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BASE ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE DU PERITOINE
Base anatomique du pรฉritoine
Le pรฉritoine est une membrane sรฉreuse annexรฉe aux rganeso contenus dans la cavitรฉ abdomino-pelvienne cโest-ร -dire ร la partie sous diaphragmatique de lโappareil digestif et ร certains organes de lโappareil gรฉnito- urinaire.
Macroscopiquement, on reconnaรฎt au pรฉritoine, commetoute sรฉreuse :
– un feuillet pariรฉtal: appelรฉ encore pรฉritoine pariรฉtal, appliquรฉ surs leparois des cavitรฉs abdominale et pelvienne ; le feuillet pariรฉtal est doublรฉ profondรฉment dans toute son รฉtendue par une couchede tissu cellulaire ou cellulo-adipeux appelรฉefascia propria ;
– un feuillet viscรฉral :le pรฉritoine viscรฉral, constituรฉ par le revรชtementsรฉreux des organes abdomino-pelviens ;
– des replis membraneux qui relient le pรฉritoine pariรฉtal au pรฉritoine viscรฉral . Ces replis engainent les pรฉdicules vasculo-nerveux qui vont de la paroi aux organes enveloppรฉs par la sรฉreuse. Chacun dโeux se composede 2 feuillets sรฉparรฉs lโun de lโautre par une mince lame de tissu cellulo-graisseux, renfermant des vaisseaux et des nerfs .Ces feuillets sรฉreux รฉmanent du pรฉritoine pariรฉtal, sโavancent dans la cavitรฉ abdomino-pelvienne et se continuent avec le pรฉritoine viscรฉral de part et dโautre de la zone suivant laquelle les vaisseaux et les nerfs abordent lโorgane auquel ils sont destinรฉs. Les replis du pรฉritoine sont de plusieurs sortes et portent, suivant les cas le nom de mรฉsodโรฉpiploon ou de ligament (3).
La vascularisation artรฉrielle du pรฉritoine pariรฉtalest assurรฉe, de haut en bas, par des branches des artรจres intercostales, lombaires, รฉpigastriques et circonflexes, artรจres issues directement de lโaorte, de lโartรจre iliaque externe, ou de la fรฉmorale. Celle du pรฉritoine viscรฉralest assurรฉe par les branches de division des troncs cลliaque et mรฉsentรฉrique (4 ,5).
Le retour veineux viscรฉralse fait par des veines mรฉsentรฉriques qui collectenle sang en direction de la veine porte.
Il nโ y a pas de circulation lymphatique propre ร la sรฉreuse pรฉritonรฉale,seul un dispositif juxta-diaphragmatique fait de fenรชtres mรฉsothรฉliales permet dโassurer le drainage de la lymphe de la cavitรฉ pรฉritonรฉale versles lymphatiques diaphragmatiques, le canal thoracique et la circulation gรฉnรฉrale.
Lโinnervation du pรฉritoine semble trรจs inรฉgalement rรฉpartie (6), et lโon distingue des zones hypersensibles, qui peuvent รชtre des tรฉmoins cliniques en cas dโinflammation pรฉritonรฉale.
Base physiologique du pรฉritoine
La surface occupรฉe par le pรฉritoine est importante,de lโordre de celle de la peau environ 2m2 chez lโadulte. La sรฉreuse pรฉritonรฉale, se comportecomme une membrane semi permรฉable animรฉe de deux mouvements liquidiensde sรฉcrรฉtion et dโabsorption. Ces phรฉnomรจnes osmotiques sont dits ยซ passifs ยป.
A ce premier mรฉcanisme dโรฉchange liquidien sโajouteun drainage lymphatique dit โนactif โบ rendu possible par le mouvement des fl uides dans la cavitรฉ pรฉritonรฉale
– La voie passive de Sรฉcrรฉtion-Absorption
Sรฉcrรฉtion :lโespace virtuel limitรฉ par les deux feuillets pรฉritonรฉaux est recouvert par une sรฉrositรฉ liquidienne (50 ร 100 cm) qui est continuellement renouvelรฉe. La composition chimique de cette sรฉrositรฉ est proche ud sรฉrum sanguin. Elle contient des protรฉines (entre 50 et 70 g/l), quelques cellules de type leucocytaire ou histiocytaire (300 par ml) reprรฉsentรฉes par des lymphocytes (50%), des macrophages (40%), quelques รฉosinophiles, de rares cellules mรฉsothรฉliales. Cette sรฉrositรฉ, rรฉguliรจrement repartie, joue pour les deux feuillets pรฉritonรฉauxle rรดle dโune bourse sรฉreuse de glissement (6 ,7).
Absorption : lโabsorption serait maximum au-dessus du foie et nulle au niveau du Douglas (6,7). Ce mouvement liquidien, du pรฉritoine vers les capillaires, explique la possibilitรฉ de passage des germes dans la circulation sanguine (frรฉquence des bactรฉriรฉmies dans les pรฉritonites).
– Mouvements des fluides pรฉritonรฉaux et voie active
Mouvements des fluides : le mouvement des fluides intra pรฉritonรฉaux se faitselon deux directions (6,7), de haut en bas et de bas en haut
Les flรจches en plein indiquent le mouvement en direction du cul-de-sac Douglas ; les flรจches en pointillรฉ indiquent le mouvement ascendant, vers les coupoles diaphragmatiques et les fenรชtres lymphatiques.
Le premier mouvement, de haut en bas, draine les espaces supรฉrieurs vers la cavitรฉ pelvienne. Il est quantitativement peu important mais explique certaines collections du cul-de-sac de Douglas compliquant une pathologie sus-mรฉsocolique, ou habituellement les pathologies sous-mรฉsocolique. Le mouvement de bas en haut est quantitativement plus important. Il fait remonter, aussi bien en position couchรฉe que debout, les liquides depuis lโexcavation pelvienne et lโespace sous-mรฉsocolique jusquโaux espaces sous diaphragmatiques, par le chemin des gouttiรจres pariรฉto-coliques, essentiellement la gouttiรจre droite, la gauche pouvant รชtre cloisonnรฉe par le ligament phrรฉnico-liqueco. Il se fait sous lโeffet dโun gradient de pression, des hautes vers les basses pressions : en effet, en position debout, la pression intra pรฉritonรฉale est de 20 cm dโeau dans lโรฉtage sous-mรฉsocolique alors quโelle est de 8cm dans lโรฉtage sus-mรฉsocolique. Cโest ce mouvement de bas en haut qui explique le drainage lymphatique actif de la cavitรฉ pรฉritonรฉale. Il explique รฉgalement la possibilitรฉ dโabcรจs sous phrรฉnique compliquant une pathologie infectieuse nรฉe en sous-mรฉsocolique (6,7).
Drainage lymphatique actif : ce drainage sโeffectue dans un seul sens : cavitรฉ pรฉritonรฉale โ fenรชtres mรฉsothรฉliales diaphragmatiques โ lymphatiques diaphragmatiques
โ canal thoracique โ circulation gรฉnรฉrale. Le passage unidirectionnel de fluides ร travers ces structures constitue la voie dโรฉpuration du pรฉritoine. Ce mรฉcanisme, qui dรฉpend de la taille et du nombre des fenรชtres ouvertes, sโeffectue en deux phases qui sont fonction des mouvements respiratoires et de la diffรฉrence de pression entre lโabdomen et le thorax :
– une phase expiratoire marquรฉe par lโafflux de liquide pรฉritonรฉal au travers des fenรชtres mรฉsothรฉliales juxta-diaphragmatiques quiestentr ouvertes dans les lacunes lymphatiques collectrices ;
– une phase inspiratoire marquรฉe par lโรฉjection vidange des lymphatiques diaphragmatiques vers les collecteurs thoraciques, sous lโeffet du gradient de pression abdomino-thoracique.
BASES PHYSIOPATHOLOGIQUESย
Tout stimulus inflammatoire entraรฎne immรฉdiatement une vasodilatation et une augmentation de la permรฉabilitรฉ des vaisseaux souspรฉritonรฉaux provoquรฉes par une libรฉration dโhistamine et de prostaglandine ร partir des mastocytes et macrophages.
Il y a un afflux important des neutrophiles durant les 4 ร 6 premiรจres heures du dรฉbut de lโinfection. Cet afflux est dรป essentiellement ร la libรฉration de leucotriรจne B4 ร partir des macrophages, des mastocytes et des neutrophiles eux-mรชmes. Au cours dโune pรฉritonite bactรฉrienne, trois mรฉcanismes de dรฉfenseinterviennent pour nettoyer la cavitรฉ pรฉritonรฉale :
– la premiรจre ligne de dรฉfense est reprรฉsentรฉe par sle lymphatiques diaphragmatiques. Les mouvements diaphragmatiques vont provoquer une circulation ascendante du contenu pรฉritonรฉal pour lโamener au ontact du pรฉritoine diaphragmatique, dont la structure particuliรจre permet un rapide passage dans les lymphatiques. Les microbes passent ensuite dans la circulation gรฉnรฉrale oรน ils vont รชtre dรฉtruits par les mรฉcanismes de dรฉfense systรฉmique ;
– une deuxiรจme ligne de dรฉfense est reprรฉsentรฉe parโafflux de polynuclรฉaires, de macrophages, ainsi que par lโexsudation de substances qui favorisent la phagocytose et la destruction des bactรฉries (opsonine, anticorps, complรฉment). Ces substances sont รฉgalement responsables dโune vasodilatation et une augmentation de la permรฉabilitรฉ vasculaire ;
– la troisiรจme ligne de dรฉfense est reprรฉsentรฉe par localisation des phรฉnomรจnes inflammatoires ร lโaugmentation lโadhรฉrence formรฉe par la transformation du fibrinogรจne en fibrine. Ces substances sont รฉgalement responsables dโune vasodilatation et une augmentation de la permรฉabilitรฉ vasculaire.
CLASSIFICATION DES PERITONITES
Il y a plusieurs types de classification mais cโest la classification de Hambourg qui est la plus utilisรฉe. Dโaprรจs Hambourg, il estclassique de distinguer trois types de pรฉritonites en fonction du mode de contamination dupรฉritoine (cf. Tableau nยฐ 01).
Pรฉritonites dites ยซ primitives ยป
Rares, elles correspondent aux infections de la cavitรฉ pรฉritonรฉale qui surviennent en lโabsence de foyer infectieux primaire intra abdominal ou de solution de continuitรฉ du tube digestif. La contamination pรฉritonรฉale se aitf par voie hรฉmatogรจne au cours dโune bactรฉriรฉmie ; cependant ce mรฉcanisme nโest probablement pas le seul au cours des pรฉritonites tuberculeuses (aujourdโhui exceptionnelles), ni dans les infections dโascite du cirrhotique (qui prรฉsentent lโรฉtiologie la plus frรฉquente dans ce groupe) : la stase splanchnique pourrait alors favoriser le passage trans mural des bactรฉries depuis la lumiรจre digestive.
Ce sont des infections รก un seul germe (streptocoque, pneumocoque chez lโenfant, Entรฉrobactรฉries surtout chez lโadulte), cette flore monomorphe รฉtant caractรฉristique des pรฉritonites primitives.
Pรฉritonites dites ยซ secondaires ยป
En rรจgle, les pรฉritonites sont secondaires ร une lรฉsion du tube digestif ou dโun viscรจre intra-abdominal.
La lรฉsion initiale peut รชtre une suppuration (appendicite, cholรฉcystite) ou une nรฉcrose viscรฉrale (strangulation intestinale), et/ou le plus souvent une perforation du tube digestif (ulcรจre, tumeur). Lโinoculation pรฉritonรฉale est donc faite par la flore intestinale poly microbienne, oรน le rรดle pathogรจne des entรฉrobactรฉries (Escherichia coli) et des anaรฉrobies (Bacteroides fragilis) est prรฉdominant, et dont la virulence est accrue par une synergie aรฉro-anaรฉrobie.
Lโรฉvolution de lโinfection aprรจs lโinoculation pรฉritonรฉale dรฉpend dโune part de lโinfection de celle-ci et de facteurs locaux favorisants (comme le sang ou la nรฉcrose tissulaire), et dโautre part des moyens de dรฉfense de lโorganisme dont la mise en jeu est immรฉdiate et complexe : ces moyens sont locaux (รฉpiploon, drainage lymphatique) et systรฉmique (phagocytose, fibrinoformation).
Il y a systรฉmatiquement trois possibilitรฉs รฉvolutives : la guรฉrison par rรฉsorption du foyer infectieux (par exemple : ulcรจre perforรฉbouchรฉ) ; la limitation de lโinfection par les moyens de dรฉfense, avec constitution dโun abcรจs (par exemple : abcรจs pรฉri colique sur perforation sigmoรฏdienne) ; la constitution dโune pรฉritonite, en cas de faillite ou de dรฉbordement de ces moyens de dรฉfense.
Pรฉritonites dites ยซ tertiaires ยป
La physiopathologie des pรฉritonites tertiaires est encore trรจs mal connue. Elles surviennent :
– chez des sujets immunodรฉprimรฉs dont les dรฉfenses caleslo et systรฉmiques sont trรจs amoindries ;
– et chez les patients de rรฉanimation dans un contexte de dรฉfaillance multi viscรฉrale.
Le passage de bactรฉries dans la cavitรฉ pรฉritonรฉalest favorisรฉ par deux conditions physiopathologiques souvent rรฉunies chez les patients : altรฉration de la muqueuse digestive et pullulation microbienne dans la lumiรจre intestinale. Elles aboutissent le plus souvent ร des sepsis incontrรดlรฉ s, tant par les laparotomies interactives que par lโantibiothรฉrapie.
DIAGNOSTIC DES PERITONITESย
Diagnostic positif
Le diagnostic de pรฉritonite est en rรจgle gรฉnรฉraleacilef. Le diagnostic dโune pรฉritonite repose essentiellement sur la clinique. Les donnรฉes de lโexamen clinique sont le plus souvent suffisantes et il nโest pas nรฉcessaire de recourir ร des examens complรฉmentaires poussรฉs. Dans ces situations, seulelโexploration chirurgicale permet de trancher. La majoritรฉ des difficultรฉs diagnostiques se rencontrent lors des pรฉritonites post-opรฉratoires.
Les signes cliniques dโune pรฉritonite sont :
Les signes abdominaux : ils sont quasi constants et presque toujours au premier plan. Cโest une douleur abdominale intense, gรฉnรฉralisรฉe ou parfois localisรฉe ร un quadrant de lโabdomen, de dรฉbut brutal ou progressivement croissant, accompagnรฉe ou non de signes infectieux. La contracture est un signe essentiel dโune pรฉritonite aiguรซ.
Il sโagit dโune contracture rigide, tonique, invinc ible, permanente, et douloureuse des muscles de la ceinture abdominale. La dรฉfense, la forme attรฉnuรฉe de contracture, la douleur aiguรซ lors de la palpation du cul-de-sac de Douglas au toucher pelvien ou la douleur vive lors de la dรฉcompression brutale dโune fosse iliaque ont la mรชme valeur sรฉmiologique que la contracture qui signe une irritation pรฉritonรฉale ;
– les signes digestifs dโaccompagnement tels que les vomissements et un ralentissement du transit sont trรจs frรฉquents; la diarrhรฉe est plus rare ;
– ร lโexamen clinique : ร la palpation, il y a un mรฉt รฉorisme, une dรฉfense ou une contracture. Elles sont souvent gรฉnรฉralisรฉes mais elles peuvent รชtre aussi localisรฉes. Elles prรฉdominent dans lโhypochondre droit pour les pรฉritonites biliaire, dans la rรฉgion sus mรฉsocolique pour les perforations gastroduodรฉnales, et dans la fosse iliaque droite pour les infections appendiculaires et dans la fosse iliaque gauche pour les perforations dโorigine sigmoรฏdienne. Le toucher pel vien est lโexamen le plus important pour diagnostiquer les pรฉritonites. Les touchรฉs pelviens sont douloureux au cul-de-sac de Douglas ;
Les signes gรฉnรฉraux : ils sont en rapport avec lโinfection et lโhypovolรฉmie. Le patient est asthรฉnique et dรฉshydratรฉ. La dรฉshydratation est due ร lโhyperthermie, aux vomissements et ร la sรฉquestration de liquide digestif dans les anses intestinales qui peut รชtre responsable de dรฉsordres hydroรฉlรฉctrolytiquehypokaliรฉmie,( รฉlรฉvation modรฉrรฉe de lโurรฉe sanguine, lโhyperprotidemie ou plus rarement une hypoprotidemie).
Lโapport des examens complรฉmentaires est utile pour le diagnostic dโune pรฉritonite. La possibilitรฉ dโexplorer le patient auniveau de la rรฉanimation est un avantage certain. La radiographie de lโabdomen sans prรฉparation est trรจs utile pour le diagnostic des pรฉritonites. Elle peut montrer un pneumopรฉritoine qui est un signe pathognomonique dโune perforation digestive ou des niveaux hydroaรฉriques en rapport avec un syndrome occlusif.
Troubles mรฉtaboliques acide-base
Lโรฉquilibre acido-basique est gravement perturbรฉ : il y a une acidose mรฉtabolique accompagnรฉe dโhyperlactacidรฉmie secondaire ร la diminution de perfusion et ร lโhypoxie tissulaire.
Troubles du catabolisme azotรฉ et du mรฉtabolisme รฉnergรฉtique
Toute รฉlรฉvation thermique de 1ยฐC au-dessus de 37ยฐC entraine une augmentation de 13% des besoins caloriques de base (loi de DUBOIS), soit une majoration de 250 calories environ de la dรฉpense รฉnergรฉtique.
Ainsi, les pรฉritonites aiguรซ rรฉalisent un รฉtat dโhypercatabolisme qui, en lโabsence dโapport calorico-azotรฉ, aboutit ร une dรฉnutritiongrave.
Dรฉsordres hรฉmodynamiques
Les dรฉsordres hรฉmodynamiques constituent le tableaudu choc septique. Le choc septique se dรฉfinit par lโinsuffisance aiguรซ et durable du flux sanguin artรฉriel ร assurer les besoins en oxygรจne des tissus au cours dโune infection bactรฉrienne sรฉvรจre ; tandis que le collapsus intรฉresse les gros vaisseaux : cโest une dรฉplรฉtion des cavitรฉs droites.
TRAITEMENT
La rapiditรฉ de la prise en charge thรฉrapeutique despรฉritonites semble รชtre un facteur majeur du pronostic. Le traitement des pรฉritonites est toujours urgent. Une fois le diagnostic positif posรฉ, il faut rapidement รฉvaluer le retentissement de lโinfection sur les grandes fonctions vitales. Ce bilan est utile pour apprรฉcier lโintensitรฉ des moyens thรฉrapeutiques ร mettre en route afin de prรฉvenir ou traiter au plus vite une ou plusieurs dรฉfaillances viscรฉrales. Les traitements reposent ssentiellement sur la chirurgie, mais celle-ci doit รชtre encadrรฉe par un traitement antibotique et des mesures de rรฉanimation.
Buts du traitementย
Les principaux objectifs du traitement dโune pรฉritonite sont dโรฉradiquer le foyer infectieux, de rรฉparer les lรฉsions du tube digestifsโil y en a et corriger les dรฉfaillances viscรฉrales associรฉes.
Moyens thรฉrapeutiques
Moyens mรฉdicaux
Ils comprennent :
– Les mesures de rรฉanimation: notamment la correction des troubles hydro รฉlectrolytiques en utilisant des colloรฏdes ou des cristalloรฏdes, la pose dโune sonde gastrique en aspiration douce et la correction des diffรฉrentes atteintes organiques comme lโinsuffisance rรฉnale (qui est souvent due ร une hypovolรฉmie non ou mal corrigรฉe), lโinsuffisance respiratoire nรฉcessitantsoit une oxygรฉnothรฉrapie, soit une mise sous ventilation mรฉcanique aprรจs intubation trachรฉale, lโatteinte hรฉpatique ou les troubles de lโhรฉmostase (11).
– Lโantibiothรฉrapie : elle est considรฉrรฉe comme adjuvant indispensable ร la chirurgie. Lโantibiothรฉrapie doit รชtre dรฉbutรฉe prรฉcocement et toujours avant le dรฉbut de lโintervention. Lโantibiothรฉrapie doit avoir un spectre adaptรฉ aux infections mixtes aรฉro-anaรฉrobies. Les cรฉphalosporines du troisiรจme gรฉnรฉration ont une bonne efficacitรฉ sur la bacilles ร gram nรฉgatif. Ils doivent รชtre associรฉsimpรฉrativement ร un imidazolรฉ actif sur les anaรฉrobies. Pour les patients allergiques aux bรชta-lactamines, lโassociation clindamycine-aminoside peut รชtre employรฉe. Les quinolones peuvent รชtre รฉgalement utilisรฉs, mais avec un risque dโรฉmergence de souche rรฉsistantes. La durรฉe du traitement dโantibiotique nโa aucune modalitรฉ prรฉcise. Certains auteurs proposent de traiter les patients de cinq ร quatorze jours (9). Le dรฉlai minimum peut รชtre encore raccourci en cas de pรฉritonite peu sรฉvรจre et totalement รฉradiquรฉe par la chirurgie. Les pรฉritonites appendiculaires relรจvent pour la plupart de traitement court. Les signes cliniques de guรฉrison permettent de guider dans la dรฉcision dโarrรชter lโantibiothรฉrapie. En pratique, 48 heures dโapyrexie, un retour ร la normale des dรฉfaillances multiviscรฉrales est un bon indicateur.
Moyens chirurgicaux
Les รฉtapes fondamentales de la cure chirurgicale dโune pรฉritonite sont :
– le prรฉlรจvement du pus pรฉritonรฉal pour examen cytobactรฉriologique avec recherche de germes et antibiogramme (10) ;
– la toilette pรฉritonรฉale ร grande eau avec une solution salรฉe isotonique chauffรฉe ;
– la rรฉparation des lรฉsions du tube digestif sโil y ne a ;
– et le drainage de la cavitรฉ pรฉritonรฉale dont la durรฉe doit รชtre bref car sa prรฉsence peut entretenir ou initier un nouveau processus infectieux ou une รฉrosion des viscรจres de voisinage (11).
Indications thรฉrapeutiques
Devant toute pรฉritonite, quelle que soit la cause uspectรฉe, une intervention chirurgicale est de rรจgle aprรจs une mesure de rรฉanimation (12). De plus, une antibiothรฉrapie ร large spectre sera initiรฉe bien vant lโintervention. Elle sera ensuite adaptรฉe selon les rรฉsultats de lโantibiogramme.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION.
PREMIERE PARTIE
I. GENERALITES
II. BASE ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE DU PERITOINE
II.1. Base anatomique du pรฉritoine
II.2. Base physiologique du pรฉritoine
III. BASE PHYSIOPATHOLOGIQUE DU PERITOINE
IV. CLASSIFICATION DES PERITONITES
IV.1. Pรฉritonites dites ยซ primitives ยป
IV.2. Pรฉritonites dites ยซ secondaires ยป
IV.3. Pรฉritonites dites ยซ tertiaires ยป
V. DIAGNOSTIC DES PERITONITES
V.1. Diagnostic positif
V.2. Diagnostic รฉtiologique
V.3. Diagnostic de gravitรฉ
VI. COMPLICATIONS
VI.1. Effets sur les grandes fonctions
VI.2. Troubles mรฉtaboliques acide-base
VI.3. Troubles du catabolisme azotรฉ et du mรฉtabolisme รฉnergรฉtique
VI.4. Dรฉsordres hรฉmodynamiques
VII. TRAITEMENT
VII.1. Buts du traitement
VII.2. Moyens thรฉrapeutiques
VII.2.1. Moyens mรฉdicaux
VII.2.2. Moyens chirurgicaux
VII.3. Indications thรฉrapeutiques
VII.4. Surveillances
DEUXIEME PARTIE
I. OBJECTIFS
II. MATERIELS ET METHODES
II.1. Cadre de lโรฉtude
II.2. Critรจre dโinclusion
II.3. Critรจre dโexclusion
II.4. Paramรจtres analysรฉs
II.5. Analyses et traitement des donnรฉes
III. RESULTATS
III.1. Caractรฉristiques dรฉmographiques des patients
III.2. Aspects cliniques et รฉtiologiques
III.3. Aspects thรฉrapeutiques et รฉvolutifs
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES
I. CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES
I.1. Lโรขge
I.2. Le sexe
II. ETIOLOGIES
III. DELAI DE PRISE EN CHARGE
IV. EVOLUTION
IV.1. Le dรฉcรจs
IV.2. Les causes de dรฉcรจs
IV.2.1. Lโรขge
IV.2.2. Le genre.
IV.2.3. Etiologies des pรฉritonites
IV.2.4. Dรฉlai de prise en charge hospitaliรจre
V. LIMITES DE LโETUDE
SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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