Soutenance mémoire
Données épidémiologiques
Les benzodiazépines font l’objet d’une attention particulière des autorités sanitaires, du fait de l’importance de leur consommation en France, de leur profil de sécurité d’emploi et de certains usages problématiques ou détournés.
En date du 1e janvier 2015, 20 molécules sont commercialisées en France.
De nombreuses mesures ont été déjà prises pour améliorer le bon usage, maîtriser la consommation et éviter l’usage détourné de ces molécules. (26),(28).
Ainsi les rapport s de l’Office Parlementaire d’Evaluation des Politiques de Santé (OPEPS) de 2006 (28), complété par le rapport de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) sorti en 2012 (29) constatent sur les 10 dernières années une banalisation du recours aux médicaments psychotropes :
– Un français sur cinq en consommerait chaque année,
– Avec une durée d’exposition plus longue que recommandé pour un grand nombre de patients. (Un peu plus de 22% des sujets interrogés ayant une durée de pre scription supérieure à 6 mois)
Le rapport de l’ANSM réactualisé en 2017 utilise les données provenant de l’assurance maladie : le nombre d’utilisat eurs reste encore très élevé (26) :
– En 2015, environ 13,4 % de la population française a consommé au moins une fois une benzodiazépine quelle que soit l’indication.
– 90% des prescriptions de BZD sont effectuées par des médecins libéraux.
– Parmi ces médecins libéraux, 90% sont des généralistes (26).
Dépendance et mésusage des benzodiazépines, un enjeu de santé publique
Abus et pharmacodépendance
Généralement bien tolérée, l’addiction aux BZD peut prendre des allures très diverses, n’est pas forcément dose-dépendante et peut déjà survenir aux doses thérapeutiques, comme souligné par plusieurs études (29,30).
Sevrage aux BZD
Le sevrage aux BZD peut apparaître dès le premier mois d’utilisation de BZD, et augmente pour être à son risque maximal à 6 mois d’utilisation. Le sevrage survient notamment lors d’une décroissance trop rapide.
Environ 1/3 des utilisateurs chroniques de BZD pourront développer un syndrome de sevrage à un moment donné (25).
Enquêtes de pharmacovigilance
En France, plusieurs enquêtes ont été réalisées sous l’initiative de la pharmacovigilance et de l’addictovigilance afin de suivre l’évolution du potentiel de mésusage de plusieurs molécules, notamment les BZD.
Double addiction benzodiazépine et alcool
Une proportion qui augmente
La consommation concomitante d’alcool et de BZD est fréquente : l’étude OPPIDUM a recueilli la prise conjointe de plusieurs produits psychotropes entre 2003 et 2004 : sur 2399 sujets et 6894 substances psychoactives, il est retrouvé une prise d’alcool associée aux BZD dans 30 à 35% des cas (31). Une des explications réside dans la similitude d’action des 2 molécules :
Les BZD activent des cibles pharmacologiques et agissent sur des réseaux neuronaux identiques de ceux activés par la molécule de l’alcool (16). De fait, les patients peuvent développer une tolérance croisée pour ces 2 types de substances (30).
Populations exposées : Les personnes ayant une addiction au préalable
En population générale, une association entre diagnostic de mésusage de médicaments prescrits (tranquillisants, stimulants, antalgiques) et diagnostic d’abus et de dépendance à l’alcool dans la vie entière est fréquemment retrouvée.
Le sens de cette association serait bidirectionnel, soulignant la vulnérabilité des patients ayant un TUA à développer une dépendance médicamenteuse et inversement (28). Plusieurs études ont récemment été réalisées en France, ayant pour objectif l’évaluation de la prévalence d’une addiction aux BZD dans une population spécifique comme celle présentant un TUA. Ces études ont pu rapporter que la consommation de BZD est beaucoup plus fréquente chez les personnes présentant un TUA que dans la population générale (15,34) :
● Une étude exploratoire réalisée en France dans la région Nantaise en 2016 (35), a évalué la prévalence de mésusage de BZD chez les patients présentant un TUA :
L’étude montre que sur 1005 patients présentant un TUA et intégrant un soin spécialisé en addictologie (ambulatoire ou résidentiel), 413 d’entre eux utilisaient des BZD .
Parmi eux, 217 étaient dépendant à au moins une substance (soit 52,5% des usagers de BZD)
• Une étude prospective monocentrique réalisée dans le service d’addictologie de Montpellier en 2018 a retrouvé un mésusage de BZD important chez les patients initialement hospitalisés pour sevrage d’alcool (36).
Ce profil de patient doublement dépendant devient de plus en plus fréquent en médecine générale, et nécessite une prise en charge en milieu spécialisé, vu la complexité des sevrages face au contexte de poly-addictions avec notamment le risque de complications (37).
La morbidité associée des BZD et de l’alcool dans cette double consommation en fait un enjeu de santé publique important.
Caractéristiques de l’OXAZEPAM et du DIAZEPAM
Il semble alors pertinent d’explorer ce phénomène de double consommation, et notamment à travers les 2 BZD les plus fréquemment utilisées dans le cadre du sevrage en alcool : l’OXAZEPAM et le DIAZEPAM (15,17)
Malgré leur appartenance à une même famille, elles peuvent avoir des effets cliniques distinctifs, du fait de leurs caractéristiques pharmacologiques.
Concept de demi-vie et potentiel de dépendance
OXAZEPAM est une BZD ayant une demi-vie d’environ 8h dite « demi-vie courte ». Sa métabolisation ne génère pas de métabolites actifs, donc présente peu de risque d’accumulation, et est classiquement indiquée chez certaines populations : personnes âgées, insuffisants hépatiques (27).
DIAZEPAM est une BZD ayant une demi-vie d’environ 32-47h, dite « demi-vie longue ». Sa métabolisation génère des métabolites actifs, dont certains de demi-vie pouvant atteindre jusqu’à 150 heures, avec un risque d’accumulation dans l’organisme en cas de défaut d’élimination (personnes âgées, insuffisance hépatique) (27). (La transformation du DIAZEPAM en ses métabolites actifs est décrite plus en détail en ANNEXE 5, figure 23).
Ces différences pharmacologiques peuvent avoir des conséquences dans la prise en charge des patients souffrant d’un TUA :
Plusieurs études internationales, les premières publiées dans les années 1990, les plus récentes datant de 2018, constatent notamment :
– Que le potentiel de dépendance aux BZD est plus important avec des BZD de demi-vie courte par rapport à des BZD de d emi-vie longue (38–41).
– Que le rebond d’anxiété à l’arrêt d’une BZD de demi-vie courte est plus probable et plus intense, et que la demi-vie courte favorise la survenue d’un syndrome de sevrage aux BZD (40– 42).
Recommandations internationales et françaises pour la prise en charge du sevrage en alcool
Ces travaux scientifiques ont permis aux organisations internationales de mettre à jour leurs recommandations :
– Depuis les années 1990, les institutions sanitaires américaines et canadiennes recommandent de privilégier une demi-vie longue pour le sevrage en alcool, et que les BZD de demi vie courte ont un plus fort potentiel d’abus et de dépendance (43–45).
– L’Institut National de la santé britannique (NICE) préconise également d’administrer une BZD de demi-vie longue pour prendre en charge le risque de sevrage en alcool dans le protocole clinique standard (25,46).
Le médecin généraliste et la prise en charge du TUA
Médecin généraliste, pivot de la prise en charge
Le médecin généraliste a une place particulière dans le réseau de soins : Il est le soignant de première ligne pour de nombreuses prises en charges, notamment les addictions.
Une enquête réalisée en 2000 par la Direction de la Recherche, des Etudes et de l’Evaluation Statistiques (DRESS) a montré qu’au cours de leur vie, 96% des patients souffrant d’un TUA auraient reçu des soins en lien avec ce motif en médecine générale (48).
L’étude Baromètre Santé réalisée par l’observatoire de la Médecine Générale recueille les données de pratique des MG de 1993 à 2009. Sur cette période, parmi les médecins généralistes interrogés (49,50) :
– 52% déclarent avoir vu au moins un patient pour sevrage alcoolique lors des 7 de rniers jours,
– 76,7 % déclarent prendre en charge eux-mêmes leurs patients pour un problème lié à l’alcool.
Les données de l’Observatoire de la Médecine Générale, dont la dernière enquête remonte à 2009, montrent qu’un médecin généraliste français prend en charge sur une année une vingtaine de patients en relation ayant pour motif « un problème lié à l’alcool » ; Ces derniers consultent en moyenne trois fois dans l’année.
Ainsi, sur une semaine de consultation, on estime à environ 54000 le nombre de patients vus par l’ensemble des médecins généralistes pour le motif « consommation d’alcool » (51).
De fait, le médecin généraliste est un acteur privilégié dans la prise en charge du TUA et des addictions en général.
Allant dans ce sens, la conférence de consensus HAS de 2001 et les recommandations de la SFA de 2014 ont défini le médecin généraliste comme le pivot de la prise en charge sur les modalités d’accompagnement du sujet ayant un TUA : c’est le médecin le plus facilement consulté dans l’année, ce qui laisse le plus d’opportunité pour le dépistage (15).
Formation à l’addictologie et DES de médecine générale
Formation en 2 e cycle
La formation initiale des médecins en addictologie est récente puisqu’elle date des années 2000, avec l’introduction au socle commun du deuxième cycle des études médicales d’un item « Addictions et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage ». Actuellement, le thème de l’addictologie est traité sous la forme de 5 items inclus dans l’UE3 « Maturation – vulnérabilité – santé mentale » sous le titre « conduite addictives, items 73 à 77 »
Ces 5 items portent sur les addictions aux substances classiquement rencontrées à savoir alcool, tabac, BZD, cannabis, et addictions comportementales (52).
Formation en 3e cycle
Le thème « addiction » est inscrit dans 9 des 11 familles de situations qui constituent le référentiel national validé par le Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) (53).
Mais sa mise en application reste hétérogène selon les facultés :
Une étude réalisée en 2019 par l’équipe de la faculté de médecine générale de Poitiers et Toulouse, montrait que sur les 34 départements de médecine générale en France, 24 organisaient des formations spécifiques (14 optionnels, 10 obligatoires), et 10 n’organisaient rien de spécifique, laissant l’initiative de cette formation aux étudiants, aux maîtres de stage ou aux groupes d’échanges de pratique (23).
L’intérêt d’une formation à l’addictologie en 3 e cycle a d’autant plus de sens que les MG seront confrontés à ces problématiques comme vu précédemment. Ces formations théoriques sont par la suite le support sur lequel les habitudes de pratique des MG peuvent se construire.
Recueil des données
Mise en ligne du questionnaire
Le questionnaire a été mis en ligne sur les sites départementaux du conseil de l’ordre des médecins (CDOM) des Pays de la Loire : Le CDOM de la Loire-Atlantique, le CDOM de la Vendée. Un élargissement de la diffusion du questionnaire a été réalisé auprès d’un groupe fermé sur Facebook recensant un grand nombre de médecins généraliste des Pays de la Loire : « Remplacement en médecine générale dans les Pays de la Loire » ainsi qu’auprès des mailing listes des maisons médicales de garde des secteurs de Nante s, Saint Herblain, Nozay, et Guérande.
Période de recueil
Le questionnaire a été mis en ligne le 2 septembre 2020, pour une période de 3 mois. Le recueil a été clôturé le 12 décembre 2020.
Analyse statistique
Pour exploiter au mieux les résultats de cette étude, une première analyse descriptive des résultats a été réalisée, suivie d’un test statistique permettant de comparer les distributions de réponse basées sur les 10 questions de sondage.
Analyse descriptive et constitution des sous-groupes
Le recueil des données brutes a été réalisé via le logiciel Excel.
Les données ont été croisées avec les catégories socio-démographiques jugées déterminantes pour cette étude, à savoir :
– L’âge (moins de 50 ans || plus de 50 ans)
– La présence d’une formation antérieure en alcoologie (Oui || Non)
– Le fait d’être Maitre de Stage Universitaire (MSU) (Oui || Non)
Deux sous-groupes sont constitués selon leur choix de réponse à la 2 e question de la vignette clinique « Quelle molécule prescrivez-vous et à quelle dose ? »
– Un groupe ayant choisi de prescrire DIAZEPAM
– Un groupe ayant choisi de prescrire OXAZEPAM
Le choix de ces deux sous-groupes a été fait dans l’hypothèse que leur profil de réponses sera distinct tout au long du questionnaire, et afin de voir s’il y a une congruence dans leur profil de réponse, notamment lors du choix des déterminants de prescription et du vécu professionnel vis à vis de ces deux molécules.
RESULTATS
Caractéristiques de l’échantillon comparées à celles de la population cible
Caractéristiques de la population cible
Les données de la population cible sont issues du rapport de l’Observatoire Régional de la Santé en Pays de la Loire en 2017 (59). Parmi les 3363 Médecins généralistes libéraux en Pays de La Loire :
– 43% des praticiens sont des femmes (39% en France), cette proportion atteint les 72% parmi les praticiens âgés de moins de 35 ans.
La moyenne d’âge est de 50,1 ans en 2017 (52,1 en France).
QUESTION 3 et 3 bis – Raisons pour lesquelles vous avez choisi de prescrire OXAZEPAM / DIAZEPAM
La question 3 et 3 bis sont des questions conditionnelles. Le répondant a été dirigé vers l’une ou l’autre en fonction de sa réponse à la question précédente, à savoir s’il avait ch oisi DIAZEPAM ou OXAZEPAM pour le sevrage.
Pour ceux ayant répondu DIAZEPAM à la question 2, la raison « recommandations » a été choisie par 27 d’entre eux soit 65% du sous-groupe, et la raison « meilleure efficacité du sevrage en alcool » a été choisie par 20 d’entre eux, soit 43% du sous-groupe (cf . figure 4)
Questions de sondage a modalité de réponse ordinale
Il s’agissait d’identifier chez les répondants, les déterminants pouvant influencer le choix de prescription en faveur de l’une des deux molécules.
Les figures 13 et 14 résument pour la totalité des répondants leurs réponses pour les deux situations suivantes : Les raisons qui les amèneraient à prescrire DIAZEPAM plutôt qu’OXAZEPAM, et celles qui les amèneraient à prescrire OXAZEPAM plutôt que DIAZEPAM dans un contexte de sevrage :
Questions à modalité de réponse variable (Echelle de Likert)
Il s’agissait de connaitre la position et le ressenti des répondants par rapport à l’usage en pratique clinique des deux molécules de BZD, en se basant sur leur expérience professionnelle.
Les répondants ont pu donner leur avis concernant 4 propositions de pratique, impliquant soit le DIAZEPAM, soit l’OXAZEPAM (cf figure 15). Les 4 propositions sont résumées dans la légende de la figure :
Analyse statistique pour les questions à modalité de réponse variable
Les questions à modalité de réponse variable ont permis de recueillir le vécu des MG face à l’utilisation de ces deux molécules. L’analyse statistique a permis de comparer la répartition de réponses « Accord / Désaccord » concernant 4 propositions portant sur l’utilisation des deux molécules en pratique clinique.
La figure 22 résume les distributions de réponses rassemblées en deux modalités « Accord/Désaccord » pour l’analyse comparative :
Les résultats concernant l’objectif secondaire
Le recueil du vécu professionnel des répondants face à l’utilisation de ces deux molécules en pratique clinique a permis de mettre en lumière les tendances suivantes :
– En général, les MG ayant répondu au questionnaire préfèren t prescrire OXAZEPAM plutôt que DIAZEPAM.
– Ils préfèrent également prescrire OXAZEPAM lorsque le profil hépatique du patient n’est pas connu.
– Ils sont en désaccord avec les items proposant que le DIAZEPAM est mieux toléré que l’OXAZEPAM, et que l’arrêt des BZD est plus facile avec DIAZEPAM qu’avec OXAZEPAM
L’analyse des sous-groupes
Le résultat de l’analyse des sous-groupes a montré que deux sous-groupes se distinguent de manière persistante par leur profil de réponses, qui diffèrent des 6 autres sous-groupes : Le sousgroupe ayant eu une formation antérieure en alcoologie, ainsi que ceux ayant choisi de prescrire DIAZEPAM à la Q2. Leur profil de réponse favorise le DIAZEPAM lorsque la situation clinique le permet, ce qui est en adéquation avec les recommandations en vigueur.
Il convient également de distinguer le sous-groupe des médecins généralistes âgés de plus de 50 ans, pour lequel le choix de prescription d’OXAZEPAM était motivé par les recommandations, ainsi que le déterminant « privilégier des demi-vies courtes face à des problématiques addictives ».
Commentaire des résultats
Malgré les recommandations nationales et internationales récentes, les pratiques ambulatoires des 102 MG répondants dans le cadre de cette étude sont hétérogènes :
Il a été possible d’identifier d es déterminants pouvant avoir un impact dans le choix de prescription des BZD : Effectivement, parmi ces 4 déterminants, certains d’entre eux ne correspondent pas aux recommandations de premières intentions, mais représentent cependant une ligne de conduite pour une majorité des MG ayant répondu au questionnaire.
Forces de l’étude
Les études portant sur les habitudes de pratique des MG concernant le sevrage du patient alcoolodépendant en médecine générale sont relativement rares.
A notre connaissance, aucune étude portant sur les déterminants impliqués dans le choix de prescription des MG concernant les BZD dans le cadre du sevrage en alcool n’avait été réalisée jusqu’alors.
Ce travail tente donc d’apporter des éléments de réponses à un champ insuffisamment exploré en médecine générale.
Le questionnaire en ligne
Ce mode de recueil de données a été choisi pour plusieurs raisons (60) ;
● Il est simple à mettre en place et généralement peu coûteux, surtout depuis la démocratisation du questionnaire en ligne
● Les résultats sont faciles à obtenir et à mesurer, notamment grâce à l’utilisation d’un logiciel qui simplifie la saisie des réponses
● Il peut être soumis de manière collective pour être représentatif et obtenir des données chiffrées utilisables.
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Table des matières
Liste des abréviations
Liste des tableaux et figures
INTRODUCTION
A. Alcool et Consommation d’alcool
1. Définitions
2. Données épidémiologiques en France
3. Etat des lieux en Pays de la Loire
4. Données épidémiologiques dans le monde
5. Classification des usages en France
6. Le syndrome de sevrage en alcool
B. Benzodiazépines et consommation de benzodiazépines
1. Définitions
2. Données épidémiologiques
3. Dépendance et mésusage des benzodiazépines, un enjeu de santé publique
4. Double addiction benzodiazépine et alcool
5. Caractéristiques de l’OXAZEPAM et du DIAZEPAM
C. Le médecin généraliste et la prise en charge du TUA
1. Médecin généraliste, pivot de la prise en charge
2. Formation à l’addictologie et DES de médecine générale
D. Justificatif de l’étude
MATERIEL ET METHODE
A. Type d’étude
B. Population cible
C. Questionnaire
D. Recueil des données
E. Analyse statistique
RESULTATS
A. Caractéristiques de l’échantillon comparée à celles de la population cible
B. Réponses de la vignette clinique
C. Questions isolées
D. Questions de sondage a modalité de réponse ordinale
E. Questions à modalité de réponse variable (Echelle de Likert )
F. Fréquence et motif de renouvellement d’une Benzodiazépine
G. Ressenti des MG vis-à-vis de leurs pratiques
H. Analyse statistique pour les questions à modalité de réponse ordinales
I. Analyse statistique pour les questions à modalité de réponses variables
DISCUSSION
A. Résumé des résultats
B. Forces de l’étude
C. Limites de l’étude
D. Comparaison des résultats avec la littérature
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
