Avortement provoque : choix raisonne ou ignorance ?

Dans le monde, 41,6 millions d’avortements ont eu lieu en 2003, dont 35 millions dans les pays en développement. Ainsi, 66 500 femmes sont décédées dans le monde la même année des conséquences d’un avortement à risque. Ce chiffre a augmenté de 43,8 millions en 2008 dont 80% se sont trouvés dans les pays en développement (1). L’avortement à risque constitue une importante cause de mortalité maternelle en Afrique. Les estimations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) ont montré que 5,5 millions d’avortements à risque s’y trouve en 2003, dont 1,5 millions en Afrique de l’Ouest, et que 36 000 africaines, dont 12 000 en Afrique de l’Ouest, en sont décédées (2). En d’autres termes, des dizaines des milliers des femmes africaines meurent chaque année parce que les sociétés et les gouvernements négligent la question de l`avortement à risque ou refusent carrément de l`aborder. L’avortement constitue ainsi la cause de près de 14% des décès maternels en Afrique (3). Dans le monde en voie de développement, le nombre de femmes traitées chaque année pour complications d’un avortement non médicalisé est estimé à cinq millions. Le coût du traitement de ces complications accable les systèmes de soins de santé de ces pays, où se pratiquent 97% des avortements non médicalisés (4). Chaque jour, plus de 20 000 femmes manquent le travail en raison d’un avortement provoqué (5).

A Madagascar, plusieurs études montrent que l’avortement est fréquemment pratiqué (6, 7, 8). Le code pénal malgache condamne les femmes qui mettraient fin volontairement à leur grossesse et toutes les personnes (du corps médical ou non) qui les auraient aidées (article 317 du code pénal). Aucune exception n’est prévue, certes le Code de déontologie médicale prévoit le droit à l’avortement thérapeutique à une femme dont la vie serait en danger, mais il ne fait pas autorité sur le Code pénal. En 1997, d’après l’Enquête Nationale Démographique et de santé (EDS 99), dans l’ensemble du milieu urbaine, 12% des femmes de 15 à 49 ans qui ont déjà pratiqué l’avortement. L’EDS montre aussi qu’Antananarivo détient le chiffre le plus élevé avec une prévalence de 21% .

En 2003, Ousseni Baco Abdallah et son équipe ont étudié les complications des avortements provoqués au niveau de la maternité de Befelatanana où ils ont enregistré 148 cas d’avortements provoqués dont 10 cas de décès .

GENERALITES

DEFINITION DE L’AVORTEMENT

L’avortement est défini comme l’interruption avant son terme du processus de gestation, en d’autre terme le développement qui commence à la conception par la fécondation d’un ovule par un spermatozoïde formant ainsi un œuf, se poursuit par la croissance de l’embryon, puis du fœtus, et qui s’achève normalement à terme par la naissance d’un nouvel individu de l’espèce. L’avortement selon la définition juridique et scientifique consiste en l’interruption du processus de gestation à partir de l’implantation de la morula dans l’endomètre .

TYPES D’AVORTEMENT

Il existe trois types d’avortement :
– Avortement spontané ou fausse couche
L’avortement peut être spontané ou fausse couche. Le terme médical de fausse couche s’applique quel que soit le terme de la grossesse du premier jour de la grossesse jusque la prise en charge médicale du fœtus. Avant 12 semaines d’aménorrhée, la fausse couche est dite précoce et après cette période il s’agit d’une fausse couche tardive (la majorité des œufs fécondés ne sont pas viables dans des conditions normales et sont éliminés très rapidement par l’organisme).
– Interruption volontaire de la grossesse ou IVG
La grossesse peut être interrompue volontairement sans raison médicale.
– Interruption médicale de la grossesse ou IMG
Enfin la grossesse peut être interrompue pour des raisons médicales (interruption médicale ou thérapeutique de grossesse ou IMG) tenant soit au fœtus soit à la femme enceinte .

LEGISLATION CONCERNANT L’AVORTEMENT A MADAGASCAR 

Selon la loi (article 317 du code pénal) « Quiconque, par aliments, breuvages, médicaments, manœuvres violentes, ou par tout autre moyen aura procuré ou tenté de procurer l’avortement d’une femme enceinte ou supposé enceinte, qu’elle y ait consenti ou non, sera puni d’un emprisonnement de un à cinq ans et une amende de 90.000 Francs à 1.800.000 Francs Malgache.

L’emprisonnement sera de cinq ans à dix ans et l’amende des 900.000 francs à 3.600.000 francs malgaches, s’il est établi que le coupable s’est livré habituellement aux actes visés au paragraphe précédent. Sera punie d’un emprisonnement de six mois à deux ans et d’une amende de 180.000 francs à 360.000 francs malgache, la femme qui se sera procurée l’avortement à elle-même ou aura tenté de se le procurer, ou qui aura consenti à faire usage des moyens indiqués ou administrés à cet effet » .

COMPLICATIONS DE L’AVORTEMENT PROVOQUE

Complications de l’IVG chirurgicale 

Complications précoces
Le taux de perforation utérine varie de 0,09 à 19,8 ‰ suivant les séries revues par les experts de l’Anaes. Il est admis que certaines perforations utérines sont méconnues par l’opérateur. Les risques d’une perforation utérine semblent la blessure d’organes adjacents (intestin, vessie principalement) et l’hémorragie par plaie vasculaire (vaisseaux utérins, épiploïques, mésentériques…). La déchirure du col utérin constitue une des complications les plus fréquentes de l’aspiration chirurgicale, n’excédant cependant pas1 %. Elle est provoquée par le lâchage brusque de la pince de traction appliquée sur la lèvre antérieure du col pour corriger la flexion de l’utérus au moment de la dilatation. Certaines déchirures particulièrement délabrantes ou hémorragiques nécessitent une suture chirurgicale. Le risque hémorragique au moment de l’interruption de grossesse reste faible. Les facteurs de risque de la survenue d’une hémorragie s’avèrent : l’âge gestationnel supérieur à 10 SA, l’âge maternel avancé, la multiparité, l’anesthésie générale et les fibromes utérins. La survenue d’un saignement excessif lors de l’évacuation utérine peut témoigner d’un avortement incomplet, d’une grossesse plus avancée que l’âge gestationnel attendu, une atonie utérine, une implantation ovulaire cervicale ou une blessure de l’utérus (déchirure cervicale, perforation utérine). L’hématométrie constitue une complication particulière caractérisée par la survenue dans les heures suivant l’aspiration d’une douleur pelvienne d’intensité progressivement croissante ; à l’examen clinique, l’utérus est augmenté de volume, douloureux à la mobilisation. Le traitement est la réaspiration immédiate de la cavité utérine qui permettra l’évacuation de caillots.

Les rétentions ovulaires et les grossesses évolutives constituent deux complications qui ont comme point commun le fait d’être la conséquence d’une évacuation incomplète de l’utérus. Le taux d’avortements chirurgicaux complets varie suivant les séries entre 94,6 % et 99,5 %. La fréquence de la persistance d’une grossesse évolutive après une aspiration chirurgicale est comprise entre 1 et 5‰.

Les complications infectieuses après un avortement chirurgical manquent de spécificité dans les symptômes et les signes cliniques utilisés pour porter le diagnostic d’infection génitale haute du post abortum : leucorrhées malodorantes ou douleurs  pelviennes d’une durée supérieure à sept jours, saignement anormal après l’avortement, température supérieure à 38 °C, cervicite purulente à l’examen, douleur à la mobilisation utérine, masse annexielle palpable, prescription d’antibiotiques. Ainsi, la prévalence des complications infectieuses après un avortement chirurgical varie entre 5 % et 20 % suivant les études.

Conséquences à moyen et long termes
La fréquence de survenue de synéchies utérines dans les suites d’un avortement chirurgical réalisé légalement est mal connue dans la littérature. En revanche, il existe quelques publications sur la survenue de synéchies après un curetage pour grossesse arrêtée ou avortement incomplet. Il semblait probable que l’aspiration endo-utérine, par l’absence de traumatisme endométrial, soit très peu génératrice de synéchies utérines. Le mécanisme physiopathologique suspecté s’avère un traumatisme cervical causé par l’avortement chirurgical et un processus infectieux qui retarderaient l’implantation de l’œuf et induiraient une fausse couche précoce. La grossesse extra-utérine (GEU), dans de nombreuses études, n’est pas retrouvée plus fréquente après un avortement chirurgical. Cependant, deux études françaises de l’Inserm ont montré que l’existence d’un antécédent d’avortement provoqué est associée à une augmentation du risque de grossesse extra-utérine. Le mécanisme serait une altération tubaire post infectieuse. Les anomalies de placentation semblent dépendre de la technique utilisée pour pratiquer un avortement, en particulier pour le risque de développer un placenta prævia lors d’une grossesse ultérieure. Ainsi, il a été montré qu’un avortement réalisé par aspiration n’était pas associé à un risque de placenta prævia, tandis que le risque augmentait avec le nombre de curetages. Une augmentation du risque de grande prématurité (< 30-32 SA). L’incidence de l’allo immunisation fœto-maternelle chez les femmes Rhésus négatif, après un avortement du premier trimestre, varie de 0 à 3 % suivant les études.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
1. DEFINITION DE L’AVORTEMENT
2. TYPES D’AVORTEMENT
3. LEGISLATION CONCERNANT L’AVORTEMENT A MADAGASCAR
4. COMPLICATIONS DE L’AVORTEMENT PROVOQUE
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE
1. Caractéristiques de cadre de l’étude
2. Durée d’étude
3. Période de l’étude
4. Type d’étude
5. Population d’étude
6. Mode d’échantillonnage
7. Taille de l’échantillon
8. Etude de variables
9. Mode de collecte des données
10. Mode de saisie et d’analyse des données
11. Considérations éthiques
12. Limites de l’étude
TROISIEME PARTIE : RESULTATS ET DISCUSSIONS
3. RESULTATS
4. Discussions
4.1 Les déterminants de l’avortement provoqué
a) l’âge
b) la situation matrimoniale
c) la profession
d) Le niveau d’instruction
e) Le nombre de partenaires sexuels durant les 12 derniers mois
f) Le nombre d’enfants vivants
g) le niveau socio-économique
h) la contraception
4.2 Les raisons de l’avortement provoqué
QUATRIEME PARTIE: SUGGESTIONS
CONCLUSION

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