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Complications chez l’hémodialysé chronique :
Complications cardio-vasculaires :
Les complications cardiovasculaires sont la principale cause de morbi-mortalité chez les patients hémodialysés. Elles proviennent de l’effet cumulé d’altérations hémodynamiques et d’anomalies métaboliques liées à l’état urémique.
L’ensemble de ces facteurs concourt à un remodelage cardiaque et artériel caractéristique de l’état urémique, et à un athérome accéléré qui touche tous les territoires artériels, notamment le réseau coronaire. Il en résulte une cardiopathie ischémique, des calcifications artérielles et valvulaires et une hypertrophie avec fibrose très particulière du ventricule gauche. Cette dernière peut prendre un aspect de type hypertrophique concentrique ou à l’opposé de type dilaté et parfois de type mixte. Cette cardiopathie relève de nombreux facteurs de risque. L’hypertension artérielle chronique (vasomotrice) et l’excès de volume extracellulaire (hypervolémie) sont les deux principaux facteurs impliqués dans la genèse de cette cardiopathie. La correction de ces deux facteurs par hémodialyse et ultrafiltration intensive permet de restaurer la fonction et la masse ventriculaire dans près de 80% des cas. Cela confirme le caractère volodépendant et le rôle essentiel de l’excés de sel dans ces anomalies cardiaques [12].
L’ensemble de ces troubles explique la survenue anormalement fréquente chez cette population d’une ischémie myocardique, de troubles du rythme et d’une insuffisance cardiaque [43].
Les accidents vasculaires cérébraux constituent une cause importante de morbidité et de mortalité chez l’hémodialysé. L’hypertension artérielle systolique en est le principal facteur favorisant. Les accidents cérébro-vasculaires hémorragiques sont plus fréquents chez les patients hémodialysés que chez les urémiques au stade prédialytique, ce qui suggère le rôle aggravant des anticoagulants. La dialyse sans anticoagulation doit alors être utilisée pendant quelques semaines ; et les mêmes précautions étant valables en cas d’infarctus cérébral [43].
Troubles minéralo-osseux [43]:
Des anomalies du métabolisme phospho-calcique apparaissent précocement dans le cours de l’IRC. Elles se majorent avec la progression de l’insuffisance rénale et persistent au cours du traitement par hémodialyse. La diminution de l’excrétion rénale des phosphates entraîne une hyperphosphorémie, tandis que la réduction de la production rénale du calcitriol entraîne une hypocalcémie, ces deux facteurs provoquent une augmentation compensatrice de la sécrétion de PTH, ou hyperparathyroïdie secondaire.
Ces anomalies biologiques entraînent une altération du remodelage et de la structure des os, ou ostéodystrophie rénale. Elle est associée à une déminéralisation osseuse avec une augmentation du risque fracturaire.
L’hyperparathyroïdie secondaire est responsable d’une ostéite fibreuse et réalise une ostéopathie de type hypercinétique. L’ostéomalacie, secondaire à une surcharge aluminique ou à une carence en vitamine D, se traduit par un défaut de minéralisation de la matrice osseuse. L’ostéopathie adynamique, secondaire à la suppression excessive de l’activité des cellules parathyroïdiennes, représente une atteinte osseuse de type hypocinétique.
Les anomalies du métabolisme phospho-calcique entraînent également des dépôts calciques extrasquelettiques (calciphylaxie), principalement sous forme de calcifications des parois artérielles (notamment des coronaires), qui contribuent à l’atteinte cardiovasculaire urémique et, comme des études récentes l’ont montré, majorent le risque de mortalité de cause cardiovasculaire des patients hémodialysés.
Complications infectieuses :
Les infections constituent toujours une cause importante de morbidité et de mortalité chez les patients hémodialysés. Elles sont la conséquence de l’état de déficit immunitaire provoqué par l’urémie. Outre la susceptibilité accrue aux infections bactériennes, cette immunodéficience se manifeste par une durée anormalement prolongée des autogreffes de peau, une incidence élevée des tumeurs malignes, une anergie cutanée du type de l’hypersensibilité retardée et d’une réponse déficiente aux antigènes dépendants des cellules T.
Au cours des dernières années, il est apparu que cet état d’immunodéficience coexiste avec un état d’immunoactivation dû à la préactivation de la plupart des cellules immunocompétentes.
Cette double anomalie du système immunitaire se manifeste dès le stade débutant de l’insuffisance rénale. Elle se majore au fur et mesure de la progression de l’insuffisance rénale et, bien loin d’être corrigée par la dialyse, elle s’accentue encore chez l’hémodialysé du fait que la bio-incompatibilité ajoute ses effets à ceux de l’état urémique [42].
Les infections bactériennes les plus fréquemment en cause chez les patients hémodialysés sont les infections à Staphylocoque doré, ayant le plus souvent pour point de départ l’abord vasculaire, et les infections à Escherichia coli provenant principalement de l’appareil génito-urinaire ou du tractus digestif, ainsi que les infections respiratoires.
Il est à noter que la survenue d’infections à germes opportunistes est rare chez les patients hémodialysés. En effet, les infections qui surviennent électivement chez eux sont le plus souvent dues à des micro-organismes contre lesquels les mécanismes de défense impliquent principalement des phénomènes de phagocytose. D’autre part, le degré d’immunodéficience observé chez eux est beaucoup moins profond que chez les sujets infectés par le VIH ou traités par les immunosuppresseurs [43].
Dès ses débuts, l’hémodialyse a été reconnue comme un environnement à haut risque pour la transmission des virus de l’hépatite B (VHB) et de l’hépatite C (VHC). Heureusement, des progrès thérapeutiques récents ont permis l’éradication progressive de ces infections, spécialement à redouter chez les patients candidats à une transplantation rénale ultérieure [43].
L’anémie [58]:
L’anémie constitue un problème majeur chez les patients hémodialysés, du fait de ses conséquences multiples, notamment des altérations hémodynamiques et l’asthénie physique et psychique qu’elle entraîne. Le facteur essentiel de l’anémie d’origine urémique est la production insuffisante d’érythropoïétine par les reins, du fait de la réduction de la masse de parenchyme rénale fonctionnel. Toutefois, de nombreux autres facteurs contribuent à l’anémie des dialysés. Les uns sont liés à l’état urémique lui-même, les autres à la technique de l’hémodialyse.
L’anémie urémique est typiquement normochrome normocytaire arégénérative. Une anémie macrocytaire suggérerait la coexistence d’un déficit en vitamine B12 ou en folates.
Les Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)-2012 concernant le traitement de l’anémie émettent des suggestions (qui diffèrent des recommandations) basées sur une évidence scientifique de faible niveau. Il faut avant tout ne pas nuire, tenir compte du profil du patient et de ses co-morbidités et se rappeler les risques potentiels à débuter un traitement par les agents stimulants l’érythropoïèse (ASE) (thrombose de fistule artério-veineuse, hypertension artérielle, accident vasculaire cérébral). Il faut initialement rechercher une cause d’anémie autre qu’un déficit endogène en érythropoïétine, individualiser le traitement par ASE, évaluer l’amélioration clinique attendue. Les ASE seront utilisés de la façon suivante : initier à partir de 10 g/dL de taux d’hémoglobine en « visant » 11,5 g/dl et sans dépasser 13 g/dl. En cas de résistance, il paraît judicieux d’évaluer les risques et les bénéfices des ASE comparativement à la transfusion sanguine. Les European renal best practice (ERBP)-2013 ont validé les KDIGO-2012, sauf les propositions concernant le traitement martial par voie intraveineuse (IV).
L’utilisation du fer intraveineux doit être plus prudente à l’avenir en raison des résultats de la récente étude française montrant la grande fréquence de la surcharge martiale hépatique en imagerie par résonance magnétique (IRM) chez les hémodialysés recevant du fer IV administré suivant les référentiels actuels. Il convient de privilégier le fer per os en première intention, comme le recommande l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) dans une récente note d’information, et de suivre les schémas posologiques de l’autorisation de mise sur le marché (AMM). La réalisation d’une IRM hépatique quantitative pour évaluer la surcharge martiale et surveiller le traitement par fer IV doit par ailleurs être envisagée au cas par cas [58].
Problèmes endocriniens [43]:
Les altérations de l’axe hypophyso-gonadique sont pratiquement constantes chez les patients hémodialysés. Elles sont liées à l’effet des toxines urémiques sur les structures supra-hypothalamiques. Elles ont un retentissement clinique important, tant chez l’homme que chez la femme.
Chez l’homme, le taux de testostérone plasmatique libre est abaissé et il existe souvent une oligospermie et une hypomotilité des spermatozoïdes ainsi qu’une baisse de la libido et un trouble de l’érection, pouvant amener à une impuissance. Les facteurs intervenant à l’origine de cette dysfonction érectile sont multiples. Ils associent le déficit androgénique secondaire aux anomalies de l’axe hypophyso-gonadique, les conséquences de l’état urémique et son retentissement psychologique, ainsi que les effets secondaires de nombreux médicaments.
Chez la femme, le dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire entraîne une insuffisance lutéale et fréquemment une anovulation. Une aménorrhée était fréquente autrefois, mais elle est beaucoup plus rarement observée avec l’amélioration généralisée de la qualité de dialyse.
L’insuffisance lutéale provoque souvent des ménorragies qui contribuent à aggraver l’anémie. Et le traitement de ces ménorragies fonctionnelles repose sur les progestatifs, en privilégiant les molécules qui ne provoquent ni hypercoagulabilité, ni hyperlipidémie, ni hypertention artérielle.
Anomalies métaboliques [43]:
– Métabolisme hydrocarboné : il existe une intolérance au glucose et une résistance à l’insuline au niveau post-récepteur, due à l’effet de toxines urémiques. L’hyperinsulinisme qui en résulte contribue à l’athérome accéléré de ces patients.
– Métabolisme lipidique : son altération se caractérise par une hypertriglycéridémie associée à une anomalie de la répartition des lipoprotéines considérée comme très athérogène, avec diminution des apolipoprotéines A1 et augmentation des apolipoprotéines B, C2, C3 et E. Ces anomalies apparaissent dès le stade débutant de l’insuffisance rénale et persistent en hémodialyse.
– Hyperleptinémie : Le taux circulant de la leptine, hormone produite par les adipocytes limitant la prise alimentaire et stimulant la dépense énergétique, est augmenté chez l’urémique hémodialysé. Cette augmentation de la leptinémie est inadaptée, car plus élevée que ne le voudrait la masse grasse des patients. Elle est majorée par l’existence d’un état inflammatoire. Par son effet anorexiant, la leptine contribue à l’altération de l’état nutritionnel des patients.
– Hyperhomocystéinémie : Constamment présente chez l’urémique, elle n’est que partiellement corrigée par l’hémodialyse et constitue un facteur indépendant d’athérome. Un apport d’acide folique de 5mg/j permet de diminuer notablement la concentration plasmatique de l‘homocystéine
– L’acidose métabolique chronique : souvent insuffisamment compensée chez les patients hémodialysés, stimule le catabolisme protéique musculaire, contribuant ainsi à la négativité du bilan azoté, à la malnutrition et à la diminution de la masse musculaire.
problèmes digestifs :
L’anorexie et la dysgueusie sont fréquents, contribuant à la malnutrition. La dyspepsie est fréquente, avec éructations post-prandiales, brûlures oesophagiennes et régurgitations. Elle est secondaire à une oesophagite, à une hernie hiatale ou à une gastrite. La sécrétion acide de l’estomac est augmentée chez les hémodialysés, car le taux du peptide inhibiteur de la sécrétion gastrique, épuré par l’hémodialyse, est diminué, tandis que la sécrétion de gastrine est stimulée.
La constipation est fréquente et source d’inconfort, notamment chez les sujets âgés. Elle est favorisée par la prise de quantités importantes de capteurs du phosphore ou du potassium, par le régime alimentaire et par la sédentarité.
Problèmes cutanés :
De multiples altérations cutanées peuvent s’observer chez l’urémique hémodialysé tels que les troubles de la pigmentation, le prurit urémique et la pseudo-porphyrie urémique.
Troubles du sommeil :
L’insomnie est fréquente chez les hémodialysés et a un retentissement important sur leur qualité de vie. Les enregistrements polysomnographiques révèlent une augmentation marquée de la fréquence des apnées du sommeil et des myoclonies. A l’insomnie nocturne s’associe une somnolence diurne, qui peut être plus gênante encore.
Problèmes psychologiques [43]:
La nécessité d’un traitement indéfiniment poursuivi, la dépendance de l’appareil d’hémodialyse et le circuit sanguin extracorporel sont source de frustration, d’anxiété et d’altération de l’image corporelle. La perte de l’émission d’urines est ressentie négativement, tout spécialement par les patients de sexe masculin.
Le problème le plus fréquent est celui d’une tendance dépressive, qui peut aller jusqu’à un état dépressif sévère. Elle est favorisée par les contraintes et les frustrations du traitement et du régime, par les limitations d’activité professionnelle ou familiale, par les conséquences économiques qui en résultent, par la baisse de l’activité sexuelle et plus généralement, par l’altération de la qualité de la vie, notamment chez les patients ayant une lourde pathologie associée.
La dépression est souvent méconnue par l’équipe soignante, les patients hésitant à en parler d’eux-mêmes. Elle prend souvent le masque d’une agressivité vis-à-vis de l’entourage familial ou de l’équipe soignante, d’un désintérêt à l’égard du régime ou de traitement, voire d’un refus de poursuivre l’hémodialyse.
Des entretiens périodiques avec chaque malade sont indispensables pour lui permettre d’exprimer ces difficultés et l’aider à les surmonter, grâce à un soutien psychothérapique.
Bénéfices de l’exercice physique chez les patients IRC et hémodialysés :
Depuis une quinzaine d’années, l’intérêt des néphrologues pour l’activité physique ne cesse de croître, comme l’attestent les nombreuses revues de la littérature ou méta-analyses récemment publiées sur le sujet [29,32, 33, 60].
De très nombreuses études sur les bénéfices de l’exercice physique ont été menées, principalement en hémodialyse compte tenu de la sédentarité particulièrement élevée des patients hémodialysés, qui sont donc potentiellement les plus aptes à bénéficier des programmes d’activité physique.
Capacités fonctionnelles et performance :
En 2011 la revue systématique de Heiwe et al. (Cochrane data base) [29] a résumé les effets bénéfiques prouvés des différents types d’activité physique (aérobie / anaérobie) dans l’IRC, à partir de 45 études randomisées, soit 1863 patients ayant réalisé au moins 2 mois d’exercice physique régulier. Seules les données de 32 d’entre elles ont pu être exploitées, mais ce travail nous permet de conclure que l’exercice physique améliore les capacités aérobies des patientsB IRC (sauf pour les exercices d’endurance seule), ainsi que la force musculaire et les capacités fonctionnelles objectivées par l’augmentation de la VO2max, avec une augmentation en moyenne de 17%, et les résultats des tests tels que le test de marche de 6 minutes [60,63].
Les études combinant exercice d’endurance et de résistance mettent en évidence une amélioration plus importante de la VO2max que les programmes avec exercice aérobie seul. [37,44].
Fonction cardiaque :
Il a été rapporté une tendance à l’amélioration de la fraction d’éjection ventriculaire gauche après entraînement, ainsi qu’une réduction de la variabilité de la fréquence cardiaque, suggérant la possibilité d’une réduction du risque de mort subite [37].
Une étude a trouvé une réduction de la vitesse de l’onde de pouls après 3 mois d’exercice aérobie [45].
Etat nutritionnel :
Contrairement à Castaneda qui montrait une diminution des facteurs proinflammatoires (CRP et IL-6) et une amélioration de l’état nutritionnel [14]; Heiwe [29] trouvait globalement une diminution des taux plasmatiques d’albumine et de transthyrétine et pas de différence sur les paramètres de l’inflammation. Par ailleurs, l’exercice physique s’associe à une augmentation des apports énergétiques mais pas protéiques et n’entraine pas de modification significative des mesures anthropométriques, de l’IMC ou de la masse grasse.
Qualité de vie, dépression et autonomie :
L’exercice physique chez l’hémodialysé permet une diminution de la dépression et une nette amélioration de la qualité de vie. Painter et al. ont réalisé les premières études mettant en évidence une amélioration de la qualité de vie avec un programme de pédalage per-dialytique et, depuis, la majorité des études ont rapporté une amélioration des scores de qualité de vie, en particulier des composantes physiques du SF-36. Les effets sont d’autant plus nets que le score initial est bas. Ces résultats s’accompagnent d’une meilleure autonomie et d’une augmentation des activités du patient [38,52].
Comme l’illustre la figure 2, dès 2007, Johansen s’était intéressé aux effets bénéfiques de l’exercice physique chez les patients IRC, comme éventuel traitement des effets indésirables de la sédentarité accrue en hémodialyse [34]. Il concluait cependant, qu’en dépit de ces bénéfices potentiels, l’exercice physique régulier, bien que recommandé, n’était que trop rarement pratiqué.
Evaluation de l’activité physique :
L’interrogatoire au cours de la consultation médicale doit rechercher, par quelques questions simples, les éléments suggérant une inactivité dans les actes de la vie courante, les antécédents de chute, la réduction des activités antérieures. Chez les patients pour qui la sédentarité est évidente, ou chez les patients à risque, une évaluation complémentaire doit être menée par une personne compétente en AP, idéalement un enseignant en activité physique adaptée (APA), un kinésithérapeute, ou toute autre personne (néphrologue, diététicien. . .) formée à ces méthodes d’évaluation. Il est regrettable qu’en dépit des campagnes de santé publique et des recommandations basées sur les preuves, l’intervention de spécialistes en AP, comme celle des psychologues et des diététiciens, ne soit pas reconnue ni valorisée. En l’absence de personne formée au sein du service, le patient peut être adressé à un service d’explorations fonctionnelles ou de réadaptation qui utilise les mêmes outils d’évaluation dans d’autres spécialités, notamment pulmonaire ou cardiologique [41].
Plusieurs outils de mesure permettent d’évaluer l’activité physique et capacités physiques. Le choix d’un test dépend de l’objectif.
Questionnaires et auto-questionnaires :
Les questionnaires sont des outils simples et fréquemment utilisés pour évaluer l’AP des sujets. Ils interrogent sur le type, l’intensité, la durée et la fréquence des activités pratiquées. Parmi les plus utilisés, il y’a :
– le questionnaire de Baecke [7] que nous utiliserons pour notre étude (cf. annexe 2).
– l’International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), qui porte sur les activités effectuées durant les sept derniers jours [18]. Une estimation des durées et de la fréquence des différentes activités physiques, mais également des situations de sédentarité (temps passé assis) est demandée au sujet sous forme de questions par le praticien, ou sous forme d’auto-questionnaire. Cependant, il nécessite un temps important de sondage ainsi qu’une formation préalable du patient afin d’estimer et de quantifier ses durées d’activité. Les résultats sont le plus souvent exprimés en MET-min/sem (le MET est une unité de mesure arbitraire correspondant à l’énergie dépensée par une personne assise sans bouger et équivaut à une consommation de 1 kcal/kg/h).
D’autres questionnaires ont été utilisés, notamment dans la Comprehensive Dialysis Study (CDS), le Human Activity Profile, qui évalue le Maximal Activity Score (MAS), et l’Adjusted Activity Score (AAS), mais dont l’utilisation est plus adaptée aux études qu’à la pratique clinique [31].
Les questionnaires utilisés par les gériatres tels que Activities of Daily Living (ADL) et Instrumental Activities of Daily Living (IADL) peuvent être utiles pour appréhender les activités domestiques réalisées dans la vie courante [28,48].
La méthode du journal d’activité physique, similaire à celle du carnet alimentaire, correspond au report par le sujet lui-même de ses activités pendant une durée de un à plusieurs jours. Une surestimation est cependant fréquente.
Podomètres et accéléromètres :
Le podomètre (figure 5) est un capteur de mouvements et de vibrations qui permet de quantifier le nombre de pas effectués chaque jour, et ayant ainsi un intérêt dans des programmes de promotions de l’AP chez les patients présentant un risque cardiovasculaire élevé et chez les patients diabétiques [4]. La marche étant l’activité physique la plus fréquente, en pratique, le podomètre est un outil simple d’évaluation de ce type d’activité dans la vie quotidienne. Les recommandations actuelles ont fixé un « objectif santé » à 10 000 pas par jour pour la population générale [66].
En dépit de sa simplicité, le podomètre ne fait pas l’objet d’une utilisation médicalisée importante ; ces appareils se vendent surtout dans les magasins de sport où de nombreux podomètres fiables sont disponibles à faible coût.
Cependant, l’une des limites de cette méthode est qu’elle ne permet pas de quantifier l’intensité de l’activité, le comptage du mouvement s’effectuant que le sujet soit en train de marcher ou de courir.
L’accéléromètre trouve alors tout son intérêt dans la reconnaissance des activités de moyenne et haute intensité, et son utilisation a été validée chez le patient dialysé dans une étude multicentrique [6]. Cet outil utilise un accéléromètre sur 2 axes, un capteur de température et de flux de chaleur à la surface de la peau. Il permet ainsi d’estimer la dépense d’énergie totale, la dépense d’énergie liée à l’activité physique (selon différents niveaux d’intensité), la durée de l’activité physique, le temps de sommeil tout en détectant la position allongée. En pratique, le dispositif est porté par le sujet au niveau tricipital, mais il n’y a pas d’affichage pendant le recueil, ce qui, contrairement au podomètre, ne permet pas d’impliquer et de motiver le patient. De plus, le coût de ces dispositifs est beaucoup plus élevé.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. Hémodialyse
1. Phénomènes physiques régissant les échanges de substances en dialyse
2. Complications chez l’hémodialysé chronique
2-1 : Complications cardio-vasculaires
2-2 : Troubles minéralo-osseux
2-3 : Complications infectieuses
2-4 : L’anémie
2-5 : Problèmes endocriniens
2-6 : Anomalies métaboliques
2-7 : problèmes digestifs
2-8: Problèmes cutanés
2-9 : Troubles du sommeil
2-10: Problèmes psychologiques
II. Activité physique chez l’hémodialysé
1. Définition de l’activité physique
2. Les obstacles à l’activité physique
3. Bénéfices de l’exercice physique chez les patients IRC et hémodialysés
3-1 : Capacités fonctionnelles et performance
3-2 : Fonction cardiaque
3-3 : Etat nutritionnel
3-4: Qualité de vie, dépression et autonomie
3-5: Effet sur la microcirculation
3-6 : Effet sur la surmortalité
3-7 : Autres bénéfices rapportés
4. Evaluation de l’activité physique
4-1 : Questionnaires et auto-questionnaires
4-2: Podomètres et accéléromètres
4-3 : Tests de marche de 6 minutes et la vitesse de marche
4-4 : Tests d’équilibre
4-5:Test d’effort
5. Programmes d’activité physique
5-1 : Les modalités d’activité physique
5.2 : Programme d’activité physique en dialyse
DEUXIÈME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. Patients et méthodes
1 .Cadre de l’étude
2. Type et période de l’étude
3. Critères d’inclusion
4. Critères de non inclusion
5. Collecte des données
5-1. Outils de collecte
5-2. Paramètres étudiés
5-2-1 : Paramètres démographiques
6. Analyse et traitement des données
II. Résultats
1. Paramètres épidémiologiques
1.1 : Effectif retenu
1.2 : Age
1.3 : Genre
1.4 : Activité professionnelle
1.5 : Néphropathie causale
2. Paramètres dialytiques
2.1 : Ancienneté en dialyse
2.2 : Nombre de séances par semaine
2.3 : KT/V
3. Paramètres cliniques
4. Paramètres biologiques
5. Paramètres morphologiques
6. Sur le plan thérapeutique
7. Activité physique de nos patients
7.1 : Indice d’activité de travail
7.2 : Indice d’activité de sport
7.3 : Indice d’activité de loisirs
7.4 : Le niveau d’activité physique global
8. Etude analytique
8.1 : Sur le plan démographique et clinique
8.2 : Sur le plan paraclinique
III. Discussion
IV. Conclusion et recommandations
V. Références bibliographiques
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