Soutenance mémoire
Données démographiques et sanitaires
Le Sénégal est situé à l’extrême ouest du continent africain, entre les latitudes 12° et 17°30 nord et les longitudes 11°30 et 17 °30 ouest. Il couvre une superficie de 196 722 km² [72]. Il est limité au Nord par la République Islamique de Mauritanie, à l’Est par le Mali, au Sud-est par la Guinée et au Sud par la Guinée Bissau [72]. La République de la Gambie constitue une enclave de 300 km de long sur 20 km de large à l’intérieur du Sénégal [72]. La population du Sénégal est évaluée à 12.643.799 habitants soit une densité moyenne de 65 habitants au km² dont 43,3% ont moins de 15 ans. L’indicateur de fécondité est de 4,78 naissances par femme [102]. On note une répartition extrêmement inégale de la population, avec une opposition entre le sous-peuplement de l’Est (une densité de l’ordre de 1 à 5 habitants au km2), et une forte concentration sur la côte (la densité de la région de Dakar dépasse les 4 000 habitants au km2) ainsi qu’au centre, dans les zones de culture de l’arachide. Liés aux contraintes naturelles et à des facteurs historiques, ces contrastes ont été accentués ces dernières décennies par l’exode rural. Le Sénégal possède l’un des taux d’urbanisation les plus élevés d’Afrique noire (50 p. 100 en 2003)[21]. Le taux de mortalité est de 9,26 décès/1.000 habitants [102] Le taux de prévalence est de 401 décès maternels pour 100000 naissances vivantes [94]. Le taux de mortalité infantile est de 47 décès pour 1 000 naissances vivantes ; la mortalité néonatale est de 29 ‰ ; la mortalité post-néonatale est de 18‰ ; la mortalité juvénile est de à 26‰ ; la mortalité infanto juvénile est de 72‰ [9]. L’espérance de vie à la naissance est de 57,85 années pour les hommes et de 61,77 années pour les femmes [102]. Trente-quatre pour cent de la population vivent en dessous du seuil international de la pauvreté [102]. En 2009, le Sénégal avait obtenu un taux de croissance économique de 2,2%. Après avoir subi les contrecoups de la crise financière internationale, l’économie sénégalaise a connu une reprise par la suite, avec un taux de croissance économique de 4,2% en 2010, 4,5% en 2011 et devrait s’établir selon les projections à 5% en cette année (2012). Ces performances macroéconomiques relativement bonnes restent encore insuffisantes lorsqu’il s’agit de lutter contre la pauvreté et de rehausser significativement le niveau de vie des ménages sénégalais [87]. Le taux d’alphabétisation au Sénégal est de 39,3% [102].
La politique de santé au Sénégal
La politique de santé du Sénégal peut être définie comme l’ensemble des mesures et résolutions prises par l’autorité publique dans le domaine de la santé pour atteindre un certain nombre d’objectifs. Les quatre grands objectifs du PNDS-II sont :
– réduire le fardeau de la morbidité et de la mortalité maternelle et infanto juvénile;
– accroître les performances du secteur en matière de prévention et de lutte contre la maladie ;
– renforcer durablement le système de santé ;
– améliorer la gouvernance du secteur de la santé.
Ces objectifs ont été reconduits et précisés dans le Cadre de Dépense Sectoriel à Moyen Terme (CDSMT) 2009-2011. Quatre programmes dans l’optique d’atteindre ces objectifs ont été définis:
– le programme santé de la mère, du nouveau né, de l’enfant et de l’adolescent ;
– le programme prévention et prise en charge de la maladie ;
– le programme de renforcement du système de santé ;
– le programme gouvernance sanitaire.
L’accessibilité géographique
Il ressort de la seconde Enquête Sénégalaise auprès des ménages (DSP 2004) que l’accès aux services de santé est encore difficile au Sénégal, surtout pour les soins d’urgence. Selon les résultats de l’enquête, seuls 57% des populations sont à moins de 30 mn d’un service de santé. Le taux est à 86,5% à Dakar mais tombe à 41,2% en milieu rural du fait des difficultés de transport.
Les urgences pré hospitalière
Toute personne en détresse physique dans le territoire sénégalais est menacée de ne pouvoir en être secouru dans de brefs délais et dans de bonnes conditions [69]. Du lieu de la détresse à celui des premiers soins, la victime ne peut alerter les secours. Elle est obligée de se déplacer par ses propres moyens lorsqu’elle en dispose [69]. Au niveau des structures sanitaires, la victime sera évacuée par une ambulance non médicalisée si celle-ci est disponible, vers les autres niveaux de référence sans être sûre d’être prise en charge. Il lui sera souvent réclamé le carburant pour l’ambulance [69]. Il n’existe pas de gestion propre des moyens d’évacuation. Ce service reste improductif, malgré la dotation en carburant et l’achat régulier d’ambulances. Ces ambulances et autres moyens d’évacuation ne sont soumis à aucune norme de sécurité [69]. Dans les pays développés, l’organisation de la prise en charge des urgences en médecine pré hospitalière a connu un niveau de développement satisfaisant avec comme modèle reconnu et performant, le service d’aide médicale d’urgence (SAMU). En Afrique, les auteurs concluent que la présence de cette organisation dans nos pays en développement n’est pas un luxe, plus qu’une nécessité, c’est une exigence [26]. Au Sénégal, le SAMU créé en décembre 2005 et fonctionnel en mai 2008, est chargé de mettre en œuvre la politique en matière d’urgence pré hospitalière. Sa mission principale est d’assurer aux malades, aux blessés ou parturientes, en quelque endroit qu’ils se trouvent, les soins d’urgence appropriés avec comme activité principale la régulation médicale d’urgence et les transports sanitaires sur l’ensemble du territoire national. L’objectif général du SAMU est de mettre en place un système fonctionnel pour la prise en charge adéquate des urgences pré hospitalières dans toute l’étendue du territoire [92]. Une amélioration de la prise en charge des accidents de la voie publique en particulier et des urgences sanitaires en général est notée avec l’installation d’une antenne de régulation du Groupement National des sapeurs Pompiers (GNSP) dans les locaux du SAMU [92].
URGENCES PEDIATRIQUES
La prise en charge des urgences est devenue un sujet très sensible dans l’organisation du système de santé [66]. Depuis leur création, les services d’accueil des urgences hospitalières n’ont cessé de voir leur activité croître d’année en année [17]. Cette augmentation constante de la fréquentation des services d’urgences (SU) est un phénomène commun à tous les services qui en sont dotés [56,88]. En France, l’intérêt des pédiatres pour les urgences pédiatriques (UP) ne s’est vraiment manifesté que depuis une vingtaine d’années [93]. Pendant très longtemps, il n’y a pas eu de structure autonome pour l’accueil des UP [93]. Elles représentent 25 à 30 % de l’ensemble des urgences selon les études [24,27], avec une augmentation moyenne de 5 % par an [102,104], et une prédominance de jeunes enfants de moins de cinq ans (50 à 80 %) [10]. Les nourrissons constituent la tranche d’âge de la population fréquentant le plus souvent les urgences [24]. Cette importante demande de soins en urgence pour de jeunes enfants apparaît pourtant mal prise en compte : faible nombre d’unités d’accueil des urgences pédiatriques (UAUP), impossibilité pour les pédiatres d’assurer une garde sur place dans la majorité des centres hospitaliers (CH) en raison de leur nombre insuffisant, absence de locaux d’accueil et de personnel individualisé pour les enfants dans les services d’accueil des urgences (SAU) [51-52]. En France, les urgences chirurgicales pédiatriques représentent plus de 15% des urgences chirurgicales [49] Une attention particulière doit être apportée à la santé des enfants et des adolescents. Une prise en charge adaptée des problématiques liées à cette tranche d’âge est indispensable [64]. Cette tranche d’âge est la cible des affections aiguës traumatiques ou pathologiques souvent simples, de pronostic vital ou fonctionnel favorable, si un traitement élémentaire est rapidement débuté [80]. Malheureusement, une fois déclarée, la pauvreté, les traditions culturelles, le recours à la médecine traditionnelle, l’automédication, une carte sanitaire non adaptée à la demande, l’absence de ramassage organisé et de transport médicalisé, l’absence de couverture sociale conduisent à un retard de prise en charge et de traitement [80]. D’un côté , de nombreuses victimes décèdent avant d’arriver à l’hôpital; de l’autre, les patients qui y arrivent sont affaiblis par un état pathologique évolué et présentent des tableaux cliniques complexes [80]. La mortalité des enfants constitue un réel problème mondial de santé publique [96]. La mortalité générale de l’enfant de 0 à 14 ans dans le monde est évaluée à 1,8% de l’ensemble des décès et 11 millions d’enfants meurent chaque année [96]. Le taux de mortalité dans les pays en développement reste élevé [91]. Il est dix fois plus important que celui des pays développés [91]. Plusieurs causes sont incriminées et bénéficient actuellement de programmes de lutte [96]. Toutefois, ces programmes de lutte et de prévention ne concernent que des pathologies telles que les diarrhées ou la tuberculose [91]. Les causes les plus pourvoyeuses de décès mentionnées sont la pneumonie, les maladies diarrhéiques, la malaria, les infections néonatales, la prématurité et l’asphyxie à la naissance. La mortalité en milieu chirurgical est peu exploitée et souvent sous-estimée ; les cas de décès rapportés lors des urgences chirurgicales sont rarement mentionnés [91]. Or, d’après Sima Zué, c’est surtout l’urgence qui accentue l’évidence du dysfonctionnement sanitaire ainsi que la mortalité [96]. Dans les pays développés, les structures de prise en charge en urgence des pathologies chirurgicales sont bien organisées. Ainsi, la mortalité liée à ces pathologies chirurgicales urgentes ne cesse de décroître ces dernières années [96]. Tous les auteurs s’accordent sur la fréquence plus élevée de la mortalité néonatale [31-36-73]. Selon l’UNICEF, dans le monde, 65% des décès surviennent avant l’âge d’un an, dont la moitié avant une semaine de vie [96]. En effet, plus l’âge est jeune, plus l’enfant est vulnérable. Ceci est dû aux particularités physiologiques et anatomiques des enfants [76]. La surmortalité masculine constatée dans plusieurs études est expliquée par la prédominance de certaines pathologies chirurgicales urgentes chez les petits garçons comme les hernies inguinales et/ou inguino-scrotales, les invaginations intestinales aigües et les traumatismes [12-91].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. DEFINITION DE CONCEPTS
1. L’hôpital
2. La chirurgie pédiatrique
3. L’urgence
4. La mortalité néonatale
5. La mortalité post-néonatale
6. La mortalité infantile
7. La mortalité juvénile
8. La mortalité infantilo-juvénile
9. La morbidité
9.1. La morbidité diagnostiquée
9.2. La morbidité ressentie
9.3. La morbidité infra-clinique
10. Référence
11. Contre référence
II. SITUATION SANITAIRE DU SENEGAL
II.1. Données démographiques et sanitaires
II.2. Organisation du système de santé
II.3. Le personnel de santé
II.4. Les infrastructures de santé
II.5. La politique de santé au Sénégal
II.6. Les activités du secteur de la santé
II.6.1. Activités préventives
II.6.2. Activités curatives
II.7. L’accessibilité aux soins
II.7.1. L’accessibilité géographique
II.7.2. L’accessibilité financière
II.7.3. L’accessibilité socioculturelle
III. L’URGENCE AU SENEGAL
III.1. Les urgences pré hospitalière
III.2. Système référence contre référence
III.2. 1 Facteur comportemental
III.2.2. Facteur non comportemental
III.2.3. Stratégies correctrices
III.3. Le service d’accueil des urgences
IV. URGENCES PEDIATRIQUES
V. MORTALITE DES ENFANTS DE MOINS DE CINQ ANS AU SENEGAL
VI. HÔPITAL ARISTIDE LE DANTEC (HALD)
VI.1. Historique
VI.2. Services
VI.3. LES SERVICES D’URGENCES DE L’HALD
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
PATIENT ET METHODE
I. CADRE D’ETUDE
I.1 Description
I.2 Personnel
I.3 Activités du service
II –PATIENTS
II.1 Critères d’inclusion
II.2 Critères de non inclusion
III. METHODES
III.1 Type d’étude
III.2. Sources des données
III.3 Paramètres d’étude
III.3.1. Aspects sociodémographiques
III.3.2. Pathologies rencontrées
III.3.3. Interventions chirurgicales
III.3.4. Morbidité opératoire
III.3.5. Mortalité
III.3.6. Problèmes rencontrées lors de la garde
III.4 Analyse des données
RESULTATS
I. LA POPULATION
II. ASPECTS SOCIODEMOGRAPHIQUES
II.1 Age
II.2. Sexe
II.3. Références
II.3.1. Origine
II.3.2 Contre-références
II.4. Délai de consultation
II.5. Transport
III. PATHOLOGIES RENCONTREES
III.1. Pathologie traumatique
III.2. Pathologies digestives et pariétales
III.3. Pathologies infectieuses
III.4. Pathologies urologiques
IV. INTERVENTIONS CHIRURGICALES
IV.1. Gestes chirurgicaux
IV.1.1 Pathologies digestives et pariétales
IV.1.2. Les pathologies traumatiques
IV.1.3. Pathologies infectieuses
IV.1.4. Pathologies urologiques
V. MORBIDITE
V.1. Fréquence
V.2 Age
V.3. Sexe
V.4. Morbidité et pathologie initiale
VI. MORTALITE
VI.1. Fréquence
VI. 2 Age
VI.3. Sexe
VI.4. Etiologies des décès
VI.4.1. Pathologies initiales des décès
VI.4.1.1Pathologies digestives initiales
VI.4.1.2. Pathologies traumatiques initiales
VI.4.1.3. Autres pathologies
VI.4.2. Causes secondaires
VII. LES PROBLEMES DE LA GARDE
VII.1. Consommables
VII.2. Matériels
VII.3. Locaux
VII.4. Personnel
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCE
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