Soutenance mémoire
Notion d’urgence abdominale
D´après l´OMS, les urgences abdominales chirurgicales sont des douleurs abdominales évoluant depuis quelques heures ou quelques jours (moins de trois) et qui sont en rapport avec une pathologie chirurgicale, nécessitant un traitement en urgence. Elles occupent une place importante dans l’activité des services d’urgences chirurgicales [18]. La Classification Clinique des Malades aux Urgences (CCMU) élaborée par l’Association pour la Recherche aux Urgences (ARU) est stratifiée en 5 niveaux. Elle s’articule autour de la notion de pronostic vital et des actes réalisés. Cette classification publiée en 2000 s’est voulu objective de par la logique médicale, mais reste subjective.
– Classe I : Etat lésionnel ou pronostic fonctionnel jugé stable et abstention d’acte complémentaire diagnostique et thérapeutique aux urgences.
– Classe II : Etat lésionnel ou pronostic fonctionnel jugé stable et décision d’acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique aux urgences.
– Classe III : Etat fonctionnel ou pronostic fonctionnel jugé susceptible de s’aggraver dans l’immédiat, n’engageant pas le pronostic vital et décision d’acte diagnostique et thérapeutique aux urgences.
– Classe IV : Situation pathologique engageant le pronostic vital et prise en charge ne comportant pas la pratique de manœuvres de réanimation aux urgences.
– Classe V : Situation pathologique engageant le pronostic vital et prise en charge comportant la pratique de manœuvres de réanimation aux urgences [17].
En pratique au Sénégal, quatre critères sont retenus :
– Le caractère non différable de l’acte médical ou chirurgical
– Le caractère intensif ou semi intensif des soins impliqués comme les réanimations urgentes
– Le caractère indispensable de l’hospitalisation en raison de la nature des soins ou des examens qui ne peuvent être pratiqués qu’en milieu hospitalier.
– Le caractère imprévisible de la survenue de l’hospitalisation [33]. Pour la population en générale, la notion d’urgence est plutôt circonstancielle.
Critères de non inclusion
N’étaient pas inclus, les patients arrivés décédés et les patients dont les données n’étaient pas retrouvées. Notre étude s’avérait discontinue, du fait que nous n’avions point retrouvé les données des mois en ce qui concerne :
o la consultation: Octobre, Novembre et Décembre 2017 et Mai, Juin et Juillet 2018
o l’activité chirurgicale: de Mai, Juin et Juillet 2018
o la morbidité de 7 mois de 2017, de 6 mois de 2018 et d’un mois de 2019
o la mortalité de Juillet, Octobre, Novembre et Décembre 2017
La chirurgie
L’activité chirurgicale était ascendante au fil des années, avec 22,8 % en 2001 avec Touré C.T. (n=4457), 28 % entre 2001 et 2003 avec Ametitovi, 38 % entre 2004 et 2008 avec ElMakhtoum, et enfin 74,7 % des consultants entre 2017 et 2019 avec notre étude. Cette progression s’expliquant par la séparation des spécialités et l’individualisation progressive des blocs opératoires, et d’un service de tri de plus en plus au point [2,14,45]. A l’Hôpital Général de Grand Yoff, sur 504 patients venus aux urgences pour abdomens aigus non traumatiques, 40,3 % ont fait une chirurgie [11]. Nous avions à peu près les mêmes résultats à l’Hôpital Saint Jean de Dieu de Thiès, où une étude menée par Soumah et col. incluant les patients admis et opérés pour un syndrome douloureux abdominal aigu sur une période de 4 ans (2006-2009) avait recensé 88 cas, dont 65,90 % d’appendicites aigues, 15,90 % de PAG, 13,63 % d’OIA [41]. La chirurgie digestive, pariétale (proctologique exclue) a toujours été l’activité dominante. La comparaison avec les autres données n’étant pas fiable du fait de l’intrication des données d’autres spécialités (Chirurgie pédiatrique surtout) dans les travaux antérieurs. Notre étude a objectivé une fréquence nette des appendicectomies (23,9 % de la totalité des chirurgies), suivie de la cure herniaire (12 %), des gastrostomies d’alimentation (9,7 %), la chirurgie stomiale (9,4 %). Ceci est parallèle à la fréquence des pathologies reçues en consultation telle qu’indiquée par la figure 18, ces résultats sont aussi le schéma général des travaux antérieurs. Notons que 97,7 % des tumeurs de l’œsophage avaient bénéficié de chirurgie. En 2015, 22 % (n=302) des admissions ont été opérés. Les principales indications opératoires étaient, de manière décroissante, les péritonites Nombre en pathologies/30 mois Nombre en chirurgie/33mois cas), les hernies étranglées (43), les occlusions intestinales (42 cas), les appendicites (25 cas), les traumatismes abdominaux (29 cas dont contusions et 12 plaies pénétrantes). Les gestes chirurgicaux étaient 25 appendicectomies, 44 appendicectomies+ drainage, 10 colectomies, 29 cures herniaires, 22 résection grêle, 77 stomies, 42 sutures intestinales, 9 splénectomies, et 44 autres gestes [20]. En 2017, une étude portant sur des patients opérés pour urgences chirurgicales digestives sur 24 mois, a recensé 622 cas soit 25,9 chirurgies par mois. L’âge moyen était de 22,91 +/- 18,14 ans avec un sex-ratio de 3/1 [30]. La chirurgie gynécologique est de plus en plus fréquente avec 1 % de l’activité chirurgicale pour Ametitovi, 5 % pour ElMakhtoum, et 6,3 % selon notre étude. Le service gynéco-obstétrical de Le Dantec étant fermé de 2005 à 2018, le SUC prenait en charge certaines urgences en chirurgie générale. L’abcès du sein était la première indication dans notre étude. A l’Hôpital Principal de Dakar, 41 cas d’abcès du sein ont été notifié en 4 ans, représentant 25 % de la consultation sénologique. Le principal facteur de risque était la mastite au cours de l’allaitement (65,9 %). Le traitement chirurgical était réalisé chez 100 % des cas, le plateau technique n’étant pas adéquat pour la ponction aspiration échoguidée [2, 14, 16]. En ce qui concerne la chirurgie des pathologies diabétiques, pour Dieng en 2002, sur 66 malades, les 13 % avaient bénéficié de débridement, les 39,4 % d’amputations mineures, les 42,4 % d’amputations majeures et 4,5 % d’une revascularisation chirurgicale. Et 31,8 % ont bénéficié de ré-intervention (débridement, suture secondaire, greffe cutanée ou amputation secondaire) [10]. Une étude réalisée au Maroc a fait état de 25 % des patients qui consultent au stade de gangrène, et 54,8 % des patients de l’étude (n=38) ont subi une amputation majeure [43]. De notre étude, 71,9 % (n=138) des chirurgies de pied diabétique étaient des amputations majeures, et 14,1 % des amputations mineures. La chirurgie proctologique d’urgence ne concernait que la mise à plat d’abcès anaux (88 % des abcès anaux vus en consultation ont bénéficié de chirurgie) pour notre étude. Par contre, au Gabon, une étude visant à déterminer le profil épidémiologique de la chirurgie proctologique de l’adulte a recensé 36 cas en 20 mois. Elle était l’apanage du sujet masculin vers la quarantaine. L’hémorroïdectomie était la plus fréquente (63,3 %), suivie de la fistulectomie (20 %) et du drainage à plat [8]. Nous n’avons pas eu de données comparatives pour la pratique antérieure de cœlioscopie à HALD, mais notre étude a permis de colliger 23 abords coelioscopiques sur les 1147 chirurgies digestives et uro- gynécologiques, soit 2% des chirurgies aux urgences.
PATHOLOGIES INITIALES
Notre étude a révélé que les pathologies digestives et pariétales représentaient 69,7 % de la mortalité. Plus précisément, il s’agissait du syndrome occlusif (d’origine tumorale avec 17 cas sur 33), la péritonite (par perforation gastroduodénale 10 cas sur 26, et appendiculaire 26,9 %). L’oncologie concernait 23,2 % des décès de pathologies digestives et pariétales. Et 23,3 % des décès concernaient les pathologies diabétiques (la gangrène gazeuse 12 cas sur 33). L’étude de Dieng avait retrouvé une mortalité hospitalière post-opératoire de 10,6 % de pied diabétique [16]. Pour ElMakhtoum, il y avait 63,4 % de pathologies digestives létales (OIA, PAG et malformations), 11 % de pied diabétiques et 2 % de pathologies gynécologiques [2]. Pour Ametitovi il y avait 53% de pathologies digestives [14]. Nous retrouvions nos mêmes résultats avec l’étude de Harouna, au Niger, pour qui le syndrome occlusif était plus létal, retrouvé chez 50 % des patients décédés (n=110), suivi de la péritonite avec 37 % et 12,8 % imputables aux traumatismes abdominaux [21].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1 Définition de concepts
1.1 Notion d’urgence abdominale
1.2 Référence
1.3 Contre référence
1.4 Morbidité
1.5 Mortalité
2 Situation sanitaire du Sénégal
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1 Patients et Méthode
1.1 Cadre d’étude
1.2 Type et période d’étude
1.3 Critères d’inclusion
1.4 Critères de non inclusion
1.5 Paramètres étudiés
1.6 Recueil des informations et traitement de données
2 Les résultats
2.1 Les consultations
2.1.1 Epidémiologie
2.1.2 Répartition selon l’âge
2.1.3 Répartition selon le sexe
2.1.4 L’origine des patients
2.1.5 Les références vers une autre structure
2.2 Les pathologies rencontrées
2.2.1 Les pathologies digestives et pariétales
2.2.2 Pathologies diabétiques
2.2.3 Pathologies gynéco-urologiques
2.2.4 Infections des parties molles
2.2.5 Pathologies proctologiques
2.3 Les interventions chirurgicales
2.3.1 Répartition selon la voie d’abord
2.3.2 Répartition selon le type
2.3.3 Le geste opératoire
2.3.3.1 Chirurgie des pathologies digestives et de la paroi abdominale
2.3.3.2 Chirurgie des pathologies diabétiques
2.3.3.3 Chirurgie des pathologies uro- gynécologiques
2.3.3.4 Chirurgie des infections des parties molles
2.3.3.5 Chirurgie proctologique
2.4 La morbidité
2.4.1 Fréquence
2.4.2 Répartition selon l’âge
2.4.3 Répartition selon sexe
2.4.4 Pathologie initiale
2.4.5 Type de morbidité
2.5 Mortalité
2.5.1 Répartition selon catégorie
2.5.2 Répartition selon sexe
2.5.3 Répartition selon âge
2.5.4 Comorbidité et mortalité
2.5.4.1 Terrain
2.5.4.2 Instabilité clinico-biologique
2.5.5 Mortalité selon pathologie initiale
2.5.6 Répartition selon type de chirurgie
2.5.7 Causes probables de décès
2.5.8 Délai selon circonstance de survenue
2.5.8.1 Mortalité non opératoire
2.5.8.2 Mortalité opératoire
3 Discussion
3.1 Consultations
3.2 Les pathologies rencontrées
3.3 La chirurgie
3.4 Morbidité
3.5 Mortalité
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
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