Bandelette isthmique postérieure par voie vaginale

Bandelette isthmique postérieure par voie vaginale

INTRODUCTION

Le prolapsus génital de la femme peut se définir comme une hernie dans la cavité vaginale, dans laquelle s’engagent un ou plusieurs éléments du contenu abdomino pelvien à l’étage antérieur (vessie), moyen (utérus ou fond vaginal) et postérieur (cul-de-sac de Douglas et son contenu, rectum)(1).

C’est une affection fréquente dont la prévalence variede 2,9 à 11,4% ou 31,8 à 97,7% selon que l’on utilise des questionnaires de qualité de vie et de symptômes ou un examen clinique respectant la classification Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q)(2) et pour laquelle 10 à 20 % des femmes seront opérées(3,4).Un prolapsus anatomique asymptomatique ne doit pas conduire à une prise en charge.

Il faut s’attendre à une augmentation du nombre de patientes prises en charge pour un prolapsus génital dans les années à venir en parallèle à un vieillissement croissant de lapopulation qui en est l’un des principaux facteurs de risque(5). La physiopathologie du prolapsus est multifactorielle et n’est pas encore complètement comprise.
Les conséquences du prolapsus génital peuvent être multiples avec un retentissement sur la fonction urinaire, sexuelle et digestive et donc sur la qualité de vie.

Les alternatives thérapeutiques sont nombreuses et la prise en charge est multidisciplinaire en pelvipérinéologie( 6–9). La chirurgie est une option avec un risque d’environ 30 % de réinterventions à distance pour récidive(4). Elle peut se faire par voie vaginale ou par voie haute.

Objectifs

L’objectif principal de cette étude est d’évaluer l’efficacité anatomique de la bandelette isthmique postérieure à long terme (de la consultation post-opératoire à plus de 5 ans après la chirurgie). Le critère de jugement principal est le POP-Q et sa comparaison aux résultats de la sacrospinofixation selon Richter.

Les objectifs secondaires sont de comparer la tolérance de la bandelette isthmique postérieure par rapport à la sacrospinofixation selon Richter et par rapport à la cure de prolapsus par mise en place d’une prothèse postérieure. Les critères de jugement secondaires sont donc la satisfaction, les douleurs et dyspareunies entre les 3 groupes.

RESULTATS

 Caractéristiques de la population et des interventions

 Caractéristiques de la population

Deux cent quatorze patientes ont donc été incluses entre le 1er Janvier 2010 et le 31 Décembre 2016 dont 58 ont bénéficié d’une pose de bandelette isthmique postérieure, 17 ont eu une sacrospinofixation selon la technique de Richter, et 139 ont été prises en charge par mise en place d’une prothèse postérieure.
Les questionnaires ont été réalisés en moyenne 38,76 mois [36,12-41,41] après l’intervention. Cent cinquante-six patientes ont répondu en 2017 soit un taux de réponse de 73%, 21 patientes ont refusé de répondre au questionnaire téléphonique (10%) et 37 patientes ont été perdues de vue à distance de l’intervention (17%) dont 8 dés la consultation post-opératoire à laquelle elles ne se sont pas présentées.

 Caractéristiques des interventions

La mise en place d’une bandelette isthmique est associée dans 91,4% des cas à celle d’une prothèse antérieure. Cela est en accord avec l’indication de la bandelette isthmique étant donné que celle-ci est essentiellement indiquée en complément d’une cure de prolapsus antérieur dans un but de prévention de décompensation des étages moyen et postérieur. L’association entre prothèse antérieure et bandelette isthmique est significativement plus fréquente que l’association d’une bandelette antérieure à une sacrospinofixation de Richter (p=0,03) ou à une prothèse postérieure (p<0,01). Il existe une tendance significative à réaliser plus d’hystérectomie associée à une technique de Richter qu’en complément d’une bandelette isthmique postérieure (p=0,1). En effet, lors de la pose d’une bandelette isthmique postérieure, il est préférable de fixer celle-ci sur l’isthme postérieur même si une hystérectomie ne contre-indique pas la pose d’une bandelette isthmique postérieure. Les caractéristiques des interventions et gestes associés ainsi que les complications immédiates et réinterventions sont décrites dans le tableau II.

 Résultats concernant l’efficacité

 Efficacité de la bandelette isthmique postérieure

Les indications de la pose de bandelette isthmique postérieure ont été les suivantes :
-prolapsus du dôme vaginal, associé ou non, en proportion variable à une cystocèle et/ou rectocèle : 12 cas (20,7%).
-prolapsus complet extériorisé : 3 cas (5,2%)
-prolapsus de l’étage postérieur (rectocèle et/ou élytrocèle) : 1 cas (1,7%)
-prolapsus vésico-utérin sans atteinte postérieure notable : 42 cas (72,4%) Cela est concordant avec le rôle de la bandelette isthmique postérieure en préventif d’une décompensation de l’étage postérieur dans la chirurgie fonctionnelle de correction des prolapsus antérieurs.
Seules trois patientes (3/58, 5,2%) ont eu besoin d’une réintervention à distance, une pour exérèse de la bandelette et les deux autres pour une hystérectomie (et plastie vaginale pour une des deux patientes). Quatre patientes (4/58, 6,9%) ont récidivé ou décompensé un prolapsus sur l’étage moyen dont une seulement sur l’étage postérieur également (Tableau IV).

L’évolution du POP-Q après pose de bandelette isthmique postérieure montre une efficacité de celle-ci. En effet, le point Bp après l’intervention est compris entre -2,5 et -2,9 du post-opératoire à 5 ans après la chirurgie. Le point C est compris entre -3,7 et -4,7 du post-opératoire à 5 ans après la chirurgie (Tableau III et Figure 4).

 Résultats concernant la tolérance

 Comparaison de la tolérance de la bandelette isthmique postérieure à la tolérance de la sacrospinofixation selon Richter et à la mise en place d’une prothèse postérieure

Un de nos critères de jugement secondaire était la qualité de vie et les signes fonctionnels, notamment les complications de la chirurgie à distance (rétractions et érosions), les douleurs, les dyspareunies, la sexualité, la gêne et la satisfaction.  Ces critères sont rapportés dans le tableau IV.
Dans le groupe bandelette isthmique, 8 patientes (13,8%) ont présenté une rétraction à distance contre 2 patientes (11,8%) dans le groupe Richter (p=0,83) et 19 patientes (13,7%) dans le groupe prothèse postérieure (p=0,98). Les rétractions identifiées à l’examen clinique en post-opératoire, à un an, à 3 ans et à 5 ans ont été recensées.
Cependant, certaines rétractions étaient asymptomatiques et n’avaient pas été signalées par les patientes. Parmi ces rétractions, 2 étaient symptomatiques à distance dans le groupe bandelette isthmique (3,4%), 2 dans le groupe Richter (11,8%) et 3 dans le groupe prothèse postérieure (2,2%). Il y a eu 3,5% d’érosion dans le groupe bandelette isthmique contre 11,8% dans le groupe Richter (p=0,18) et 7,2% dans le groupe prothèse postérieure (p=0,32). Les résultats concernant les rapports sexuels, les dyspareunies, la gêne des patientes ainsi que la satisfaction sont non significatifs.

DISCUSSION

La technique de pose de bandelette isthmique postérieure semble efficace dans cette ,étude à court et à long terme et comparable à la sacrospinofixation selon Richter, sans surrisque de complications per ou post opératoires et avec une tolérance satisfaisante.
La revue de la littérature montre un excellent taux de succès de la sacrospinofixation dans le traitement du prolapsus de l’étage moyen (80 à 100% selon les études)(17,20–22).
Ces données sont comparables aux données de la série présentée aussi bien pour la sacrospinofixation selon Richter que pour la pose de bandelette isthmique. Les résultats présentés concernant l’efficacité sont similaires dans le groupe bandelette isthmique postérieure et Richter, mais non significatifs, ce qui évoque la possibilité d’une équivalence mais mériterait d’être confirmé sur une étude prospective randomisée avec plus de puissance.

CONCLUSION

La prise en charge de l’étage moyen en cas de chirurgie du prolapsus est largement prise en charge par les techniques de promontofixation mais peut faire défaut en cas d’abord vaginal.
La bandelette isthmique postérieure, dont l’efficacité et la tolérance semblent satisfaisantes, est une alternative à la sacrospinofixation selon Richter pour le traitement ou la prévention du prolapsus de l’étage moyen.
Un essai prospectif randomisé de non infériorité en comparaison à la sacrospinofixation est cependant nécessaire pour confirmer l’équivalence en terme d’efficacité et de tolérance.

Table des matières

INTRODUCTION 
METHODES
RESULTATS 
1.Caractéristiques de la population et des interventions
1.1.Caractéristiques de la population
1.2.Caractéristiques des interventions
2.Résultats concernant l’efficacité
2.1.Efficacité de la bandelette isthmique postérieure
2.2.Comparaison de l’efficacité de la bandelette isthmique postérieure à la
sacrospinofixation selon Richter
3.Résultats concernant la tolérance
3.1.Comparaison de la tolérance de la bandelette isthmique postérieure à la tolérance de
la sacrospinofixation selon Richter et à la mise en place d’une prothèse postérieure
DISCUSSION ET CONCLUSION 

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