Bénéfices de la chirurgie bariatrique 

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Effets indésirables

Bien qu’ayant des propriétés analgésiques et offrant une stabilité hémodynamique péri-opératoire indéniable, les morphiniques sont responsables de nombreux effets indésirables préjudiciables pour la réhabilitation post-opératoire et le confort du patient.
Parmi eux :
– Hyperalgésie
– Dépression respiratoire et rigidité thoracique
– Bronchoconstriction
– Nausées et vomissements
– Constipation et retard à la reprise du transit
– Rétention aigue d’urine
– Asthénie
– Sédation
– Prurit
– Confusion
– Xérostomie
Les effets secondaires des morphiniques sont dose-dépendants [7].
Ces effets indésirables peuvent s’avérer particulièrement néfastes au cours de la prise en charge péri-opératoire du sujet obèse en chirurgie bariatrique notamment par la survenue de nausées et vomissements, le retard à la reprise du transit, les risques de somnolence et d’hypoventilation favorisant les atélectasies post-opératoires et la majoration d’un éventuel syndrome d’apnée obstructive du sommeil.
Parmi eux, l’hyperalgésie aux opioïdes est responsable d’une majoration des douleurs postopératoires, de la consommation d’antalgiques et de morphine, de douleurs chroniques résiduelles, de l’allongement du temps d’hospitalisation et de réhabilitation.
L’épargne morphinique et l’analgésie multimodale semblent être des moyens efficaces de prévention des effets indésirables des morphiniques et de l’hyperalgésie.
La redéfinition de l’utilisation des morphiniques notamment dans une visée d’épargne et le concept d’analgésie multimodale semblent des moyens de prévenir l’apparition de ses effets indésirables et de l’hyperalgésie.

Stratégie d’épargne morphinique

Moyens

Le concept d’analgésie multimodale ou « analgésie balancée» [8], développé dans les années 1990, a comme principal but de réduire le recours aux morphiniques associés à leurs effets indésirables et notamment l’effet hyperalgésiant. Elle vise à soulager la douleur en potentialisant les techniques et les molécules analgésiques non morphiniques.
Plusieurs substances sont disponibles parmi lesquelles, on distingue :
– Les agents analgésiants dont l’effet principal est anti-nociceptif parmi lesquels le paracétamol, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).
– Les agents anti-hyperalgésiants prévenant les phénomènes de sensibilisation centrale intervenant dans les douleurs post-opératoires que sont la lidocaïne intraveineuse, la kétamine, le néfopam, les gabapentinoïdes ou le protoxyde d’azote.
– Les anesthésiques locaux intervenant dans l’anesthésie loco-régionale permettant une analgésie puissante et efficace dans le but d’une mobilisation et rééducation fonctionnelle postopératoire.
La lidocaïne qui fait l’objet de ce travail s’inscrit parfaitement dans cette démarche d’analgésie balancée reposant sur l’association de plusieurs molécules complémentaires afin de limiter le recours aux analgésiques morphiniques, avec les effets indésirables qu’ils comportent.

Avantages

L’analgésie multimodale s’inscrit ainsi dans la récupération accélérée après chirurgie (RAAC) permettant au patient de bénéficier d’une prise en charge globale et multidisciplinaire dans le but d’une réhabilitation plus rapide de ses capacités fonctionnelles et cognitives après chirurgie.
La réhabilitation accélérée après chirurgie a été décrite pour la première fois dans les années 1990 par H Kehlet, elle comprend un ensemble de moyens visant à limiter les perturbations induites par une chirurgie donnée [9]. Les principes de ce concept concourent à un meilleur confort post-opératoire des patients, une réduction de la morbi-mortalité péri et postopératoire ainsi qu’une diminution de la durée de séjour hospitalier et donc de ses coûts.
Ce concept est particulièrement intéressant en chirurgie bariatrique. En effet, l’épargne morphinique induite par l’analgésie multimodale et notamment la lidocaïne évite une somnolence post-opératoire ou un retard de réveil et permet une réalimentation et une mobilisation précoce. D’autre part, elle préserve l’activation de l’hyperalgésie liée aux morphiniques et prévient les douleurs post-opératoires.

Lidocaïne

La lidocaïne en perfusion intraveineuse apparait comme une thérapeutique prometteuse notamment au titre de l’analgésie et de l’épargne morphinique grâce à ces propriétés anti-hyperalgésiques, anti-inflammatoires et analgésiques.

Mécanismes d’action

La lidocaïne a été synthétisée pour la première fois en 1943, elle est le chef de file des anesthésiques locaux de la classe des amides et un anti-arythmique de type Ib.
La lidocaïne est une base faible avec un pKa de 7,94. Elle est fortement liée aux protéines plasmatiques, à plus de 80%, d’action courte avec une demi-vie plasmatique de redistribution 8 à 17 minutes et une demi-vie d’élimination de 87 à 108 minutes [26]. Son métabolisme est principalement hépatique par l’intermédiaire des cytochromes P450 principalement 1A2. Elle a un fort coefficient d’extraction hépatique, rendant sa clairance dépendant principalement du débit sanguin hépatique. Son excrétion est rénale à 10% sous forme inchangée et 90% sous forme de métabolites. Les métabolites de la lidocaïne sont le monoethylglycylxylidide (MEGX) et le glycylxylidide (GX), excrétés par voie urinaire.
La lidocaïne inhibe la transmission du potentiel d’action par blocage des canaux sodiques voltage-dépendants. Elle agit également en bloquant les canaux potassiques au niveau des cardiomyocytes et interagit avec les récepteurs à l’acétylcholine et sérotoninergiques [10].
Ses effets sont dose-dépendants.

Propriétés

Ses propriétés les plus importantes sont ses effets anti-arythmiques et analgésiques par son action sur les canaux sodiques voltage dépendants. Elle est de ce fait particulièrement utilisée pour l’anesthésie locale et locorégionale.
Administrée par voie intraveineuse, la lidocaïne exerce des effets anti-inflammatoires, anti-hyperalgésiques et antalgiques notamment car elle implique des récepteurs des voies de la douleur et de son contrôle tels que les canaux potassiques, les récepteurs cholinergiques muscariniques, les récepteurs dopaminergiques ou encore les récepteurs NMDA.

Effets anti-inflammatoires

La lidocaïne agit sur l’inhibition de l’activation leucocytaire et entre autres l’initiation des polynucléaires neutrophiles [11] et la libération des radicaux libres et de l’interleukine IB [12].
Les effets anti-inflammatoires sont principalement dus à l’inhibition des médiateurs de l’inflammation. Ils résultent dans le blocage de la libération des leucotriènes, de cytokines pro-inflammatoires et de l’histamine, de la mobilité et de l’adhésion des polynucléaires neutrophiles et de l’action des macrophages empêchant ainsi leur chimiotactisme, leur margination, leur diapédèse et leur action de synthèse de médiateurs pro-inflammatoires [13]. Tout ceci concourt à des modulations de la perméabilité endothéliale. Cette inhibition est réalisée par l’activation de la sous unité Gαq des récepteurs membranaires couplés aux protéines G, entrainant un signal inhibiteur sur la voie de signalisation du TNFα.
Les effets anti-inflammatoires sont indépendants de l’action de la lidocaïne au niveau des canaux sodiques car observés à une concentration plasmatique inférieure à celle responsable du blocage des canaux sodiques.
Tous ces mécanismes inhibiteurs concourent à la diminution de l’œdème régional post-chirurgical.

Propriétés analgésiques et anti-hyperalgésiques

Les propriétés analgésiques s’exercent au niveau périphérique en inhibant les décharges nociceptives par augmentation du seuil d’excitabilité des fibres sensitives Aδ et C. Au niveau central, un premier niveau d’inhibition s’opère sur les récepteurs NMDA impliqués dans les phénomènes d’hyperalgésie et particulièrement au niveau médullaire. La deuxième voie d’inhibition centrale s’effectue au niveau des neurones viscéromoteurs médullaires diminuant la transmission de l’influx nerveux nociceptif vers le cortex.
L’effet anti-hyperalgésique s’effectue notamment par l’inhibition des récepteurs NMDA et des neurokines limitant ainsi la dépolarisation post-synaptique des fibres nerveuses responsable de l’effet wind up, c’est-à-dire l’activation incontrôlée et l’hypersensibilité des voies de la douleur au niveau spinal constituant les phénomènes d’hyperalgésie et d’allodynie.
Cui et al. [14] ont mis en évidence dans une population de rats une diminution significative de l’hyperalgésie induite par le rémifentanil chez les rats recevant de la lidocaïne de façon concomitante, du fait d’une action inhibitrice de cette dernière sur la Protéine Kinase C (PKC), médiateur des récepteurs NMDA.
La lidocaïne est donc particulièrement indiquée pour les douleurs neuropathiques et post-opératoires notamment par les propriétés énoncées précédemment.
Concernant l’analgésie post-opératoire, un effet d’épargne morphinique et une diminution des douleurs post-opératoires sont observés particulièrement pour les chirurgies urologiques, digestives et gynécologiques [15]. Les douleurs viscérales sont sensibles à la lidocaïne intraveineuse. Par ailleurs, par ses effets anti-inflammatoires et d’épargne morphinique mais également par une action locale sur la motilité intestinale, l’utilisation de la lidocaïne permet une réduction du temps d’iléus paralytique post-opératoire en permettant une reprise plus rapide du transit offrant ainsi la possibilité de réduire le séjour hospitalier [16] [17].

Effets peropératoires sur la consommation d’hypnotiques et de morphiniques

Plusieurs études ont montré une épargne sur les concentrations d’hypnotiques et de morphiniques administrées en peropératoire.
En effet, Kaba et al. [18] ont montré dans une étude randomisée en double aveugle contre placebo que l’administration intraveineuse de lidocaïne diminue les consommations de sévoflurane peropératoires de 35%, les consommations de sufentanil peropératoires de 20% et de piritramide dans les 24 premières heures post opératoires de 50% au cours des colectomies par voie coelioscopique.
De même, Hamp et al. [19] ont mis en évidence une diminution significative de la concentration minimale alvéolaire ou Minimal Alveolar Concentration (MAC) de sévoflurane de 0.03% après administration de bolus intraveineux de lidocaïne à 1.5 mg/kg dans une population de patients ASA 1 ou 2 âgés de 30 à 65 ans bénéficiant d’une chirurgie générale nécessitant une incision cutanée d’au moins 3 cm.
Bazin et al. [20] ont montré également l’effet d’épargne hypnotique de la lidocaïne intraveineuse chez des patients bénéficiant d’une chirurgie colorectale majeure avec des MAC moyennes significativement plus importantes dans le groupe placebo pour des valeurs de BIS équivalentes. Cependant l’effet hypnotique de la lidocaïne ne serait observé qu’en réponse à l’agression tissulaire induite par la chirurgie. L’effet anesthésique reposerait donc davantage sur un effet analgésique plus qu’hypnotique comme semble conclure l’étude de Hans et al. [21] comparant l’épargne en Propofol en présence ou non d’un stimulus nociceptif chirurgical.
Par ailleurs, la lidocaïne permettrait un meilleur contrôle des voies aériennes avec un effet sur la diminution du risque de survenue de bronchospasme, du réflexe de toux, de l’hyper-réactivité bronchique et du tonus du masseter [22] [23].
D’autres effets ont été reconnus comme des propriétés anti-thrombotiques [24], anti-tumorales [25], antimicrobiennes, neuroprotectrices ou encore bronchodilatatrices. Ces propriétés ont été particulièrement démontrées en chirurgie abdominale, viscérale, urologique et gynécologique.

Contre-indications et précautions d’emploi

Les principales contre-indications de la lidocaïne administrée par voie intraveineuse comprennent l’allergie, les troubles de la conduction de haut degré non appareillés, l’épilepsie non contrôlée, l’insuffisance hépatique du fait de son métabolisme, l’insuffisance cardiaque et l’insuffisance rénale sévère.
La demi-vie d’élimination est allongée chez les patients insuffisants cardiaques du fait de la diminution du débit sanguin hépatique.
Dans la population âgée, la demi-vie d’élimination de la lidocaïne est plus longue notamment par l’augmentation du volume de distribution et une diminution du débit sanguin hépatique.
Chez le patient obèse, la clairance de la lidocaïne est augmentée par rapport aux sujets non-obèses [26], en lien avec une augmentation du volume de distribution. Les doses d’administration sont en revanche classiquement calculées en fonction du poids idéal théorique.
On rappelle que la seule présentation pharmacologique disposant de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) en France pour une administration par voie intraveineuse est le Xylocard® [27].
La perfusion continue de lidocaïne doit faire l’objet d’une surveillance spécifique sur le plan hémodynamique et neurologique, afin de dépister l’apparition de toxicités liées à cet anesthésique local.
La toxicité de la lidocaïne intraveineuse se manifeste par des effets indésirables de type neurologique tels que des acouphènes, phosphènes, gout métallique, paresthésies voire convulsions ou coma mais aussi par des effets cardiotoxiques avec l’apparition de trouble de rythme ou de la conduction pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardio-respiratoire.
Une autre précaution d’emploi est la potentialisation des effets anesthésiques des différents agents pharmacologiques administrés, nécessitant un monitorage permettant de suivre la profondeur d’anesthésie et l’état hémodynamique du patient.
Pour maintenir des concentrations plasmatiques efficaces, le schéma d’administration classiquement décrit repose sur un bolus intraveineux de 1-1.5 mg/kg à l’induction suivi d’une perfusion continue de 2 mg/kg/h en peropératoire puis 1.33 mg/kg/h dès la fin de l’intervention pour une durée de perfusion de 24 à 48 heures [28] [29] [30].
La concentration toxique plasmatique de lidocaïne est de 5 μg/mL [27] [31]. Les principales études ayant procédé à des dosages avec les modalités d’administration décrites ci-dessus n’ont pas mis en évidence de surdosage. Cependant, ces études ne concernent pas des populations de sujets obèses.

Table des matières

I. GENERALITES 
A. Obésité et chirurgie bariatrique
1. Epidémiologie
2. Bénéfices de la chirurgie bariatrique
3. Risques péri-opératoires en chirurgie bariatrique
B. Morphiniques
1. Mécanisme d’action
2. Effets indésirables
C. Stratégie d’épargne morphinique
1. Moyens
2. Avantages
D. Lidocaïne
1. Mécanismes d’action
2. Propriétés
a) Effets anti-inflammatoires
b) Propriétés analgésiques et anti-hyperalgésiques
c) Effets peropératoires sur la consommation d’hypnotiques et de morphiniques
3. Contre-indications et précautions d’emploi
II. INTRODUCTION 
A. Etude princeps
B. Etude ancillaire
III. MATERIELS ET METHODE 
A. Schéma de l’étude
1. Type d’étude
a) Consentement et informations aux patients
b) Randomisation
c) Aveugle
B. Mise en oeuvre de l’étude
1. Protocole d’anesthésie
2. Sélection des patients
a) Critères d’inclusion
b) Critères d’exclusion
3. Critères de jugement
4. Données recueillies
a) En pré-opératoire
b) En peropératoire
c) En post-opératoire
5. Analyse statistique
IV. RESULTATS 
1. Caractéristiques de la population étudiée
2. Consommation de rémifentanil peropératoire
3. Autres traitements administrés
4. Protocole et dosages de lidocaïne
5. Période post-opératoire immédiate
V. DISCUSSION 
1. Résultat principal
2. Critères secondaires
a) Stabilité hémodynamique
b) Epargne hypnotique peropératoire
c) Dosages peropératoires de lidocaïne
VI. CONCLUSION 
BIBLIOGRAPHIE 
Annexes 
Annexe 1 : Echelle HAD
Annexe 2 : Echelle EVA
Annexe 3 : Echelle de RASS – Richmond Agitation Sedation Scale
Annexe 4 : Evaluation de la fatigue physique
Annexe 5 : Evaluation de l’humeur
Annexe 6 : Echelle de Spiegel
Annexe 7 : Fiche de déclaration des effets indésirables graves

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