Avortement tubo-abdominal et hématosalpinx

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Embryologie des trompes utérines [78]

Jusqu’à la 7ème semaine, les voies génitales sont représentées par deux systèmes de canaux pairs ayant le même aspect quel que soit le sexe :
– deux systèmes de canaux pairs présentant le même aspect au départ: les canaux de Wolff et de Müller ;
– l’endoblaste du sinus uro-génital.
Les canaux de Müller qui se forment au pôle supérieur du mésonéphros, par invagination en doigt de gant de l’épithélium cœlomique. Cette dernière forme à sa partie supérieure un « entonnoir » ouvert dans la cavité cœlomique (futures franges de trompes utérines). Les canaux de Müller s’enfoncent dans le mésonéphros latéralement des canaux de Wolff et progressent en direction caudale. Sur la partie moyenne de leur trajet, les canaux de Müller partagent leur membrane basale avec les canaux de Wolff. Au pôle inférieur du mésonéphros, le canal de Müller va croiser le canal de Wolff et se diriger vers la ligne médiane où il rencontre son homologue opposé auquel il s’accole. Une fusion a lieu à l’extrémité caudale des canaux, où le canal impair (formé de la réunion de deux canaux), butte sur le sinus urogénital sans toutefois s’y jeter.
Durant la 7ème semaine, les voies génitales féminines se différencient. En l’absence d’hormone anti-müllérienne, les canaux mésonéphrotiques (canaux de wolff) régressent et les conduits paramésonéphrotiques ou canaux de Müller donneront naissance aux futures trompes utérines, à l’utérus et à la partie supérieure du vagin. Les canaux de Müller donneront naissance à leur partie supérieure non fusionnée aux trompes utérines et à leurs pavillons.

Anatomie

Anatomie de l’ovaire [6, 108]

Description et situation

Il s’agit de l’organe reproducteur féminin. Aux nombres de deux, ce sont des glandes ayant la forme d’une noix d’amande avec une surface bosselée par la présence des follicules d’où sortiront les ovules.
Chaque ovaire mesure environ 4 cm de longueur, sur 2 cm de largeur et 1 cm d’épaisseur. Ses dimensions augmentent au moment des périodes menstruelles et surtout pendant toute la grossesse, à la ménopause il se produit une atrophie et une sclérose de l’ovaire.
L’ovaire est situé dans la fosse ovarique (figure 2) au niveau de la partie supérieure de la cavité pelvienne, un peu au-dessous du détroit supérieur en arrière du ligament large. Il est situé un peu plus bas et plus en arrière chez la multipare que chez la nullipare.

Rapports avec les organes de voisinage

– La face médiale répond à la trompe utérine ; au mésosalpinx, à la partie supérieure du ligament large, et aux viscères digestifs.
– La face latérale :
o chez la nullipare, elle répond à la fosse ovarique dans laquelle cheminent les nerfs et les vaisseaux obturateurs,
o chez la multipare, l’ovaire répond à la fosse infra-ovarique.
– Le bord ventral donne insertion au mésovarium, et par son intermédiaire à la face antérieure du ligament large déprimée en fossette pré-ovarique.
– Le bord dorsal est en contact avec la frange ovarique.
– L’extrémité utérine répond au ligament utéro-ovarien et au plancher pelvien.
– L’extrémité tubaire répond au ligament tubo-ovarien, les anses gréliques, et le colon sigmoïde.

Vascularisation et innervation

 Les artères
Les artères de l’ovaire sont fournies par l’artère ovarienne qui nait de l’aorte abdominale. Elle s’anastomose par plusieurs rameaux avec l’artère utérine. Il faut souligner que la vascularisation de l’ovaire est variable : le plus souvent les artères qui pénètrent dans le hile de l’ovaire naissent (figure 5) :
– soit de l’arcade anastomotique formée par les artères utérines et ovariennes ;
– soit de chacune de ces deux artères qui ne s’anastomosent pas.
Beaucoup plus rarement, la vascularisation de l’ovaire est entièrement assurée par l’artère ovarienne ou l’artère utérine seule. Cependant, cette éventualité explique la nécessité de respecter l’artère utérine dans le mésosalpinx au cours de la salpingectomie avec conservation de l’ovaire.

Anatomie des trompes utérines [39, 107]

Description et situation

Ce sont des conduits musculo-membraneux aux nombres de deux droit et gauche, reliant l’utérus aux ovaires. Ils mesurent 10 à 12 cm de long et 1 à 4mm de diamètre. Avec les ovaires, ils forment les annexes de l’utérus.
Leurs rôles essentiels sont de livrer passage aux spermatozoïdes provenant de la cavité utérine pour qu’ils puissent féconder les ovules dans le tiers externe de leur lumière puis transporter l’ovule fécondé ou non fécondé vers la cavité utérine. Les trompes jouent ainsi un rôle capital dans la fonction de la reproduction.
On peut distinguer, sur la trompe, les 4 segments suivants (figure 6) :
– la portion utérine (ou interstitielle) qui est située dans l’épaisseur même de la corne utérine: elle mesure 1 à 1,5 cm de longueur et de 0,2 à 0.5 mm de diamètre ; elle débouche dans l’angle supérieur de l’utérus par un orifice de 1 mm de diamètre nommé, l’ostium.
– l’isthme qui naît de la corne utérine: sa longueur est de 3 à 4 cm et son diamètre est de 2 à 4 mm; cylindrique, à paroi épaisse, dure et presque inextensible.
– l’ampoule, qui suit l’isthme, mesure 7 à 8 cm de longueur et 8 à 9 mm de diamètre ; elle présente une paroi mince, molle et extensible.
– l’infundibulum ou le pavillon: c’est la portion la plus mobile de la trompe, en forme d’entonnoir qui communique la cavité de l’ampoule avec la cavité abdominale par un orifice nommé ostium abdominal de 2 à 3 mm de diamètre. Les bords du pavillon sont formés de franges en forme de languettes au nombre de 10 à 15 et de 10 à 15 mm de longueur sauf une, nommée la frange de Richard, plus longue (20 à 30 mm) qui se porte sur l’ovaire.

Structure interne [54]

La surface interne de la trompe présente des plis muqueux longitudinaux, les plis tubaires. Ils sont très nombreux et, au niveau de l’isthme, des plis secondaires s’implantent sur les premiers. Les plis secondaires se hérissent souvent de plis tertiaires, de cinquième et même de dixième ordre au niveau de l’ampoule. La pénétration réciproque de ces plis donne à la coupe un aspect labyrinthique (figure 7).

Physiologie

La physiologie de l’ovaire [5]

L’ovaire à une double fonction:
• exocrine : maturation et émission cyclique de l’ovocyte
• endocrine: imprégnation hormonale œstro-progestative de l’appareil génital féminin.
Ses deux fonctions sont sous le contrôle des gonadotrophines hypophysaires :
• l’hormone folliculostimulante (FSH).
• l’hormone lutéinisante (LH).
L’activité ovarienne au cours du cycle comporte quatre phases.
– la phase menstruelle qui marque le début de chaque cycle,
– la phase folliculaire dure 12 à 16 jours. Elle est marquée par le recrutement d’un follicule primordial. Sa maturation conduit à devenir un follicule ovulatoire (follicule ovarien). La différence morphologique va apparaître au cours de cette phase, avec la croissance d’un follicule qui passe progressivement de 5 à 7mn en début de phase folliculaire à 8 à 25 mn en fin de phase.
– la phase ovulatoire se caractérise par l’expulsion de l’ovocyte par le follicule ovarien. Ce qui suppose le développement d’une activité protéolytique altérant la membrane basale et la rupture des différentes couches de la thèque.
– la phase lutéale : la formation du corps jaune débute juste au moment de la rupture folliculaire. La paroi folliculaire se plisse. La vascularisation s’étend aux cellules lutéinisées de la granulosa. Elle forme une couronne vasculaire à la périphérie de la membrane basale qui sépare les cellules de la granulosa des cellules thécales.
Progressivement, la diminution de la sécrétion de LH et du nombre de récepteurs de la LH va conduire à la régression du corps jaune en 14 jours. Toute femme en âge de procréer produit à chaque cycle un follicule ovarien d’environ 20 mn qui se rompt au moment de l’ovulation.

Physiologie des trompes utérines [39]

Dans les conditions physiologiques, l’ovule expulsée dans la cavité pelvienne après rupture du follicule est captée par le pavillon de la trompe.
L’ovule séjourne dans le tiers externe de la trompe, lieu de la fécondation. Au même moment, les spermatozoïdes déposés dans le vagin pendant le coït remontent les voies génitales maternelles à travers l’orifice cervical avec acquisition du pouvoir fécondant : c’est la capacitation. La fécondation qui a lieu dans la portion externe ou ampullaire de la trompe est la rencontre entre un spermatozoïde et un ovule. L’œuf, fruit de cette fusion doit descendre dans la cavité utérine en 6 jours. Là, il se fixe sur une muqueuse préparée à cet effet : c’est la nidation (figure 9).
Au cours de la migration, l’œuf poursuit sa segmentation et s’implante au stade de blastocyste dans la cavité utérine, entouré de cellules trophoblastes qui s’enfoncent dans la muqueuse ou caduque assurant la fixation de l’œuf.

Classification des pathologies annexielles bénignes

Pathologies ovariennes bénignes

Kystes ovariens [3,5,18,88]

Les kystes ovariens sont des néoformations bénignes, à contenu variable, développés au dépend du revêtement épithélial de l’ovaire ou des cellules germinales.
On distingue deux types de kystes ovariens :
– le kyste fonctionnel : c’est un follicule ou corps jaune subissant une transformation kystique définie par un diamètre supérieur à 3 cm.
– les kystes organiques sont le plus souvent des tumeurs dérivées du revêtement de surface.

Kystes fonctionnels

C’est, soit un kyste folliculaire (follicule non rompu) ou un kyste lutéinique (corps jaune). C’est généralement la conséquence d’une activité ovarienne excessive au cours du cycle menstruel. Au cours de la ménopause, des kystes fonctionnels liés à une activité ovarienne résiduelle peuvent également être observés.
Certains kystes fonctionnels sont induits par des traitements médicaux [26]:
– sous contraception oestro-progestative minidosée (20 à 35 mg), les follicules continuent à se développer et l’apparition d’un kyste fonctionnel est donc possible ;
– avec les stérilets au lévonorgestrel, des kystes ovariens fonctionnels peuvent être observés dans 12 à 30 % des cas au cours des premiers mois d’utilisation
– sous tamoxifène, le risque de développer un kyste fonctionnel est d’autant plus grand que l’activité ovarienne perdure.

Kystes organiques

Les kystes organiques sont classés en fonction du revêtement qui les tapissent, c’est ainsi qu’on distingue :
– les kystes séreux : les cystadénomes séreux sont tapissés d’un épithélium cylindrique cilié dont les cellules rappellent celles de l’épithélium tubaire. Dans la forme papillaire, l’épithélium émet des excroissances polypoïdes. Ils sont lisses et mobiles, à contenu liquidien clair citrin, homogène. La dégénérescence maligne est peu fréquente. Ils sont le plus souvent exposés à des complications mécaniques. Ils représentent 25 à 35 % des kystes opérés.
– les kystes mucineux : les cystadénomes mucineux sont des tumeurs kystiques tapissées d’un épithélium mucosécrétant soit de type endocervical soit de type entéroïde avec des cellules calciformes. Ils contiennent une substance glaireuse, collante, épaisse, souvent transparente parfois verdâtre. Ils sont fixés par des adhérences abdominales. Ils représentent 10 à 5 % des kystes opérés.
– les kystes dermoïdes : Ce sont des tumeurs d’origine germinale, qui contiennent des dérivés d’un ou de plusieurs feuillets embryonnaires tels que la peau, l’os, des dents ou des cheveux. Le liquide est épais et graisseux. En raison du risque de bilatéralité (10 à 30% des cas), l’autre ovaire doit être soigneusement et systématiquement examiné. Ils représentent 10 à 20% des kystes ovariens. Ses complications sont toujours mécaniques.
– les kystes endométriosiques : ils correspondent à une localisation ovarienne de l’endométriose. Encore appelé kyste chocolat car ils contiennent un liquide « chocolat » ou « goudron ». Les kystes sont tapissés d’un tissu ressemblant à la muqueuse endométriale. Habituellement les composantes épithéliale et stromale sont présentes, mais parfois le diagnostic n’est porté que sur l’un de ces éléments. Ils représentent 20% des kystes opérés.
– les tumeurs de Brenner : elles sont rares, ce sont essentiellement des tumeurs bénignes. Elles se présentent sous la forme d’un kyste bordé d’un épithélium de type transitionnel ou de cellules ciliées séreuses ou mucineuses.
– les kystes paratubaires : il s’agit de pseudo kystes péritonéaux ou parfois de reliquats vestigiaux des canaux de Wolff. Ils sont uniloculaires siégeant à l’extrémité ampullaire de la trompe.

Pathologies tubaires bénignes

Grossesse extra-utérine

La grossesse extra-utérine (GEU) correspond à la nidation et au développement de l’œuf fécondé en dehors de la cavité utérine. C’est toute grossesse dont le produit de conception s’implante en dehors de la cavité utérine est dite ectopique ou extra-utérine [57]. Elle est une urgence chirurgicale gynécologique majeur. Ainsi, en fonction de l’implantation, on distingue :
– les implantations tubaires
La localisation tubaire est la plus fréquente (95%). L’implantation peut se faire sur n’importe quel segment de la trompe.
– les grossesses interstitielles
Leur fréquence est de 1-2% (19) [57]. On distingue trois types topographiques de grossesses interstitielles :
 Les grossesses tubo-utérines (tiers internes), siégeant sur le premier tiers proximal de la portion interstitielle, en dedans du ligament rond, difficile à distinguer des grossesses angulaires dont l’existence comme variante anatomique est fortement discutée.
 Les grossesses intra-murales situées sur le tiers moyen, sous le ligament rond. Comme les précédentes, elles peuvent évoluer vers l’avortement endo-utérin avec expulsion du fœtus et de ses annexes par les voies naturelles ou vers la rupture de la corne utérine.
 Les grossesses interstitielles tubo-utérines : situées sur le tiers distal en dehors du ligament rond. Elles évoluent rapidement vers la rupture. Cette classification n’est valable que pour les grossesses précoces. Plus tard, il n’est plus possible de localiser le siège électif de la grossesse extra utérine sur le trajet de la portion interstitielle [57].
– la grossesse isthmique
Dans cette variété relativement fréquente (environ 25%), l’œuf s’implante dans la région para-utérine. L’isthme étant la partie étroite et inextensible de l’oviducte et la grossesse extra utérine localisée dans cette région évolue rapidement vers la rupture.
– la grossesse ampullaire
C’est l’implantation la plus fréquente représentant environ 55% des cas.
– la grossesse fimbriale et infundibulaire
Ces deux dernières localisations sont souvent difficiles à distinguer l’une de l’autre. Au cours de leur croissance, elles font saillie dans la cavité abdominale et forment des adhérences avec les organes pelviens (ovaire, intestins, épiploon). Dans ce cas, on parle plutôt de grossesse tubo-abdominale et tubo-ovarienne.
La GEU est une pathologie multifactorielle, les facteurs de risque couramment incriminés sont connus sont : les infections génitales, les antécédents de chirurgie pelvienne et/ou tubaire, les antécédents de GEU, le tabac, les inducteurs d’ovulation, les contraceptions telles que le stérilet ou les microprogestatifs (figure 10).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. Généralités
1. Embryologie
1.1. Embryologie des ovaires
1.2. Embryologie des trompes utérines
2. Anatomie
2.1. Anatomie de l’ovaire
2.1.1. Description et situation
2.1.2. La structure
2.1.3. Moyens de fixité
2.1.4. Rapports avec les organes de voisinage
2.1.5. Vascularisation et innervation
2.2. Anatomie des trompes utérines
2.2.1. Description et situation
2.2.2. Structure interne
2.2.3. Moyens de fixité
2.2.4. Rapports avec les organes de voisinage
2.2.5. Vascularisation
3. Physiologie
3.1. La physiologie de l’ovaire
3.2. Physiologie des trompes utérines
4. Classification des pathologies annexielles bénignes
4.1. Pathologies ovariennes bénignes
4.1.1. Kystes ovariens
4.1.1.1. Kystes fonctionnels
4.1.1.2. Kystes organiques
4.2.1. Grossesse extra-utérine
4.2.2. Torsion d’annexe
4.2.3. Infections tubaires ou tubo-ovariennes
5.Épidémiologie des pathologies annexielles bénignes
II. Diagnostic des pathologies annexielles bénignes
1. Diagnostic des kystes ovariens
1.1. Circonstances de découverte
1.2. Interrogatoire
1.3. Examen physique
1.4. Examens paracliniques
1.4.1. Biologie
1.4.1.1. CA125
1.4.2. Imagerie
1.4.2.1. Echographie pelvienne
1.4.2.2. Cœlioscopie diagnostique
1.4.2.3. Autres examens radiologiques
1.5. Histologie
1.6. Évolution des kystes ovariens
2. Grossesse extra-utérine
2.1. Interrogatoire
2.2. Examen physique
2.3. Examens Paracliniques
2.3.1. Biologie
2.3.1.1. Dosage de la βHCG
2.3.2. Imagerie
2.3.2.1. Echographie pelvienne
2.3.2.2. Culdocentèse
2.3.2.3. Cœlioscopie diagnostique
2.3.3. Histologie
2.3.4. Évolution des grossesses extra-utérines
2.3.4.2. Avortement tubo-abdominal et hématosalpinx
2.3.4.2. Rupture tubaire
3. Torsion d’annexe
3.1. Interrogatoire
3.2. Examen physique
3.3. Examen paracliniques
3.3.1. Biologie
3.3.2. Imagerie
3.3.2.1. Echographie pelvienne
3.3.2.2. Cœlioscopie diagnostique
4. Infections tubaires ou tubo-ovariennes
4.1. Interrogatoire
4.2. Examen physiques
4.3. Signes généraux
4.4. Examens paraclinique
4.4.1. Biologie
4.4.1.1. Prélèvements sanguins
4.4.1.2. Prélèvement vaginal et de l’endocol
4.4.1.3. Prélèvements tubo-péritonéaux
4.4.2. Imagerie
4.4.2.1. Échographie pelvienne
4.4.2.2. Scanner abdomino-pelvien
4.4.2.3. Cœlioscopie diagnostique
5. Diagnostic différentiel
III. Traitement
1. But
2.1. Moyens médicaux
2.2. Moyens radiologiques
2.3. Moyens chirurgicaux
2.3.1. Les voies d’abord
2.3.2. Les gestes
2.3.2.1. Les traitements conservateurs
2.3.2.2. Traitements non conservateurs
3.Indications
3.1. Kystes ovariens
3.2. Grossesses extra-utérines
3.3. Torsion d’annexe
3.4. Infections tubaires
4. Résultats
4.1. Surveillance post traitement
4.2. Morbidité-mortalité
DEUXIEME PARTIE : Notre étude
I.PATIENTS ET METHODE
1. Type et cadre d’étude
1.1 Type d’étude
1.2 Cadre d’étude
2. Patients
3. Paramètres
4. Collecte des données et analyse
II.RESULTATS
1. Epidémiologiques
1.1. Fréquence
1.2. Répartition selon l’âge
1.3. Répartition selon la gestité et la parité
2. Clinique
2.1. Délai de consultation
2.2. Motifs de consultation
2.3. Données de l’examen clinique
2.3.1. Signes généraux
2.3.2. Signes physiques
3. Examens paracliniques
3.1. Biologie
3.1.1. Test urinaire de grossesse
3.1.2. Numération formule sanguine
3.1.3. Dosage de la CA 125
3.2. Imagerie
3.2.1.Échographie pelvienne
3.2.2. Scanner abdomino-pelvien
4. Diagnostic
5. Traitement
5.1. Traitement médical
5.2. Délai opératoire
5.3. Traitement Chirurgical
5.3.1. Voie d’abord
5.3.2. Exploration
5.3.2.1. Kystes ovariens
5.3.2.2. Grossesses extra-utérines
5.3.2.3. Abcès tubo-ovariens
5.3.2.4. Torsion d’annexe
5.3.3. Gestes
6. Résultats du traitement
6.1. Suites simples
6.3. Mortalité
7. Histologie
8. Durée d’hospitalisation
III.DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
1.1. La fréquence
1.2. L’âge
1.3. La parité
1.4. La période d’activité génitale
2. Aspects diagnostiques
2.1. Délai de consultation
2.2. Motifs de consultation
2.3. Signes généraux
2.4. Signes physiques
3. Examens paracliniques
3.1. Biologie
3.1.1. Numération formule sanguine
3.1.2. Dosage de la CA 125
3.1.3. Test urinaire de grossesse
3.2. Imagerie
3.2.1.Échographie pelvienne
3.2.2. Scanner abdomino-pelvien
4. Traitement
4.1. Traitement médical
4.2. Traitement chirurgical
4.2.1. Voie d’abord
4.2.2. Données de l’exploration
4.2.2.1. Kystes ovariens
4.2.2.3. Abcès tubo-ovarien
4.2.2.4. Torsion d’annexe
4.2.3. Gestes
4.2.3.1. Gestes curatifs
4.2.3.1.1. Gestes radicaux
4.2.3.1.2. Gestes conservateurs
5. Résultats du traitement
5.1. Morbidité – Mortalité
6. Histologie des kystes ovariens
CONCLUSION
RÉFÉRENCES
ANNEXES

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