Bases psycho-pathologiques de la schizophrénie

La schizophrénie de Bleuler

      Dans un bref survol historique du concept de démence précoce, Bleuler évoque l’apport de Kahlbaum qui le premier a tenté « de ranger les tableaux symptomatiques dans des tableaux de maladie », et il souligne l’importance cruciale de la contribution de Kraepelin, qui « a réussi à mettre en relief, dans les maladies de pronostic défavorable, un certain nombre de symptômes qui font défaut dans les autres groupes et a rassemblé sous le nom de démence précoce les psychoses ainsi caractérisées ». La présence de ce « groupe de symptômes » autorise souvent à émettre un pronostic sûr, admet Bleuler, qui toutefois, contrairement à Kraepelin, n’accorde pas au critère évolutif un rôle quasi pathognomonique. [10] Bleuler reconnaît sa dette à l’égard de Kraepelin : « toute l’idée de la démence précoce vient de Kraepelin; c’est aussi presque uniquement à lui qu’on doit la classification et la mise en relief des divers symptômes », écrit-il, avant de formuler ce qui fut son apport essentiel et son projet central. En 1911, Bleuler introduit pour la première fois le terme de « Schizophrénie », du grec schizein : couper, scinder, séparer et phrénos : cerveau, pensée [11]. La contribution de Bleuler ne se réduit pas, comme l’ont prétendu certains de ses commentateurs, français en particulier, à un changement de dénomination : « J’appelle la démence précoce schizophrénie parce que, comme j’espère le montrer, la scission des fonctions psychiques les plus diverses est l’un de ses caractères les plus importants. Pour des raisons de commodité, j’emploie ce mot au singulier, bien que ce groupe comprenne vraisemblablement plusieurs maladies ». [12] La richesse du concept créé par Bleuler se trouve déjà ici en germe, et les difficultés – peutêtre insurmontables – de son intégration aux divers champs du savoir que la psychiatrie mobilise. Rappelons brièvement les éléments essentiels de sa conception. Bleuler divise la schizophrénie en quatre sous-formes : paranoïde, catatonique, hébéphrénique et simple, et distingue les symptômes fondamentaux de la maladie, « présents à chaque instant et dans chaque cas », d’autres « phénomènes plus accessoires comme les idées délirantes, les hallucinations ou les symptômes catatoniques », qui peuvent faire défaut pendant toute la durée de la maladie ou aussi bien être présents en permanence En réunissant « sous le nom de démence précoce ou schizophrénie tout un groupe de maladies qui peuvent être nettement distinguées de toutes les autres formes du système kraepelinien », Bleuler à la fois manifestait son accord avec cette nosologie et introduisait une révolution conceptuelle profonde. S’il n’a pu se soustraire à l’obligation de rejeter la dénomination ancienne, c’est que « démence précoce » lui paraît impropre en raison de son incommodité sémantique, mais c’est surtout que le concept nosologique tel qu’il l’envisage ne se réfère pas exclusivement à des malades déments ou précocement abêtis. Il est plus vaste que la catégorie kraepelinienne. En créant la notion de « schizophrénies latentes », il introduit une difficulté révélatrice d’une certaine ambiguïté dans sa conception, qui annonce les problèmes toujours actuels de délimitation du cadre nosologique. Si, comme il l’écrit, « tous les intermédiaires avec la normale existent », comment peut-elle constituer une véritable entité ? Cette interrogation, cette difficulté, vont traverser toute l’histoire du concept de schizophrénie.

L’action des neuroleptiques sur les différentes voies  dopaminergiques

 Système nigro-striatal [31] : Ce système est impliqué dans le contrôle de la motricité involontaire. Le blocage dopaminergique entraîne une augmentation relative de l’influence cholinergique au niveau du striatum. Cette augmentation est responsable de la symptomatologie extrapyramidale, effet indésirable qui nécessite parfois la prescription d’un médicament correcteur anticholinergique. Par contre, l’action anti-cholinergique puissante de certains neuroleptiques explique en partie le peu de phénomènes extrapyramidaux secondaires à ces molécules.
 Système méso-cortico-limbique : L’action antipsychotique des neuroleptiques paraît liée à la diminution de la transmission dopaminergique mésolimbique, alors que l’action antidéficitaire pourrait être due à une augmentation de la transmission méso-corticale
 système tubéro-infundibulaire : Ce système a une action inhibitrice sur la production et la libération de la prolactine. Lorsqu’un neuroleptique bloque la transmission dopaminergique dans ce système, la prolactine est libérée en grande quantité. Cet effet s’exprime par des troubles neuroendocriniens tels que le syndrome aménorrhée-galactorrhée.

Relations structure-activité

Modification sur la chaîne latérale
– Sur la chaîne latérale R’ peut être différent de H. Lorsque R’ est un hydrogène, les produits ont une bonne activité neuroleptique, si un groupe méthyle est présent, l’activité est variable et fréquemment l’activité antihistaminique et antiprurigineuse augmente. Lorsque l’on encombre par un phényle par exemple, l’activité diminue fortement, de même si l’on bloque la chaîne latérale dans un cycle aliphatique : chlorpromazine
-L’introduction du méthyle sur la chaîne a pour conséquence la création d’un carbone asymétrique ; les isomères lévogyres sont plus actifs que les isomères dextrogyres.
-Enfin, 3 carbones séparant les deux atomes d’azote sont nécessaires. Si la chaîne est raccourcie à deux carbones, les produits ont alors une activité antihistaminique (prométhazine par exemple)
Modification au niveau du noyau phénothiazine : Ce noyau est substitué en position 2 pour avoir une activité neuroleptique. Une substitution en d’autres positions diminue fortement ou abolit cette activité. On admet qu’un substituant électro-attracteur est favorable : Cl, COCH3, CF3, SO2N(CH3)2. Une substitution par OH ou OCH3 abaisse l’activité neuroleptique.
Substitution de l’atome d’azote : Une augmentation de la taille des substituant conduit à une diminution d’activité : chlorpromazine Par contre un noyau pipérazinique ne provoque pas de diminution d’activité chlorpromazine
Représentation spatiale des phénothiazines Les atomes d’azote et de soufre du cycle central étant conjugués avec les noyaux aromatiques cette molécule est relativement plate. L’angle entre les deux noyaux aromatiques n’est que de 25°, à comparer à celui observé avec les dérivés imipraminiques.

Répartition des schizophrènes selon l’observance au traitement

      La majorité des schizophrènes est non observant au traitement au regard de ce tableau. Seulement 30,6% ont une bonne observance. Misdrahi D. et al [64]. ont trouvé indépendamment de la discipline médicale considérée que la non observance thérapeutique pourrait concerner 50% des prescriptions. Cramier J. A. et Rosenheck R . [65]. ont trouvé que la mauvaise observance se rencontre dans toutes les disciplines médicales avec une fréquence plus élevée chez les sujets présentant un trouble psychiatrique comparativement aux sujets ayant une pathologie physique. Corrigan P. W. et al [66]. ont trouvé que 16% à 80% des schizophrènes sont non observant. American Psychiatric Association [67] . montre que près de 50 % des schizophrènes rechutent en raison d’un arrêt prématuré du traitement. Or, les inconvénients associés (effets indésirables) aux neuroleptiques classiques expliquaient une grande partie des arrêts de traitement. Les traitements spécifiques doivent être poursuivis pendant la phase de stabilisation et de stabilité de la schizophrénie et le traitement à long terme est indiqué pour tous les patients souffrant de schizophrénie. Ainsi une bonne observance thérapeutique est nécessaire.

Table des matières

Introduction
Première partie : Revue de la littérature
I) Bases psycho-pathologiques de la schizophrénie
I-1/ Historique et naissance du concept
I-1-1/La nosographie psychiatrique avant Kraepelin
I-1-2/ La dementia praecox de Kraepelin
I-1-3/La schizophrénie de Bleuler
I-2/Définition
I-3/Théories étiopatho-génétiques de la schizophrénie
I-3-1/ Données épidémiologiques
I-3-2/Données génétiques
I-3-3/Données biochimiques
I-3-4/Données psychanalytiques
I-3-4/Données socio géniques
I-4/Début et installation de la schizophrénie
I-4-1/Formes à début brutal
I-4-2/Formes à début progressif ou trompeur
I-5/ Période d’état
I-5-1/.Discordance
I-5-2/.Dissociation
I-5-3/Délire paranoïde
I-6/Les formes cliniques
I-6-1/La schizophrénie simple
I-6-2/La schizophrénie paranoïde
I-6-3/Schizophrénie hébéphrénique
I-6-4/La forme catatonique
I-6-5/Schizophrénie dysthymique
I-6-6/Schizophrénie pseudo-névrotique
I-6-7/Schizophrénie pseudo-psychopatique
I-7/Le diagnostic différentiel
I-7-2/Les psychoses infantiles fixées
I -7-3/Les troubles névrotiques
I-7-4/Les délires non schizophréniques
I-7-5/Les pathologies organiques
I-8/Evolution et pronostic
I-8-1/Facteurs de bon pronostic
I-8-2/Complications principales
I-9/ Prise en charge de la schizophrénie
I-9-1/ Organisation de la prise en charge
I-9-2/Le traitement
Chapitre II : Généralités sur les neuroleptiques
II-1/Historique
II-1-1/Avant la découverte des neuroleptiques
II-1-2/La découverte des neuroleptiques
II-1-2/L’avènement des molécules atypiques
II-2/Définition et classification
II-2-1Définition
II-2-2/Classification
Chapitre III : Etude pharmacochimique
III-1) Mécanisme d’action des neuroleptiques
III-1-1/Rappel anatomique
III-1-2) Le rôle de la dopamine
II-1-3/Modèles comportementaux
III-1-4/ L’activité sur le système nerveux central (SNC)
III-2/Structure chimique, activité thérapeutique des neuroleptiques et pharmacocinétique
III-2-1/les phénothiazines
III-2-2/les butyrophénones
III-2-3/Thioxanthénes
III-2-4/ Benzamides
III-2-5/ Dibenzodiazépines, dibenzo-oxapines et thiénobenzodiazépine
III-2-6/ Les benzisoxazoles
III-3) Indication des neuroleptiques
III-3-1) en psychiatrie
III-3-2/En neurologie
III-3-3/ En médecine générale
III-3-4/ En anesthésiologie
III-4/ Effets indésirables des neuroleptiques
III-4-1/ effets indésirables psychiques
III-4-2/ effets indésirables neurologiques
III-4-3/ Les effets indésirables neurovégétatifs
III-4-4/ effets indésirables neuro-endocriniens et métaboliques
III-4-5/ Autres troubles
III-4-6/ effets indésirables moindres des nouveaux neuroleptiques atypiques
III-5/ Contre indication
III-5-1/ Contre indications formelles
III-5-2/Contre indication relative
III-6/Interactions médicamenteuses majeures
III-6-1/ Propres à tous les neuroleptiques
III-6-2/ Propres à tous les neuroleptiques antipsychotiques (sauf la clozapine)
III-6-3/Propres aux neuroleptiques phénothiaziniques
III-6-4/Propres aux neuroleptiques dérivés de la butyrophénone
III-6-5/Propres aux neuroleptiques dérivés du benzamide (sauf sultopride)
III-6-6/Propres au sultopride (Barnétil)
III-6-7/Propre à la clozapine
III-6-8/Propres au pimozide
III-6-9/Médicaments donnant des torsades de pointes
III-6-10/ Médicaments hypokaliémiants
Deuxième partie : Travail personnel
I/Objectifs
I-1/Objectif général
I-2/Objectifs spécifiques
II/Cadre de travail
I-1/Présentation historique du centre
I-2/Présentation physique du centre
I-3/Présentation du personnel
I-4/Fonctionnement du centre
II/Méthodologie
II-1/ Période d’étude
.II-2/ Type d’étude
II-3/Population d’étude
II-4/ Echantillonnage
II-5/ Protocole
II-6/Les difficultés rencontrées
IV/ Résultats et discussions
IV-1- Répartition des patients selon la tranche d’âge
IV-2- Répartition des patients selon le sexe
IV–3/Répartition des schizophrènes selon la tranche d’âge et le sexe
IV–4/ Répartition des patients selon le lieu de provenance (urbain ou rural)
IV-5/ Répartition des schizophrènes selon la situation matrimonial
IV-6/Répartition des schizophrènes selon le sexe et selon le statut familial
IV-7/ Répartition des patients selon la profession
IV-8/ Répartition des patients selon les antécédents familiaux
IV-9/Répartition des patients selon le motif d’hospitalisation
IV-10/ Répartition des schizophrènes selon le nombre de rechutes
IV-11/Répartition des schizophrènes selon le facteur de rechute
IV-12/ Répartition des schizophrènes selon le nombre d’hospitalisations
IV-13/Répartition des neuroleptiques selon le mode d’administration dans la schizophrénie
IV-14/Répartition des schizophrènes selon la durée de l’hospitalisation
IV-15/Répartition des schizophrènes selon l’observance au traitement
IV-16/Répartition des schizophrènes selon l’évolution clinique sous traitement
IV-17/Répartition des schizophrènes selon réhabilitation professionnelle
IV-18/Répartition des schizophrènes selon le circuit thérapeutique antérieur
IV-19/Répartition selon l’harmonie familiale
IV-20/Répartition des schizophrènes selon la prise de substances psycho-actives non médicamenteuses selon le sexe
Conclusion
Recommandation
Références bibliographiques
Annexes

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