Bilan de tuberculose pulmonaire

Historique

La première description du genre Aspergillus a été faite en 1729 par MICHELLI, qui a donné ce nom aux moisissures qu’il a observé : étant prêtre, il leur a trouvé une ressemblance très marquée avec le goupillon (aspergillus en latin) dont on se servait à l’église, qui était sous forme d’un court bâton garni à son extrémité d’une boule percée de trous par lequel on aspergeait l’eau bénite au cours d’une cérémonie religieuse [3].

BENNETT et SLUYTER ont publié respectivement en 1842 et en 1847 les premiers cas de pneumopathie humaine due à l’Aspergillus [4,5].
La première description anatomo-pathologique des lésions a été faite par VIRSHOW en 1856 sur une série de quatre autopsies [5].
En 1890, DIEULAFOY, CHANTE, MESSE et WIDAL ont décrit la maladie chez les gaveurs de pigeons et les peigneurs de cheveux: elle se traduisait par des pneumopathies d’allure pseudo-tuberculeuse, liées à l’inhalation des spores d’Aspergillus contenues dans les grains de millet et la farine de seigle utilisés dans ces professions.

GERSTL , en 1948, réalisa avec succès la première résection chirurgicale d’Aspergillome pulmonaire [6].
L’aspect immunologique de la maladie n’a été découvert qu’en 1959 par PEPYS et collaborateurs, qui ont mis en évidence des anticorps précipitant spécifiques anti-aspergillaires [5].

Agent pathogène

Taxonomie de l’Aspergillus

Les Aspergillus sont des champignons filamenteux cosmopolites très répondus dans la nature. Ils appartiennent à la famille des Aspergillacées, classe des Deutéromycètes , groupe des Hyphomycètes à mycelium hyalin [7,8].

Description morphologique

Les Aspergillus sont caractérisés par des filaments (stipes) se terminant par une vésicule supportant des cellules de la conidiogénèse : les phialides. Les phialides sont des cellules qui produisent les spores (conidies) qui caractérisent le mode de reproduction asexuée du champignon.
L’ensemble stipe et vésicule constitue le conidiophore (tronc), et l’ensemble vésicule, phialide et conidies forme la tête aspergillaire qui caractérise le genre Aspergillus (figure 21, 22).
L’étude à l’examen direct ne permet pas de différencier les différentes espèces aspergillaires ni de les séparer d’autres champignons filamenteux septés (Scedosporium spp., Fusarium spp., Penicillium spp .).

Structure cellulaire

Les Aspergillus sont caractérisés par un appareil végétatif ou thalle constitué par un tube ramifié ou hyphe de diamètre régulier et divisé par des cloisons ou septa. La partie située entre deux septa est appelée article. Les septa sont munis d’un pore qui permet le passage d’organites cellulaires; les mouvements cytoplasmiques sont ainsi assurés.

Chaque article constitue une cellule à structure polynucléé et les noyaux sont entourés d’une membrane nucléaire; il s’agit donc d’eucaryotes. Les articles possèdent une membrane plasmique doublée d’une paroi de structure complexe, composée de polyosides associés à des peptides. Ces polyosides sont essentiellement la chitine et des hétéropolyosides: mannose, galactose, glucose [9].

Il est également caractérisé par la présence de vacuoles souvent développées, délimitée par une double membrane. Elles jouent un rôle dans le maintien de la pression oncotique. Les ribosomes sont nombreux, les mitochondries possèdent également une double membrane dont l’une forme des crêtes. Le réticulum endoplasmique est constitué de longs filaments. Il possède une double membrane formant des saccules et intervient dans le métabolisme des glucides et des lipides. L’appareil de Golgi est formé de l’empilement de saccules et dictyosomes à l’origine de la formation des vésicules [9].

Caractères antigéniques

Les structures antigéniques de l’Aspergillus sont à la base des explorations immunologiques. On distingue des antigènes solubles et des antigènes figurés.

Antigènes solubles

Les antigènes solubles regroupent des antigènes somatiques et des antigènes métaboliques.

Les antigènes somatiques proviennent de broyat de mycélium de cultures jeunes d’Aspergillus .

Les Antigènes métaboliques sont obtenus à partir de filtrat de cultures âgées de plus de 30 jours ; ils sont le support d’activité enzymatique : chymotrypsique et catalasique et correspondent respectivement aux arcs de précipitation C et J révélés par la technique d’immunoélectrophorèse [11].

Antigènes figurés

Ce sont des antigènes somatiques de séparation difficile. Plusieurs travaux essayent de préciser cette cartographie antigénique, c’est ainsi que deux antigènes spécifiques d’Aspergillus fumigatus ont été isolés : un antigène de 18 kilodalton (kDa) appelé Aspergillus fumigatus I (Asp . f I) et un antigène de 45 kDa . Ces deux antigènes réagissent aux Ig E et Ig G humains . Par ailleurs, un troisième antigène à 16 kd a été identifié. Ces antigènes sont des bons marqueurs pour les études immunologiques de l’Aspergillose à Aspergillus fumigatus [12-15].

Epidémiologie des Aspergillus

Réservoir

Les Aspergillus sont des champignons cosmopolites très répandus dans le milieu extérieur où ils vivent en saprophytes colonisant de nombreux écosystèmes . Ubiquistes, on les rencontre aussi bien en milieu rural (dans les silos à grains, foin, paille tassée et humide, céréales ou fruits moisis, matières organiques d’origine végétale en décomposition, terreau, bâtiments de ferme où se concentrent les animaux d’élevages: bovins, volailles, etc.), qu’en milieu urbain, et aussi bien à l’extérieur qu’à l’intérieur des habitations (poussières accumulées derrière les meubles, les réfrigérateurs, sur les cadres, dans les faux plafonds et les conduits d’aération, ou dans la terre des plantes en pot) [8].

Les Aspergillus sont également rencontrés sur certains fruits et légumes, dans le pain, le poivre, les épices et aliments lyophilisés Ils sont aussi présents dans l’eau et l’air. À ce propos, les différentes enquêtes aéro-mycologiques révèlent que les spores aspergillaires se situent au quatrième rang des spores fongiques de l’air, après les spores d’Alternaria , de Cladosporium et de Penicillium [8].

La petite taille des spores (2 à 3 m pour A.fumigatus ) permet aux Aspergillus de rester en suspension dans l’air, réalisant en cas d’abondance, un « nuage aspergillaire » qui peut se déplacer sur de longues distances, permettant ainsi la colonisation d’autres substrats [8].
La concentration des spores dans l’air augmente avec la construction ou la rénovation des bâtiments (réparation, peinture…) [16].

En milieu hospitalier, A. fumigatus est présent presque partout (sols, murs et plafonds). Il se concentre au niveau des grilles d’arrivée d’air conditionné, du matériel de protection contre le feu, dans les gaines de ventilation, et les faux plafonds. L’air ambiant dans les chambres des patients est souillé, les spores sont véhiculées par les courants d’air ascensionnels, on en retrouve d’autant plus facilement que les services sont situés dans les étages supérieurs et notamment à la suite de travaux qui permettent la mise en suspension des spores, ou par le biais des systèmes de ventilation qui assurent leur dissémination [8].

Répartition selon les espèces

Plus de 300 espèces appartiennent au genre Aspergillus , mais seules quelques unes sont pathogènes pour l’Homme [8].

Le genre fumigatus représente la forme la plus répondue, suivi par ordre décroissant de l’A.flavus , A.niger , A.nidulans et A. terreus qui sont plus rares (figure 23). A.fumigatus : C’est l’espèce le plus souvent isolée chez les patients, responsable de 90 % des observations d’aspergillose invasive (AI). Elle est retrouvée aussi bien dans les régions chaudes que froides du globe. Sa bonne tolérance aux températures élevées explique son abondance dans les composts et autres matières organiques dans lesquelles interviennent desphénomènes de décomposition avec élévation thermique (silos à grains, foin en balles, bagasse) [9,17].

A.flavus: Cette espèce est plus fréquente dans les zones tropicales où elle se développe sur le fruit de l’arachide sur lequel elle peut produire des aflatoxines. Elle se trouve dans les sols cultivés, sur les graines de céréales telles que le maïs ou l’avoine [18].
A.niger: Espèce très commune et cosmopolite, elle se développe sur des substrats variés. Elle présente un pic de distribution estival en rapport avec son affinité pour les plantes herbacées [18].
A.nidulans : Espèce très répandue, elle est isolée du sol, de l’air et de substrats végétaux.
[18] A.Terreus : Cette espèce tellurique des terres arables des régions chaudes, colonise les débris végétaux, la paille, le coton, les grains stockés. [9]

Table des matières

I INTRODUCTION 
MATÉRIELS ET MÉTHODES 
I. Type de l’étude
II. Objectif du travail
III. Critères d’inclusion
IV. Critères d’exclusion
V. Collecte des données
RÉSULTATS 
I. Etude épidémiologique
1. Répartition selon le sexe
2. Répartition selon l’âge
3. Antécédents et facteurs de risque
II. Etude clinique
1. Circonstances de découverte
2. Délai de survenue
3. Examen clinique
III. Données paracliniques
1. Signes radiologiques
2. Bronchoscopie
3. La spirométrie
4. Le bilan biologique
5. Examen mycologique
6. Bilan de tuberculose pulmonaire
IV. TRAITEMENT CHIRURGICAL
1. Préparation préopératoire
2. Anesthésie
3. Voie d’abord
4. Type de résection
5. Durée de l’intervention
6. Complications per opératoires
7. Etude anatomopathologique de la pièce opératoire
V. Evolution
1. Evolution à court terme
2. Evolution à moyen et long terme
DISCUSSION 
I. Historique
II. Agent pathogène
1. Taxonomie de l’Aspergillus
2. Description morphologique
3. Structure cellulaire
4. Caractères antigéniques:
III. Epidémiologie des Aspergillus
1. Réservoir
2. Répartition selon les espèces
IV. Pathogénie
1. Mode de contamination
2. Facteurs de virulence
3. Moyens de défense
4. Facteurs favorisants
5. SPECTRE CLINIQUE
6. Physiopathologie de l’aspergillome
V. ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE
1. Sexe
2. Age
3. Antécédents
VI. Etude clinique
1. Circonstances de découverte
2. Délai de survenue
3. Examen clinique
VII. Données paracliniques
1. Signes radiologiques
2. Bronchoscopie
3. Examen mycologique
4. Bilan biologique
VIII. Traitement chirurgical
1. Intérêt de la chirurgie
2. Bilan d’opérabilité
3. Indications chirurgicales
4. Contre indications
5. Méthodes chirurgicales
6. Etude Anatomo-pathologique de la pièce opératoire
IX. Evolution
1. Evolution à court terme
2. Evolution à long terme
X. AUTRES TRAITEMENTS
1. Traitement médical
2. Traitement de l’hémoptysie
XI. PREVENTION
CONCLUSION
ANNEXES 
RESUMES 
BIBLIOGRAPHIE

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