Bases et modifications anatomiques pendant la grossesse

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MODIFICATIONS ANATOMIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE (2) (3)

La grossesse et surtout l’imbibition gravidique entraînent des multiples modifications :
– l’hypertrophié du péritoine viscéral,
– une inflation considérable de la vascularisation, tant artérielle que veineuse,
– la formation d’une partie du péritoine facilement clivable.
– enfin, les rapports de l’utérus avec les organes pelviens.
L’utérus gravide mesure, à terme, de 30 à 33 cm de long, ce qui amène le fond utérin en contact avec les coupoles diaphragmatiques.
Mais plus encore que l’augmentation globale du volume de l’organe, c’est la formation du segment inférieur qui bouleverse l’anatomie de la région.

LE SEGMENT INFERIEUR (3) (4)

« Ce n’est pas une entité anatomique bien définie » car de forme et de taille très variables, il se constitue à partir du 6ème mois chez une primipare, beaucoup plus tard chez une multipare, aux dépens de l’isthme et de la partie supérieure du col utérin. Le segment inférieur correspond à la partie amincie de l’utérus gravide à terme, comprise entre le corps et le col utérin (3)
D’après Rosa, sa constitution est due à la résultante (force de dilatation isthmique) de la force de dilatation et de la force de résistance de la paroi utérine.
La dilatation est une conséquence de la pression intra-ovulaire (majorée par les contractions utérines). Cette pression n’est optimale que lorsque le pôle fœtal inférieur s’inscrit dans le segment de sphère le plus intimement possible, ce qui est réalisé au mieux par une présentation céphalique bien fléchie.
La paroi antérieure, qualifiée de « face chirurgicale » mesure environ 8 cm de haut sur 10 cm de large. Sa limite supérieure est délimitable et correspond à la limite inférieure de l’accolement du péritoine sur l’utérus.
Les travaux de De Tourris ont montré que la musculeuse du segment inférieur est constituée de trois couches :
– une couche superficielle très mince aux fibres longitudinales,
– deux couches profondes dont les fibres ont une direction transversale.
Schéma n°02- La résultante E de la force de dilatation (Fd) et de la force d’ascension (Fa) induite par la tension des paroi utérines entraîne la dilatation isthmique et un amincissement de cette région (d’après KAMINA).(3) (4)
Et, fait remarquable, la paroi antérieure est plus mince (3mm environ) que la paroi postérieure.
Il faut souligner que :
– le segment inférieur est riche en éléments conjonctifs, ce qui favorise la cicatrisation,
– la muqueuse y est moins épaisse
– les plexus veineux, situés entre les deux couches profondes, ont aussi une direction transversale [3].
Le développement du segment inférieur entraîne les éléments anatomiques qui lui sont habituellement contigus et plus ou moins adhérents par l’intermédiaire du conjonctif sous-péritonéal.
Il est recouvert étroitement par le fascia présegmentaire, émanation du fascia précervical. Cette lame blanc nacré toujours facilement clivable, représente l’élément essentiel de la solidité de la cicatrice d’hystérotomie.
Les artères du segment inférieur sont essentiellement des branches des cervico-vaginales (4), peu nombreuses, sinueuses, de direction transversale : les points simples doivent être préférés aux points en X plus ischémiants (Poidevin) [4] et ceux-ci doivent être réservés aux endroits où l’hémostase est insuffisante (section d’une anastomose longitudinale).

RAPPORTS PERITONEAUX (4) (5)

Le péritoine pelvien se moule, en dehors de la grossesse, sur les reliefs de la vessie, du rectum, de l’utérus et de ses annexes. Tout en étant solidaire de la face supérieure de la vessie, du corps utérin et de la face antérieure du rectum, il est libre et décollable au niveau du cul-de-sac vesico-utérin. Au cours des six premiers mois, l’accroissement de volume de la cavité utérine se fait exclusivement aux dépens du corps utérin, les rapports ne sont pas modifiés.
Au cours du troisième trimestre de la grossesse, la distension isthmique déplace vers le haut le replis vésico-utérin (Schémas n°03)). Le péritoine revêt la plus grande partie du segment inférieur et est aisément décollable.
Schéma n°032- Schéma à l’approche du terme. Le repli vésico-utérin (1) est déplacé vers le haut ; constitution d’un espace décollable (2) au-devant du segment inférieur ; (3) Vessie (5) (6)
Au cours du travail, le cul de sac vésico utérin accentue encore son ascension et la moitié inférieure du segment inférieur est alors en rapport avec la face postérieure de la vessie dont elle reste d’ailleurs facilement clivable (Schéma n°04)

RAPPORTS LATERAUX (5)(6)(7)

Le ligament large est épaissi et l’utérus est proche de la paroi pelvienne. L’uretère, solidaire du péritoine, pénètre dans le pelvis en croisant les vaisseaux iliaques primitifs à gauche, les vaisseaux iliaques externes à droite ; il se trouve ainsi en arrière de l’artère utérine à gauche, et en avant de l’artère utérine droite. De ce côté, il devra la croiser en X très allongé pour se placer derrière elle à l’abord du feuillet postérieur du ligament large. Cette portion retro-ligamentaire est raccourcie en fin de grossesse.
Dans le paramètre (base du ligament large), l’uretère chemine obliquement en avant et en dedans et croise le bord latéral du vagin à 15 mm environ de ce dernier ; l’uretère est à égale distance de la paroi et du cul-de-sac latéral du vagin, l’artère utérine l’enjambe de dehors en dedans pour gagner l’utérus et émettre peu après l’artère cervico-vaginale (Schéma n°06).
Le dôme vaginal distendu en fin de grossesse se rapproche de l’uretère et entre en contact avec celui –ci sur toute sa face latérale. Ceci est particulièrement net au cours du travail lorsque la présentation coiffée du segment inférieur se trouve en grande partie au-dessous du niveau de l’insertion du vagin sur l’utérus. L’uretère, solidement fixé à la paroi vésicale, ne contracte avec le vagin que des rapports de contiguïté. Le tissu cellulaire dense, contenant l’uretère, peut être latéralement décollé du segment inférieur sans effusion de sang.
Schéma n°06 : Rapports uretère (1) – artère utérine (2) en l’absence de grossesse. a) rectum ; b) utérus coupé au niveau de l’insertion vaginale ; c) vessie. (Le fantôme de l’utérus est indiqué en tireté.) – (6)
Le point de rencontre de l’artère utérine et du muscle utérin se trouve ascensionné et se déplace latéralement. Le trajet artériel devient donc externe par rapport à l’uretère (Schéma n°07). Les rapports sont surtout éloignés du côté gauche à cause de l’asymétrie des artères iliaques et de la dextrorotation de l’utérus.
Schéma n°07 : Au cours de la grossesse, du fait de son ascension, l’artère utérine (2) devient en totalité externe par rapport à l’uretère(1). – (6)
L’artère cervico-vaginale surcroise l’uretère jusqu’au 8ème mois et reste en rapport assez étroit avec lui tant que le segment inférieur n’est pas entièrement constitué et que la présentation n’est pas descendue.
En fin de grossesse, et au cours du travail, l’origine de la branche cervico-vaginale de l’artère utérine et son point de pénétration isthmique remontent encore, de telle sorte que cette artère perd tout contact avec l’uretère.
Dès l’évacuation de l’utérus, les vaisseaux reprennent un trajet proche de la disposition habituelle. Le degré d’expansion du segment inférieur dans le sens transversal et surtout sa distension longitudinale modifient donc les rapports, l’accroissement du diamètre du canal utéro-vaginal le met en rapport étroit avec l’uretère, mais sans aucune adhérence.
L’élongation longitudinale favorise l’ascension de la vessie vasculaires attirés vers le haut. réduit la profondeur du cul-de-sac vésico-utérin, dans l’abdomen et dissocie l’uretère des pédicules
L’uretère se met en rapport avec la face antéro-latérale du vagin, très au-dessous du niveau de l’insertion cervicale.

DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE

Clinique (3) (7) : Le diagnostic est orienté par les cliniques

• l’aménorrhée prend toute sa valeur lorsqu’elle est absolue et survient chez une femme ayant régulièrement ces règles et qui n’allaite pas.
Il est essentiel de préciser la date exacte des dernières règles la durée habituelle des cycles menstruels afin de déterminer la date présumée de la conception. L’interrogatoire retrouve souvent des signes de modification gravide ou « signes sympathiques » qui apparaissent à la fin du premier mois et disparaissent au 3ème mois, ils sont représentés par : tels que ;
– Troubles digestifs, nausées, vomissements, constipations
– Troubles neuroendocriniennes, irritabilité, dégoût, ou envies,
– Trouble du sommeil,
– Troubles urinaires : pollakiurie.
• L’augmentation du volume de l’utérus qui mise en évidence par le toucher vaginal combiné au palper abdominal (vessie vide) qui montre : un col plus ou moins ramolli, un gros corps utérin, lourd et globuleux percussion dans les culs de sacs latéraux constituant le signe de Noble. Ce corps est mou : ramollissement maximum au niveau de l’isthme (signe de Hégar à ne pas rechercher) et présente des contractions intermittentes et indolores. L’autres signes inconstant peuvent être retrouvés : Hyper pigmentation du visage et de la ligne brune abdominale.

Para-clinique ou preuve de la grossesse (3) (7)

les examens paracliniques affirment la grossesse :
– la courbe thermique montre plateau supérieur à 37° de plus de 18 jours. Elle permettra un calcul exact du terme lorsqu’on repère un décalage thermique.
– Les réactions immunologiques dans les urines. Ces tests deviennent positifs dès le 2ème jour de retard des règles mais les risques du faux négatif sont possibles au tout début de la grossesse.
– Les réactions radio-immunologiques permettant la recherche ou le dosage de la sous unité Béta des HCG dans le plasma. Elles sont à la fois sensibles et spécifiques la détection est possible 8-9 jours après l’ovulation.
– Enfin l’échographie abdominale ou vaginale conforme le diagnostique en montrant
• Le sac ovulaire vers 5 semaines d’aménorrhée
• Les structures embryonnaires à partir de la 7ème semaine
• Les Battements cardiaques fœtaux entre 7 à 8ème semaines
• Et mouvements actifs fœtaux à 8 à 9ème semaines
La Recherche des bruits du cœur embryonnaire par ultrasons (effet doppler) est positive à partir de la 12ème semaine.

L’OPERATION CESARIENNE

Définition (8) (9):

Le nom de Césarienne dérive du mot latin Caedere qui veut dire couper. On désigne sous le terme de « Césarienne » la réalisation d’une accouchement artificiel après ouverture chirurgicale de l’utérus. La Césarienne est presque toujours faite par voie abdominale. La voie vaginale est rarement utilisée de nos jours.

Historique de la césarienne (10) (11) (12)

On retrouve dans la mythologie cette naissance par ouverture de l’abdomen : en effet, la voie naturelle serait réservée aux communs des mortels car elle est à proximité des voies urinaires et fécales. Ainsi pour les dieux certains héros la voie de choix est la voie abdominale, le plus souvent au niveau du flanc.
Son nom même prête à discussion : bien qu’il dérive du Caedereau, couper. On la recevait durant l’antique aux dieux. Cette intervention mythique serait le monde d’accouchement de Jules César. Or il ne naquit pas par césarienne, contrairement à la légende car sa mère Aurélia survécut de nombreuses années après une telle intervention sur femme vivante avec double succès est invraisemblable. Le plus ancien manuscrit de l’Inde antique, le Rig Veda, envisage une telle intervention : Indra, le dieu suprême, refuse de venir au monde autrement qu’en sortant du flanc droit de sa mère.
Bouddha est également représenté naissant de cette façon.
La pratique de la césarienne post-mortem (715 – 612 avant J.C), par Numa Pompilius roi légendaire de Rome, dans la fameuse lex-régia interdisant l’enterrement d’une femme en ceinte avant que l’enfant ne soit extrait. Cette pratique fut appliquée aussi durant le moyen âge.
Et puis, l’ère moderne avec cent ans de progrès est arrivée. L’indication majeure en fut pendant mille sept cent ans la mort de la mère. Pendant les trois cents dernières années, le bassin barré. L’apparition de l’asepsie, après l’antisepsie de Lister, ouvrit des espoirs illimités dont il fallut rapidement revenir.
Le premier à réaliser la suture de péritoine viscéral fut l’Américain Engnam puis en 1882 on préconise une bonne « suture utérine » systématique.
La césarienne fut donc réservée aux cas « purs » et décidée en fin de grossesse. La seule indication de césarienne devient la dystocie mécanique insurmontable, prévisible avant l’accouchement. Cette césarienne prophylactique était rendue possible grâce aux très nombreux travaux anatomiques, cliniques puis radiologiques.
Et pour limiter l’infection, Portes pratiqua l’extériorisation temporaire de l’utérus : il extrait l’enfant une fois la paroi refermée et ne réintègre l’utérus que secondairement en l’absence d’infection. Et puis l’amélioration des techniques et de l’anesthésie ait parmi les 15 dernières années, les connaissances sur la vitalité du fœtus in-utéro se sont considérablement améliorées : les moyens de détection d’une éventuelle souffrance fœtale, concept récent, au cours de la grossesse ou au cours du travail, permettent de prévoir un éventuel traumatisme obstétrical.
Sa prévention de plus en plus stricte pour la césarienne a conduit à une augmentation, parfois considérable, du nombre des césariennes au cours des dix dernières années.

Les techniques utilisés actuellement

L’Anesthésie (12) (13) (14) (15)

Le choix d’une technique anesthésique pour la césarienne se fait en fonction de 3 paramètres :
– la patiente
– le retentissement de la technique sur le nouveau-né
– le degré de l’urgence pour la réaliser.
– L’Anesthésie péridurale lombaire, est la plus utilisée et réservée surtout aux césariennes programmées. La ponction se fait du niveau de L2-L3 ou L3-L4 ; un niveau d’Anesthésie allant jusqu’à D4-D6 peut être parfois nécessaire.
Les produits utilisés sont Lignocaine, l’étidocaine. Ils peuvent entraîner Hypotension artérielle et des convulsions
– Rachianesthésie : elle réalise une section pharmacologique de la moelle. La ponction se fait en dessous de L3. On utilise surtout tétracaine, bupivacaine et lignocaine. Hypotension artérielle brutale, céphalées, dépression respiratoire par extension en hauteur de la rachianesthésie
– Anesthésie générale : on a une induction rapide, une hypotension modérée, une fiabilité élevée mais son inconvénient majeur est le risque d’inhalation. Deux types de drogues sont utilisés :
• celles qui ne passent pas ou peu la barrière placentaire (curares hydrosolubles fortement ionisés), sans conséquences sur le fœtus ;
• celles qui passent la barrière placentaire pouvant diminuer le score d’Apgar (thiopental, kétamine, propanidide)

Techniques d’ouverture pariétale (16) (17) (18)

Les différents types d’incision doivent obéir aux principes chirurgicaux de base suivants:
– nettoyage pré-opératoire et rasage soigneux préalable ;
– désinfection de la peau si possible avec un produit iodé, en insistant sur l’ombilic ;
– drainage d’indication large ;
– antibiothérapie prophylactique dans certaines situations (rupture utérine…)

Les incisions transversales (15)

L’incision transversale a certainement initialement pris le pas sur l’incision verticale pour des raisons esthétiques évidentes. Sa solidité est également supérieure.
• Incision de Pfannenstiel : elle reste la plus utilisée. L’incision cutanée, arciforme à légère concavité supérieure ou horizontale, est pratiquée environ 3 cm au-dessus du rebord supérieur su pubis sur une longueur de 12 à 14 cm. Après incision oblique du tissus cellulaire, l’aponévrose est incisée sur une largeur de 4cm de chaque côté de la ligne médiane permettant le décollement latéral du muscle sous-jacent. Le péritoine pariétal est ouvert le plus haut possible.
• Variantes techniques :
ƒ Incision de Cherney modifiée comportant une désinsertion sus-pelvienne des muscles grands droits avec ouverture transversale de tous les plans pariétaux. L’exposition obtenue est très importante.
ƒ Incision de Mouchel (sans ligature des vaisseaux épigastriques): incision transversale de tous les plans ;
ƒ Incision de Pandolfo : incision cutanée à concavité inférieure ;
ƒ Incision de Rapin-Kûstner : une laparotomie médiane qui n’a de commun avec l’incision de Pfannenstiel que l’incision cutanée.
ƒ Incision de Joel Cohen qui est une alternative en expansion (16): incision rectiligne de la peau 3 cm au-dessous d’une ligne rejoignant les deux épines iliaques antéro-supérieures, une incision au bistouri sur 3 cm du tissu cellulaire sous-cutané et de l’aponévrose et une ouverture digitale transversale du péritoine pariétal.
ƒ Technique de Starck (16) : c’est un,e méthode de césarienne par Pfannenstiel très rapide et très peu hémorragique. Elle consiste en une incision très superficielle de la peau suivie d’une moucheture en profondeur, à l’aide de deux pinces de Faraboeuf, jusqu’à l’aponévrose. Lorsque celle-ci est atteinte, elle est incisée puis les ciseaux sont placés de part et d’autre, bec ouvert, en remontant très haut latéralement. C’est alors que le tissu sous-cutané est déchiré entre deux doigts en crochets, ce qui permet par étirement de faire.
ƒ l’hémostase spontanée. L’écartement de la paroi est manuel après une moucheture dans le péritoine.
• La durée d’ouverture : selon une étude randomisée, on a pu dire que le temps d’ouverture est plus long avec une incision de Morley qu’avec une incision de Pfannenstiel qu’avec une incision de Joel Cohen.

Les laparotomies médianes

La laparotomie médiane sous-ombilicale garde encore la faveur de nombreux chirurgiens pour sa réputation de rapidité. Chez les femmes obèses, elle est conseillée car elles sont moins sujette à la surinfection (17).
La laparotomie médiane sous-ombilicale peut être élargie en para et sus-ombilicale gauche selon la situation.
Une étude rétrospective sur 2175 patientes a montré que l’incidence des éviscérations et éventrations précoces est 8 fois plus importante avec l’abord vertical (2,94%) qu’avec l’abord transversal de type Pfannenstiel (0,37%) (17) (18)

L’hystérotomie ou incision utérine (19) (20)

Hystérotomie segmentaire transversale :

Elle concerne 90% des césariennes. Les avantages de cette technique associent un risque de rupture utérine faible (inférieur à 1%), une dissection vésical moindre et un risque inexistant d’extension corporéale. Selon les préférences des opérateurs, l’ouverture est soit digitale après incision centrale au bistouri au niveau du segment inférieur, soit par incision arciforme aux ciseaux.

Hystérotomie segmentaire verticale :

Elle garde de nombreux partisans qui affirment une plus grande solidité de la cicatrice. Il est certain que les pédicules vasculaires utérins sont parfaitement à l’abri, de même que les uretères.
Citons cependant les travaux expérimentaux de Waniorek (18) et les travaux cliniques de Poidevin et de Thoulon qui prouvent une meilleure qualité de la cicatrice de césarienne transversale (20)

Hystérotomie corporéale longitudinale :

Elle garde peu d’indication. Elle doit être abandonnée en raison d’un risque de rupture utérine important évalué à 12% dans la méta-analyse de Rosen en cas d’épreuve utérine ultérieure (18).

Table des matières

Première Partie : Revue de la Littérature
I- Définitions
II- Description anatomique de l’Utérus non gravide
III- Bases et modifications anatomiques pendant la grossesse
IV- Diagnostic de la grossesse
1-Clinique
2- Para-clinique
V- L’Opération césarienne
1-Définition
2-Historique
3-Les techniques
4-Les Indications
5- Les Complications
VI- L’Opération Césarienne de Prudence
1-Définition
2-Les Indications
a- Utérus cicatriciel
b- Dystocie du siège
c- Souffrance foetale
d- Enfant précieux
Deuxième Partie : Notre Etude
I- Objectif de l’Etude
II- Cadre d’Etude
III- Méthodologie
IV- Résultats
Troisième Partie : Commentaires et Suggestions
I- Commentaires
II- Suggestions
– Conclusion
– Bibliographie

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