Auto-évaluation au début du questionnaire 

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Matériel et méthodes :

Objectifs de l’étude :

L’objectif principal de l’étude était d’évaluer les attitudes ainsi que les connaissances théoriques et pratiques des médecins généralistes de Basse Normandie sur l’allaitement maternel.
Les objectifs secondaires étaient de déterminer si ces connaissances sont influencées par les caractéristiques individuelles de la population, de mettre en évidence un besoin de formation sur l’AM et de comparer nos résultats avec une étude similaire réalisée en 2011.

Description de l’étude :

Il s’agit d’une étude observationnelle, descriptive, transversale et quantitative.
La population de notre étude était composée de médecins généralistes, installés ou en remplacement dans le Calvados, la Manche ou l’Orne.
L’étude a été effectuée à l’aide d’un questionnaire anonyme mis en ligne entre le 15 mai 2022 et le 17 juillet 2022. Il a été hébergé sur les serveurs Google Forms.
Ce questionnaire a été diffusé par e-mails auprès de 101 médecins généralistes participant à des groupes de pairs, ainsi que sur le réseau social Facebook dans deux groupes d’entraide « Remplacements Médecine Générale Manche » et « Le Divan des Médecins ».
Il comportait trois parties (cf Annexe 1). La première concernait les caractéristiques personnelles et professionnelles de la population, la deuxième portait sur les connaissances théoriques et attitudes de ses médecins au sujet de l’allaitement maternel et se présentait sous forme de 16 affirmations avec des réponses « oui », « non » et « je ne sais pas ».
Enfin, la troisième partie concernait le ressenti des médecins sur leurs connaissances en matière d’allaitement maternel et leur besoin de formation sur ce sujet.
Nous voulions que ce questionnaire étudie de façon large les différents problèmes rencontrés au cours de l’allaitement. Nous avons repris en partie le questionnaire de la thèse de Mme LOOTVOET MORRUZZI Audrey intitulée « Accompagnement des mères allaitantes dans leur projet : attitudes et représentations des médecins généralistes bas-normands » réalisée en 2011 (20). Il a ensuite été modifié et complété après une recherche documentaire sur les bases de données scientifiques de PubMed et CISMef, des thèses de médecins sélectionnées à partir de SUDOC, ainsi que la consultation de site d’associations d’aide à l’allaitement maternel tels que la Leche League ou Co-Naitre.
Dans l’optique d’un questionnaire instructif il a été proposé aux participants de recevoir les réponses de ce questionnaire.
Le projet d’étude a été préalablement soumis au Guichet d’Orientation pour la recherche en santé de Caen et a été qualifié d’étude « Hors loi Jardé » puisque le recueil de données était anonyme sauf lorsque le médecin souhaitait recevoir les réponses (récupération de leur adresse e-mail). Avant sa diffusion il a été testé auprès de 5 internes de médecine générale, de pédiatrie et de gynécologie ainsi que par une consultante en lactation afin d’évaluer la compréhension des  questions et leur formulation.

Méthode d’étude :

Notre critère de jugement principal était un score de plus de 70 % de bonnes réponses.
Nous avons attribué une note à chaque questionnaire : une bonne réponse valait un point, une mauvaise réponse ou une réponse « je ne sais pas » ne valait pas de point. Nous avons considéré qu’un score de 70 % de bonnes réponses reflétait de bonnes connaissances, soit ici une note supérieure ou égal à 10/14.
Nous n’avons pas pris en compte la question sur la connaissance du dispositif d’aide à la lactation (DAL) et sur l’utilisation des ressources documentaires car il n’y avait ni de bonne ni de mauvaise réponse. Les réponses à la question sur la bonne position au sein ont été simplifiées en « bonne réponse » lorsque la réponse était seulement la 3 et en « mauvaise réponse » pour toutes les autres.
Les réponses qualitatives à la question « si vous avez déjà rencontré des difficultés à conseiller une patiente en cabinet au sujet d’un allaitement difficile, quelle était la situation rencontrée ? » ont été regroupées autour de thème commun.

Analyse statistique :

Les analyses statistiques ont reposé sur la description par les pourcentages et sur la comparaison de ces pourcentages (test du X2 et test de Fisher).
Les données ont été extraites du serveur Google Forms sur Microsoft Excelâ et traitées par Medistica. pvalue.io, a Graphic User Interface to the R statistical analysis software for scientific medical publications. 2021. Available on: https://www.pvalue.io/fr.

Résultats :

Au total 111 questionnaires ont été enregistrés entre le 15 mai 2022 et le 17 juillet 2022.

Caractéristiques de la population :

Caractéristiques individuelles :

Les médecins ayant répondu à ce questionnaire étaient en majorité des femmes (63,5 %). L’âge moyen de l’échantillon était de 37 ans (cf Tableau 1).
Ils sont 75 médecins à avoir des enfants et parmi eux 72 ont fait le choix d’un AM pour leurs enfants, soit un taux d’AM à 96 %.
La répartition géographique était de 45 % dans le Calvados, 43,3 % dans la Manche et 11,7 % dans l’Orne.

Formations sur l’allaitement :

Ils étaient 87 médecins (78,4 %) à déclarer n’avoir reçu aucune formation en matière d’allaitement.
Lorsqu’ils avaient reçu une formation, elle avait eu lieu pour 10 d’entre eux lors de leurs études de médecine à la faculté, pour 2 autres lors d’une présentation durant leur stage d’internat, et enfin pour 4 médecins lors d’une formation médicale continue (FMC). Deux médecins déclaraient avoir eu une formation à la faculté puis une lors d’une FMC. Cinq médecins étaient titulaires d’un diplôme universitaire (DU) de lactation humaine et d’allaitement maternel. Un médecin citait la lecture d’une thèse au sujet de l’AM.

Expérience pratique des médecins :

Ils étaient 70,3 % à avoir déjà eu une consultation qui concernait un allaitement difficile. Parmi eux 30,3 % disaient avoir eu du mal à conseiller la patiente.
On peut regrouper les situations rencontrées en thème : la prise pondérale du nourrisson (cité 9 fois), les douleurs lors des tétées (cité 8 fois), le rythme/durée des tétées (cité 3 fois), les positions d’allaitement (cité 3 fois) et le sevrage de l’allaitement maternel (cité 2 fois). Les thèmes sur l’ictère du nourrisson, le sevrage progressif du DAL, le frein de langue court, le régime maternel en cas d’allergie aux protéines de lait de vache chez l’enfant allaité et les reflux du nourrisson allaité sont tous cités une fois.

Analyses des connaissances et pratiques :

Nous avons distingué les réponses en fonction du sexe des médecins, de la présence ou non de formation à l’allaitement préalable et de l’expérience personnelle de pratique d’AM.
De plus, pour les questions qui étaient semblables à celle de l’étude menée par Mme Audrey LOOTVOET MORRUZZI en 2011 nous avons comparé le taux de bonnes réponses avec celui de notre étude (cf Tableau 5).

Composition des laits :

Huit médecins (7,2 %) estimaient que les préparations pour nourrisson sont identiques au lait maternel et 2 médecins (1,8 %) ne savaient pas répondre. Au final, 91 % savaient que leur composition sont différentes.

Tabac et allaitement :

Devant une mère fumeuse qui ne parvient pas à arrêter sa consommation, 93 médecins (83,3 %) conseillaient quand même l’allaitement maternel, 7 médecins (6,3 %) le déconseillaient et 11 médecins (9,9 %) ne savaient pas quoi conseiller.

Position et allaitement :

Devant la proposition de trois photographies montrant des nourrissons au sein, nous avions 77 médecins (69 %) qui reconnaissaient la position permettant d’optimiser l’AM.
Il faut noter ici qu’un répondant à cocher la réponse 3 et la réponse « je ne sais pas » et un répondant à coché toutes les cases, ce qui a été comptabilisé comme des mauvaises réponses. Les médecins ayant des enfants ou ayant fait une formation sur l’AM avaient significativement mieux répondu à cette question. Il n’y avait pas de différence significative selon les hommes et les femmes.

Allaitement maternel et colique :

En cas de coliques, 102 médecins (91,9 %) conseillaient à raison de continuer l’AM, 6,3 % ne savaient pas répondre et 1,8 % conseillaient de suspendre.
Il y avait significativement plus de bonnes réponses chez les médecins ayant des enfants (p<0,01).

Ressources documentaires :

Les ressources documentaires utilisées par les médecins pour prescrire un médicament chez une femme allaitante étaient le CRAT seul pour 92 médecins, le CRAT et le VIDAL pour 14 médecins, le VIDAL seul pour 4 médecins et la revue PRESCRIRE pour 1 médecin.

Droit du travail et allaitement :

Dans notre étude, 77,5 % des médecins savaient qu’une femme salariée a le droit à un temps de pause pour allaiter ou tirer son lait sur son lieu de travail pendant 1 an, 19,8 % ne savaient pas et 2,7 % pensaient que non.

Conservation du lait maternel :

Dans notre étude, 83,8 % des médecins savaient que le lait maternel se garde au congélateur jusqu’à 4 mois ; 11,7 % ne savaient pas et 4,5 % pensaient que non. Il y a significativement plus de bonne réponse chez les femmes que chez les hommes (p<0,001) et chez les médecins ayant des enfants (p=0,022).

Comparaison des résultats entre 2011 et 2022 :

Concernant la comparaison de notre étude avec celle de 2011 faite par Mme LOOTVOET MORRUZZI, nous avons pu effectuer cette comparaison sur les questions qui étaient similaires, c’est-à-dire : les différences entre le lait maternel et les laits infantiles, la position au sein, les crevasses, les mastites, la fièvre maternelle et la différence de croissance entre un nourrisson allaité au sein ou au biberon (cf Tableau 5).

Discussion :

Caractéristiques générales de l’étude :

Forces de l’étude :

Tout d’abord, grâce à la simplicité et la rapidité du questionnaire en ligne, nous avons réussi à recueillir 111 réponses, réparties dans les trois départements de Basse Normandie. Le taux de participation est similaire aux autres études régionales de ce type, par exemple celle de Mme Lootvet Morruzzi comprenait 110 médecins (20).
D’autre part, ce questionnaire permettait de répondre à de nombreuses questions différentes et notamment de rechercher les principaux motifs de mise en échec de l’AM qui sont : reconnaitre une tétée efficace, les difficultés de positionnement au sein, les problèmes infectieux, l’extraction du lait et sa conservation, la prise médicamenteuse chez la femme allaitante (22).
Les commentaires libres en fin de questionnaire n’ont soulevé aucune incompréhension des questions.
Enfin, le sujet de l’AM du point de vue des médecins généralistes a été peu étudié en Basse Normandie. En effet, nous ne retrouvons que la thèse de Mme Lootvoet Morruzzi en 2011 sur ce sujet. Ce travail constitue donc un nouvel apport à la littérature concernant la gestion de l’allaitement maternel chez les médecins généralistes de la région Basse-Normandie.

Limites de l’étude :

Biais de sélection :

Tout d’abord, notre étude comporte un biais de sélection puisque les femmes sont surreprésentées dans notre population par rapport à la moyenne régionale située autour de 45,9 % (23). De plus, le taux d’expérience personnelle de pratique de l’AM est important puisque nous avions 67,6 % des médecins qui étaient parents, dont 96 % avaient choisi un AM.
Ce taux représente plus de la moitié de notre échantillon.
Par ailleurs la moyenne d’âge de notre échantillon était de 37 ans contre 49 ans chez les médecins généralistes de la région. Le mode de recrutement fait en partie par les réseaux sociaux semble pouvoir expliquer ce phénomène.
Nous avions moins de réponses de médecins Ornais (11,7 %) ce qui est en accord avec la répartition démographiques des médecins dans la région qui est estimée à 13 % dans l’Orne, 36 % dans la Manche et 51 % dans le Calvados.

Biais de volontariat :

Le mode de recrutement par un questionnaire en ligne implique un biais de volontariat. Les répondants doivent effectuer une démarche volontaire pour y répondre, ce qui dépend de l’intérêt qu’ils portent au sujet de l’étude. Il en résulte une probable surestimation de bonnes réponses concernant les connaissances et implications dans le domaine de l’allaitement maternel.

Biais d’information :

La réponse par un questionnaire en ligne implique un possible biais de mesure puisque les médecins avaient la possibilité de rechercher les informations sur internet et ainsi fausser les résultats.
De plus, l’étude se base sur un mode déclaratif, elle interroge donc rétrospectivement les médecins sur leurs conduites ce qui implique un biais de mémoire.

Questionnaire non validé :

Enfin, ce questionnaire n’est pas un questionnaire validé. Le seuil de 70 % de bonnes réponses a été choisi de façon arbitraire. Le choix d’un autre seuil aurait peut-être permis de trouver des résultats différents.

Résultats et comparabilités avec d’autres études :

Résultat principal :

Dans cette étude 84,6 % des médecins avaient un score supérieur ou égal à 70 % de bonnes réponses à notre questionnaire. Nos résultats laissent donc penser que les connaissances sur l’AM des médecins généralistes bas-normands sont plutôt bonnes.
La plupart des études en France tendent à pointer les lacunes des professionnels de santé, et notamment des médecins généralistes, dans la prise en charge de l’AM et leur impact dans l’arrêt précoce de l’allaitement chez les femmes mal accompagnées.
L’étude de Borgnat-Jambon menée en 2012 dans la région Rhône-Alpes montre un manque de formation sur l’AM des médecins généralistes interrogés. Leurs représentations sur l’AM se reposaient en majorité sur leur environnement socioculturel et n’étaient pas en adéquation avec l’état actuel des connaissances scientifiques (24).
L’étude de Wimmer menée en 2014 à Rouen montre que les consultations précoces de soutien à l’AM assurées par des médecins généralistes non préalablement formés n’ont pas favorisé l’allongement de la durée de l’AM (25).
L’étude de Gaisnon menée au Havre en 2015, montre que sur les 16 patientes en difficulté qui se sont tournées vers le médecin généraliste, on retrouve 1/3 des médecins qui conseillaient un arrêt de l’AM, 1/3 qui conseillaient un relais vers un allaitement mixte et 1/3 qui proposaient des solutions pour poursuivre l’AM, ce qui n’est pas satisfaisant (26).

Résultats secondaires :

Le sexe féminin et la parentalité :

On note dans notre étude que le sexe féminin et la parentalité sont significativement associés à de meilleurs résultats.
Mais plus que la parité seule, on peut estimer que c’est surtout l’expérience personnelle d’allaitement maternel qui est associée à de meilleures réponses. En effet, sur les 75 médecins ayant eu des enfants, 96 % ont pratiqué un AM.
Le lien entre l’expérience personnelle d’AM et le taux de bonnes réponses n’est pas étonnant et a déjà été démontré dans d’autres études.
L’étude de Debonnet-Gobin réalisée en 2005 montre une promotion de l’allaitement plus active, et un sentiment de prise en charge plus aisé chez les groupes de médecins avec une expérience personnelle d’AM que ceux n’en n’ayant pas (27).
EN 2014, l’étude de Legrand révélait que les internes de médecine générale du Nord Pas de Calais ayant une expérience personnelle d’AM abordaient plus aisément et spontanément ce sujet avec leurs patientes (28).
Concernant le sexe féminin comme facteur associé à de meilleures connaissances sur l’AM, nous pouvons voir dans notre échantillon d’étude que les médecins hommes ont moins répondu à notre questionnaire. On peut supposer qu’ils se sentent moins concernés par le sujet de l’AM.
Cette idée apparait dans l’étude de Kurt-Aviles, où il y avait deux fois plus de médecins hommes que de médecins femmes qui pensaient ne pas avoir de rôle à jouer dans le soutien de l’AM (29). Malheureusement, le manque de consultantes en lactation sur notre territoire rend nécessaire l’investissement de tous les professionnels de santé de premier recours sur ce sujet, y compris les médecins hommes.

La formation sur l’AM des médecins généralistes

Nous pensions que la présence d’une formation préalable sur l’AM serait associée à de meilleurs résultats, ce qui n’a pas été reflétée par notre étude. On retrouve ce même résultat dans l’étude de Cibaud-LeTurdu en 2011 chez les médecins de Savoie. (30)
Ces résultats sont discordants en comparaison à d’autres études. La plupart ont montré que la formation du personnel de santé en matière d’AM améliorait les taux d’AM exclusifs (14,15,31). Ceci pourrait s’expliquer par le fait que nous avions pris en compte toutes les formations citées par les médecins et qu’elles ne sont pas toutes aussi formatrices. En effet, une majorité des médecins ayant reçu une formation sur l’AM cite que celle-ci s’est déroulée durant « leur formation médicale initiale ». Cependant, la formation au cours des études de médecins reste très théorique, basée surtout sur l’étude de l’anatomie et sur la physiologie et laissant peu de place à la partie technique et pratique.
Cet argument peut s’appuyer sur plusieurs études menées en France. Par exemple, l’étude de Bellenger en 2015 montre des savoirs théoriques sur l’AM très insuffisants parmi des internes de médecine générale en 3e cycle (32).
Même chose pour l’étude de Puyt-Gratien de 2012 qui montre que la formation sur l’AM des internes de médecine générale de Rouen était insuffisante mais qu’une FMC avait permis d’améliorer leurs compétences (33).
Enfin, notre étude montrait que 76,6 % des médecins interrogés pensaient qu’une formation sur l’AM serait utile à leur pratique, et seul 36 % estimaient que leurs connaissances étaient suffisantes pour leur pratique. On note d’ailleurs une différence de ce taux avant et après avoir répondu à ce questionnaire puisqu’ils étaient 47,7 % à estimer leurs connaissances suffisantes en début de questionnaire. Ces médecins ont probablement remarqué qu’ils n’arrivaient pas à répondre à toutes les problématiques soulevées par notre questionnaire, ce qui a remis l’évaluation de leurs connaissances à la baisse.
On retrouve des résultats similaires dans l’étude de N. Cibaud-Le Turdu où 59 % des médecins généralistes de Savoie interrogés ne s’estimaient pas assez formés sur l’AM et 70 % d’entre eux souhaitaient une FMC sur ce sujet (30).
On retrouve aussi cette idée du côté des patientes, l’étude de Perin Venekas & Servillat Magnien de 2018 montrait que les mères allaitantes jugeaient les connaissances et l’accompagnement de leurs médecins généralistes comme insuffisants pour pouvoir les soutenir (34).
De manière plus large, les cliniciens manquent de pratique et de confiance en leurs compétences à soutenir l’AM en particulier en cas de problèmes ou de difficultés rencontrées par les mères. L’étude de Taveras & al. montrait que 55 % des obstétriciens n’ont pas confiance dans leur capacité à résoudre les problèmes avec les mères qui « ne produisent pas suffisamment de lait », tandis que 67 % des soignants en pédiatrie ne sont pas confiants en leur capacité à résoudre les difficultés liées à la douleur, la tension mammaire ou les crevasses (18).

Comparaison des résultats avec l’étude de 2011 :

Concernant la comparaison de notre étude avec celle de 2011 faite par Mme LOOTVOET MORRUZZI, nous avions des réponses significativement meilleures dans notre étude pour trois d’entre elles : les différences de composition entre le lait maternel et infantile, la cause des crevasses et la différence de croissance entre un nourrisson allaité au sein ou de façon artificielle. Pour les autres questions le taux de réponses tend à être similaire voir moins bon sans différence significative. Nous ne pouvons donc pas tirer de conclusion sur ces comparaisons.
Cependant, il est intéressant de noter que notre population connaissait plus le CRAT en comparaison à la population de l’étude de 2011 où seulement 27 % des médecins citaient cette ressource documentaire contre 95,5% dans notre étude.

Des connaissances encore insuffisantes :

Bien que 2/3 des médecins avaient un score satisfaisant, notre étude retrouvait des connaissances encore insuffisantes sur certains points.
Par exemple, nous avions 24,3 % des médecins qui ne savaient pas qu’il faut maintenir l’allaitement en cas d’infection maternelle comme une grippe, privant ainsi le nourrisson des anticorps produit par sa mère et mettant en péril la lactation.
De la même façon, 39,6 % des médecins ne savaient pas que la principale cause des crevasses est une mauvaise position au sein et 35,1 % conseillaient encore aux mères de jeter leur lait en cas de mastite alors que les recommandations actuelles préconisent une poursuite de l’allaitement maternel y compris sur le sein atteint.
Seuls 69 % des médecins reconnaissaient la bonne position au sein pour optimiser l’allaitement maternel. Nous savons pourtant qu’elle est la base pour éviter et pour traiter toutes les complications au sein. Il faut donc qu’elle soit connue et qu’elle puisse être reconnue par tous les médecins généralistes.
Nous avions 21,6 % des médecins qui ignoraient qu’il n’existe pas de lait maternel « insuffisamment riche ». C’est pourtant une croyance souvent répandue chez les mères allaitantes et il faut pouvoir lutter contre cette idée afin de leur redonner confiance en leur capacité à allaiter.

Table des matières

I. Introduction 
II. Matériel et méthodes 
A. Objectifs de l’étude
B. Description de l’étude
C. Méthode d’étude
D. Analyse statistique
III. Résultats 
A. Caractéristiques de la population
1. Caractéristiques individuelles
2. Formations sur l’allaitement
3. Expérience pratique des médecins
4. Auto-évaluation au début du questionnaire
B. Critère de jugement principal
C. Analyses des connaissances et pratiques
1. Composition des laits
2. Tabac et allaitement
3. Position et allaitement
4. Douleurs du mamelon et du sein
5. Infection et allaitement
6. Fréquence des tétées
7. Croissance du nourrisson allaité
8. Allaitement maternel et colique
9. Ressources documentaires
10. Droit du travail et allaitement
11. Conservation du lait maternel
12. Comparaison des résultats entre 2011 et 2022
D. Ressenti post questionnaire
IV. Discussion 
A. Caractéristiques générales de l’étude
1. Forces de l’étude
2. Limites de l’étude
B. Résultats et comparabilités avec d’autres études
1. Résultat principal
2. Résultats secondaires
C. Ouverture
V. Conclusion
VI. Bibliographie 
VII. Annexes 

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