des HSH étaient variés et représentatifs de la population générale.

Analyse des entretiens

Le codage a été réalisé par chacune des investigatrices sur chaque entretien. Les 2 investigatrices ont réalisé ensemble l’analyse du double codage permettant de faire émerger des thèmes et super thèmes. Cette triangulation des données a renforcé la validité interne de l’étude.

Limites de l’étude

Biais de recrutement

La majorité des participants vivaient en zone urbaine voire en métropole. Cela a pu avoir un impact sur leurs expériences personnelles, l’acceptation de l’homosexualité et l’accès aux soins notamment aux centres de dépistages.
Les âges des FSF n’étaient pas diversifiés, l’échantillon n’est donc pas représentatif de la population générale.
Un participant était un médecin généraliste à la retraite. Ses connaissances sur les dépistages et sonexpérience professionnelle ont pu influencer son vécu personnel.

Biais de réalisation

Les deux investigatrices réalisaient pour la première fois des entretiens. Les premiers entretiens ont pu être moins fluides et spontanés.
Deux entretiens ont été réalisés par une seule chercheuse, ce qui a pu limiter la richesse des échanges.
L’observation des comportements non verbaux lors des entretiens en visio a été plus difficile qu’en présentiel. Cependant, les participants étant chez eux, ils ont pu se sentir plus à l’aise.

Biais de prévarication

Le recrutement des participants par le bouche à oreille, via des intermédiaires proches des investigatrices, a pu générer une certaine retenue des informations divulguées.

Biais de mémorisation

Certains participants ont pu oublier des détails de leurs expériences avec le corps médical vécues il y a plusieurs années.

Table des matières
INTRODUCTION
I. Contexte
II. Spécificités de santé des personnes non hétérosexuelles 
A. Infections sexuellement transmissibles (IST)
1. Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH)
2. Papillomavirus humain (HPV)
3. IST bactériennes: Chlamydiae, Gonocoque et Syphilis
4. Hépatites virales
5. Bilan des prises en charge des IST chez les HSH et les FSF
B. Santé mentale
1. Violences et discriminations
2. Episodes dépressifs majeurs (EDM), tentatives de suicide et suicides
3. Troubles du comportement alimentaire
4. Exposition aux toxiques
III. Problématique
MÉTHODE
I. Type d’étude
II. Population
A. Echantillonnage
B. Mode de recrutement
III. Recueil des données
IV. Analyse des données 
V. Aspects éthiques et réglementaires
RÉSULTATS
I. Caractéristiques des participants
II. Déroulement des entretiens
III. Thématiques
A. Vécu, ressenti des participants
1. Ressenti des participants sur leur prise en charge médicale
b. Vécu de la position gynécologique
c. Vécu de l’interrogatoire des pratiques sexuelles
d. Facteurs d’une bonne relation médecin/patient
2. Vécu des participants dans l’abord de leur orientation sexuelle avec le médecin généraliste
a. La sexualité ou l’orientation sexuelle sont-elles abordées en consultation?
b. Pour quels motifs les participants ont-ils abordé ou non leur orientation sexuelle ?
c. A priori des participants sur les réactions du médecin concernant l’homosexualité
3. Connaissances des participants sur les spécificités de santé liées à l’homosexualité
a. Connaissances sur les IST
b. Impact des campagnes de prévention
c. Connaissances des femmes sur le suivi gynécologique
d. Modes d’information
4. Connaissances des médecins sur les spécificités de santé liées à l’homosexualité
a. Informations sur les IST
b. Suivi gynécologique
5. Quels sont les freins à l’abord de l’orientation sexuelle ?
a. Le comportement du médecin
b. Le discours hétéronormé
c. Les discriminations sociétales
6. Conséquences psychologiques des discriminations
B. Attentes des participants
1. Critères de choix du médecin traitant
a. En fonction du sexe et de l’orientation sexuelle du médecin traitant
b. Selon les qualifications professionnelles du médecin
c. Les autres critères de choix
d. Par quels moyens choisir son médecin traitant ?
2. Attentes des participants à propos de l’abord de leur homosexualité avec leur médecin généraliste
a. Dans l’idéal, comment aborder l’orientation sexuelle en consultation ?
b. Importance de l’abord
3. Attentes des participants sur la relation médecin-patient
a. La prise en charge de l’adolescent
b. Rôles attendus du médecin généraliste
DISCUSSION
I. Synthèse des résultats
II. Forces et limites
1. Forces de l’étude
Méthodologie
2. Limites de l’étude
Biais de recrutement
III. Confrontation aux données de la littérature
A. La divulgation de l’OS au médecin généraliste
B. La période de l’adolescence : un moment décisif
C. L’hétéronormativité, un frein à la prise en charge
IV. Perspectives
A. Sensibiliser et former les médecins aux spécificités de santé des personnes non hétérosexuelles
B. Ouvrir la discussion sur l’identité de genre, la transsexualité
C. Evolution dans nos pratiques
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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