Audit sur la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé au CHU de Rouen

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Pratiques exigibles prioritaires et indicateurs

Le manuel de certification est divisé en plusieurs chapitres détaillant la prise en charge du patient et le management de l’établissement en terme de qualité. Dans la version V2010 du manuel de certification, deux nouvelles notions ont été introduites : les pratiques exigibles prioritaires (PEP) et les indicateurs (IND).
Les pratiques exigibles prioritaires constituent des critères pour lesquels des attentes particulières sont exprimées. Leur respect reflète l’efficacité de la démarche de certification. Leur observance à long terme renforce l’effet levier de la qualité et de la sécurité des soins. Les pratiques exigibles prioritaires sont élaborées par des experts de la HAS et par des experts nationaux et internationaux. Ils identifient des sujets considérés essentiels pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Lorsqu’un niveau de conformité vis-à-vis de ces exigences n’est pas atteint, une décision de sursis à certification voire de non-certification est prise. Ainsi, le processus du circuit du médicament et la prise en charge médicamenteuse font l’objet de références propres et de deux critères de pratiques exigibles prioritaires, les critères 20.a : « Management de la prise en charge médicamenteuse du patient » et 20.a bis : « Prise en charge médicamenteuse ».
Les indicateurs ont des impacts multiples :
– Développer la culture de la mesure de la qualité des soins.
– Disposer de mesures quantitatives de la qualité.
– Renforcer l’effet levier sur la qualité et la sécurité des soins [1].
On peut citer comme exemple d’indicateur la tenue du dossier patient et plus précisément la qualité de la prescription. La bonne tenue du dossier patient est en effet un élément essentiel de la continuité, la sécurité et l’efficacité des soins. Elle reflète la qualité de la pratique professionnelle et permet d’assurer la coordination des différents professionnels auprès du patient. Le contenu du dossier médical est défini réglementairement dans le Code de Santé Publique (article R. 1112-1 du CSP).

Critère 20b de la certification V2014

La dernière version du manuel de certification, la V2014, met l’accent sur :
– Un management de la qualité et des risques installé dans la réalité quotidienne des équipes de soins. Il doit donner du sens en termes de qualité de la prise en charge des personnes soignées et de qualité des conditions d’exercice.
– Une démarche qualité véritablement continue grâce à la définition de priorités correspondant aux vrais enjeux de l’établissement. Les actions et les résultats sont retracés dans le « compte qualité » de l’établissement, primordial dans le processus de certification.
– Un pilotage des actions « qualité » ayant une plus grande valeur ajoutée grâce aux nouvelles méthodes de visite et à un niveau de formation et d’entraînement renforcé des experts-visiteurs.
– Un rapport d’évaluation plus court, identifiant ce qui marche, ce qui est remarquable ou ce qui doit être amélioré [2].
Parmi les critères du manuel de certification V2014 on retrouve un critère spécifique de la prise en charge du sujet âgé : le critère 20.b. Ce critère s’inscrit dans la continuité du critère 20.a « Management de la prise en charge médicamenteuse du patient » qui constitue une pratique exigible prioritaire. Le critère 20.b du manuel de certification de la HAS exige la mise en place d’actions de sensibilisation ou de formation des professionnels intervenant dans la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé. Il demande également la révision des référentiels concernant la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé et leur diffusion.

Santé et vieillissement

Définition du sujet âgé

La HAS définit le sujet âgé comme une personne âgée de plus de 75 ans ou âgée de plus de 65 ans et polypathologique.
L’âge n’est pas le seul critère pour définir le sujet âgé. Le Centre d’Analyses Stratégiques a défini des « groupes d’âges » en croisant plusieurs critères de santé et l’âge. On trouve ainsi un groupe spécifique de 75 à 85 ans (3ème âge) et un groupe de plus de 85 ans (grand âge).
Tenant compte des antécédents du patient, c’est l’âge physiologique et non la date de naissance du patient qui est prise en compte.
On peut également classer les sujets âgés selon la notion de « fragilité ». Elle a été introduite afin de repérer les sujets les plus exposés au risque d’évènements péjoratifs (chutes, hospitalisations plus fréquentes, avec une durée de séjour multipliée par deux et un risque de ré-hospitalisation plus fréquent).
La définition de la fragilité repose sur un ensemble de critères parfois différents en fonction des sources. Ainsi, l’Observatoire de la Médecine Générale définit la fragilité sur deux critères :
– Les sujets âgés de plus de 60 ans.
– Les sujets pour lesquels a été observée une diminution lente et progressive d’au moins une des capacités suivantes : physique, intellectuelle, mémoire des faits récents, adaptation aux situations nouvelles, jugement, modification du caractère [3].

Données épidémiologiques

A l’image de la majorité des pays développés, la part de personnes âgées augmente en France. En 2016, l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE) recensait 12,3 millions de personnes de plus de 65 ans, soit 18,8% de la population française totale.
D’après les projections démographiques publiées par l’INSEE en 2010, on estime qu’une personne sur trois sera âgée de plus de 60 ans en 2060. Le nombre de personnes âgées de plus de 60 ans augmentera ainsi de 10,4 millions de personnes. Cette augmentation est plus marquée pour les sujets les plus âgés puisque le nombre de personnes âgées de plus de 75 ans passera de 5,2 à 11,9 millions de personnes. Le nombre de personnes âgées de plus de 85 ans passera de 1,3 à 5,4 millions de personnes [4].
Cette augmentation s’explique par plusieurs facteurs tels que l’amélioration continue des conditions de vie (hygiène, habitat, alimentation), les progrès de la médecine et le baby-boom des années 1950.

Physiologie du sujet âgé

Pharmacocinétique

Absorption

En règle générale, si la muqueuse gastrique du sujet n’est pas altérée, on peut considérer que la phase d’absorption n’est pas ou peu modifiée par rapport à un sujet adulte sain [5]. Il existe cependant quelques exceptions. Par exemple, Evans et al. ont ainsi observé une augmentation d’un facteur 3 de la biodisponibilité orale de la L-Dopa, en raison d’une diminution de l’activité de la dopa-décarboxylase périphérique de la muqueuse gastrique [6]. De la même manière, Castelden et al. ont montré que la diminution de l’effet de premier passage hépatique chez le sujet âgé augmentait significativement la biodisponibilité orale du propranolol [7].

Distribution

Chez le sujet âgé on observe une augmentation du tissu adipeux et une diminution de la masse musculaire et de l’eau totale. Ceci a un impact sur la distribution des médicaments en fonction de leur caractère hydrosoluble ou liposoluble. Les médicaments hydrosolubles tels que le paracétamol ont ainsi un plus petit volume de distribution [8].
La concentration en serum albumine est diminuée en raison de la fréquente diminution des apports protéiques et de la diminution de synthèse protidique du foie. Or des molécules telles que les statines se lient de façon réversible sur ces protéines. Dans ces conditions, la fraction libre des médicaments augmente et par conséquent l’activité pharmacologique également. Ces mécanismes peuvent expliquer certains surdosages observés chez les sujets âgés.

Métabolisme

La plupart des médicaments ont un métabolisme hépatique. Or chez la personne âgée, toutes les fonctions hépatiques peuvent être diminuées, avec d’importantes variations inter-individuelles : flux sanguin, voies métaboliques (réactions d’oxydation)… Le métabolisme peut donc être rapidement saturé et augmenter la biodisponibilité des molécules. Ceci est particulièrement vrai pour le propranolol [7].

Elimination

De nombreuses molécules ont une élimination par voie rénale. Or la filtration glomérulaire diminue de façon physiologique avec l’âge, et encore plus en cas de pathologie intercurrente touchant les reins. Il est donc nécessaire d’estimer l’état fonctionnel du rein et ses capacités d’élimination. Pour cela on utilise couramment l’évaluation de la clairance de la créatinine.
La clairance est définie comme le volume de plasma totalement épuré d’un médicament par unité de temps. Elle est exprimée en ml/min. On l’évalue en mesurant le Débit de Filtration Glomérulaire (DFG). Le DFG peut être mesuré à l’aide de marqueurs exogènes et endogènes. Les marqueurs exogènes les plus fréquemment utilisés sont l’inuline, des radio-pharmaceutiques ou l’iohexol. La clairance rénale de ces substances est égale au DFG car elles ne sont ni sécrétées, ni réabsorbées [9] [10].
Ces méthodes s’avérant coûteuses et nécessitant une infrastructure spécifique, les méthodes utilisant un marqueur endogène comme la créatinine sont privilégiées.
La créatinine est un déchet métabolique issu du catabolisme de la créatine musculaire. Sa production et sa concentration plasmatique sont stables chez l’individu au fonctionnement rénal normal. Elle est filtrée librement et légèrement sécrétée, mais permet d’évaluer le débit de filtration glomérulaire.
Il existe actuellement trois méthodes pour estimer le DFG : les deux principales sont la formule de Cockcroft et Gault (CG) et la formule issue de l’étude de Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). Une nouvelle formule a été développée en 2009, appelée CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Ces trois formules sont exposées sur le tableau 1.

Polymédication

Conjointement à la polypathologie, on constate une augmentation du nombre de médicaments prescrits par patient avec le vieillissement.
A l’image du terme de polypathologie, il n’existe pas de consensus sur la définition du terme polymédication.
Certains auteurs ont une approche quantitative et fixent un seuil de 5 médicaments. Plus récemment, devant l’augmentation de la charge thérapeutique, un seuil de 10 médicaments ou plus a été proposé. D’après Monégat et Sermet, la difficulté à déterminer un seuil vient de « l’absence de norme médicale permettant de définir ce qui serait un nombre trop important de médicaments » [16].
Pour d’autres auteurs, l’approche est qualitative et correspond à la prescription d’un nombre de traitements plus important que celui cliniquement nécessaire.
D’après les analyses de l’IRDES, avec un seuil à 5 médicaments, environ 80% des 75 ans et plus sont « polymédiqués ». Ce taux descend à 30% dans le cas où le seuil est fixé à 10 médicaments [17].
On peut, par ailleurs, définir 3 types de polymédications :
– La « polymédication simultanée » qui correspond au nombre de médicaments pris simultanément un jour donné.
– La « polymédication cumulative » qui correspond à l’ensemble des médicaments administrés sur une période donnée.
– La « polymédication continue » qui prend en compte les médicaments consommés de façon régulière.
D’après l’IRDES, en fonction de ces types de polymédication, et dans le cas où le seuil est fixé à 10 médicaments, on obtient une prévalence de 33% de sujets de 75 ans et plus polymédiqués dans le cas d’une « polymédication continue » et de 40% dans le cas d’une « polymédication cumulative » [17].
D’après Bouvenot et al. sur le plan qualitatif, chez le sujet âgé, les classes thérapeutiques les plus prescrites sont les médicaments cardiovasculaires, les psychotropes et les antalgiques [18].

Iatrogénie médicamenteuse

Définition

En 1969 l’OMS définissait la iatrogénie comme « toute réponse néfaste et non recherchée à un médicament, survenant à des doses utilisées chez l’homme à des fins de prophylaxie, de diagnostic et de traitement ».
En France, on estime que la iatrogénie médicamenteuse est responsable de 10% des hospitalisations des sujets âgés et de 20% chez les octogénaires [19]. En 2013, Verger montrait que la iatrogénie est deux fois plus fréquente après 65 ans qu’avant 45 ans [20].
Burger et al. ont recensé les classes thérapeutiques les plus concernées par la iatrogénie médicamenteuse à partir de données françaises et américaines [21]. Les résultats sont présentés sur le graphique ci-dessous (figure 2).

Effets indésirables graves

Les effets indésirables graves sont les « effets indésirables entraînant la mort ou susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital du sujet, ou nécessitant une hospitalisation ou la prolongation de l’hospitalisation, ou encore provoquant une incapacité ou un handicap ».
Burger et al. ont montré que 71% des effets indésirables graves surviennent chez les sujets de plus de 65 ans. Les classes thérapeutiques les plus concernées sont les diurétiques, les psychotropes et les anticoagulants [21].
Couture et al. ont montré que la iatrogénie est plus grave chez le sujet âgé, avec 4 fois plus d’hospitalisations dues à un effet indésirable dans cette population [22]. En effet, une simple hypotension orthostatique due à un traitement anti-hypertenseur mal équilibré peut provoquer une chute à l’origine d’une fracture et d’une perte d’autonomie. De même, un globe vésical survenu après l’introduction d’un médicament aux propriétés anticholinergiques peut avoir pour traduction clinique un syndrome confusionnel [23].

Signes évocateurs d’une iatrogénie médicamenteuse

La symptomatologie d’un accident médicamenteux peut être tout à fait évocatrice, comme par exemple une hémorragie digestive liée aux AVK, un coma lié à un sulfamide hypoglycémiant ou une constipation liée à la prise d’un morphinique. Mais la présentation clinique des accidents iatrogènes est souvent atypique chez le sujet âgé [24] [25].
D’après les données de la littérature on peut suspecter une iatrogénie dans les cas suivants (liste non exhaustive):
– Un trouble de l’équilibre, un malaise ou une chute : de nombreux médicaments peuvent être impliqués dans la survenue d’une chute chez le sujet âgé. La littérature est assez univoque et consensuelle sur une classe de médicaments, celle des psychotropes, particulièrement consommés par les sujets âgés. La consommation de certains psychotropes multiplie par 2 ou 3 le risque de chute selon les études [26] [27]. Les benzodiazépines à demi-vie longue, les neuroleptiques, les antidépresseurs imipraminiques et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine augmentent le risque de chute via des mécanismes de sédation, d’effet myorelaxant, d’hypotonie, d’hypotension orthostatique, d’altération de la vigilance ou d’hyponatrémie. D’autres classes médicamenteuses sont également incriminées : les antihypertenseurs, les molécules chronotropes négatives (bétabloquant, digoxine, amiodarone), les anti-angineux, les antiparkinsoniens et les sulfamides hypoglycémiants.
– Un trouble neuropsychiatrique
o Confusion mentale : sont incriminés les psychotropes, mais également les molécules aux propriétés anticholinergiques, les antiparkinsoniens ou encore la cimétidine.
o Hallucination et délire : des médicaments d’utilisation courante chez le sujet âgé peuvent être impliqués, notamment le tramadol, le citalopram, les fluoroquinolones, les anticholinergiques et les antiulcéreux, y compris les inhibiteurs de la pompe à proton [28].
o Dépression : les médicaments impliqués sont notamment les médicaments du système nerveux central, les antagonistes calciques, les bétabloquants non sélectifs, les corticoïdes.
o Troubles cognitifs : certains médicaments sont responsables de troubles cognitifs ou aggravent un trouble cognitif déjà préexistant. Ainsi, les antidépresseurs tricycliques, les benzodiazépines hypnotiques et les neuroleptiques peuvent générer un déficit des capacités de rappel immédiat, une amnésie antérograde ou une aggravation d’un syndrome démentiel.
– Une altération de l’état général, une anorexie ou des troubles digestifs : les AINS ou les digitaliques peuvent notamment être responsables de troubles digestifs.

Evitabilité des effets indésirables

L’évitabilité d’un effet indésirable est définie comme « un évènement de nature négative pour le patient qui n’aurait pas eu lieu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de sa survenue ».
L’étude française prospective de Doucet et al., réalisée à partir de 2814 admissions de sujets âgés de 70 ans et plus (âge moyen 82,4 ans), a porté sur 500 effets indésirables liés aux médicaments : 40,2% des accidents étaient considérés comme évitables : les surdosages, les interactions prévisibles du fait des comorbidités et certaines interactions médicamenteuses connues et documentées. Les médicaments les plus incriminés étaient ceux du système cardiovasculaire (43,7%) et les psychotropes (31,1%) [29].
Dans une étude de 2007, Trinh-Duc et al. ont recensé les admissions aux urgences pour effets indésirables médicamenteux. Ils ont montré que l’incidence de ces évènements indésirables atteignait 17,1% chez les plus de 70 ans contre 13,2% chez les moins de 70 ans.
Ils sont plus fréquents et plus graves chez les patients de plus de 70 ans mais sont évitables dans 50% des cas [30].

Facteurs de risque de la iatrogénie médicamenteuse

Parmi les facteurs de risque augmentant la iatrogénie médicamenteuse on peut citer la polymédication. D’après Attard et al. ce risque est de l’ordre de 5% chez un sujet prenant 6 médicaments par jour ; il augmente à 40% chez un sujet consommant plus de 15 médicaments par jour [31].
De plus, bien que les patients de plus de 65 ans soient les principaux consommateurs de médicaments, ils sont sous-représentés dans les différentes phases d’essais cliniques, ce qui aboutit parfois à une connaissance insuffisante de l’action de certains médicaments.
Alvino a montré que dans les essais cliniques des traitements antidépresseurs, les sujets âgés ne représentent que 9 à 11% des sujets inclus, alors que la prévalence de la dépression est plus importante dans cette tranche d’âge [32].
Dans une revue de littérature de plusieurs journaux médicaux renommés (BMJ, Lancet, Thorax) menée entre le 1er juin 1996 et le 1er juin 1997, les sujets âgés inclus dans les essais cliniques des articles de recherche avaient le plus souvent autour de 60 ans et ne souffraient d’aucune pathologie. Ils n’étaient donc pas représentatifs de la population très âgée polymédiquée [33].

Prescription inappropriée chez le sujet âgé

Overuse

L’overuse se définit par la prescription de médicaments pour lesquels l’indication n’est pas ou peu justifiée et/ou dont l’efficacité thérapeutique est insuffisante.
Dans une enquête menée en 2000 par la HAS, il a été noté que parmi les 30 médicaments les plus prescrits en France, 8 médicaments avaient un Service Médical Rendu (SMR) insuffisant [2]. C’est notamment le cas des veinotoniques et des vasodilatateurs. Selon l’IRDES en 2001, 40% des prescriptions médicamenteuses des sujets âgés de plus de 80 ans comportent au moins 1 médicament avec un SMR jugé insuffisant [15].
L’absence d’indication pour un traitement est également fréquente. Parmi les exemples les plus fréquents on retrouve :
– Les benzodiazépines prescrites à tort pour traiter une insomnie ou une anxiété sous-jacente d’un syndrome dépressif.
– Les digitaliques chez le sujet âgé institutionnalisé, responsables de nombreux effets indésirables
– Les inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) prescrits pour de simples dyspepsies ou en raison de la co-prescription d’un traitement antiagrégant plaquettaire, et dont la durée de prescription est souvent prolongée [34] [35].

Misuse

Ce terme définit la prescription de médicaments dont les risques dépassent les bénéfices attendus ou dont l’efficacité est discutable.
Chez le sujet âgé, le rapport bénéfice-risque peut être modifié car le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) se base sur des études menées chez des sujets plus jeunes. Afin de pallier à ce problème, des gériatres ont proposé des listes de médicaments potentiellement inappropriés chez le sujet âgé. La liste de De Beers (USA) est l’une d’entre elles [36]. Elle recense les médicaments potentiellement inappropriés chez le sujet âgé. Cependant cette liste n’est pas adaptée à la pratique française pour deux raisons : la première est qu’un grand nombre de molécules citées dans cette liste ne sont pas utilisées en France ; la seconde est qu’il existe une grande disparité dans les pratiques médicales entre la France et les USA.
En 2001, Zhan et al. ont réalisé une liste de médicaments inappropriés à partir des critères 1991 et 1997 de De Beers, en y incluant une considération clinique dans l’utilisation de cette liste. Ainsi, 33 médicaments ont été classés en trois catégories : « toujours à éviter » ; « rarement appropriés » et « parfois indiqués mais mal utilisés » [37].
La dernière actualisation a été réalisée en 2012. La liste de 2012 était constituée de 53 médicaments ou classes thérapeutiques. Ils étaient répartis en trois groupes :
– Médicaments à éviter chez le sujet âgé
– Médicaments considérés comme inappropriés en présence de certaines pathologies
– Médicaments devant être utilisés avec prudence chez le sujet âgé [38].
En 2007, Laroche a adapté la liste de De Beers à la pratique française [39]. La liste de Laroche des médicaments potentiellement inappropriés comprend des médicaments qu’il faut éviter de manière générale chez la personne âgée, sans qu’ils soient pour autant contre-indiqués : a priori aucun médicament n’est contre-indiqué du seul fait de l’âge avancé. Cette liste est destinée au patient de 75 ans et plus. Elle a l’intérêt, contrairement aux autres listes, de proposer des alternatives thérapeutiques.
Des études ont été menées afin d’évaluer le taux de prescriptions inappropriées. Ainsi, dans l’étude des 3 Cités (3C), près de 40% des sujets utilisaient au moins un médicament inapproprié : 9,6% des patients consommaient une benzodiazépine à longue demi-vie et 6,4% des patients consommaient des médicaments ayant des propriétés anticholinergiques [40].

Underuse

L’insuffisance de traitement se traduit par l’absence d’instauration d’un traitement ou l’utilisation d’un traitement à des posologies inefficaces alors que son indication et son efficacité ont été démontrées. Ce terme, introduit en France en 2005, comprend donc la sous-utilisation thérapeutique, mais également le sous-dosage ou encore le « sous-diagnostic ».
Chez le sujet âgé, les principales pathologies insuffisamment traitées sont l’hypertension artérielle systolique avec une insuffisance de trithérapie, l’ostéoporose avec une déplétion de vitamine D, de calcium et des bisphosphonates et la fibrillation auriculaire avec une sous-prescription des anti-vitamines K.
L’underuse peut être expliqué en partie par la mauvaise représentation, dans cette tranche d’âge, des essais cliniques avant l’obtention des AMM.

Médicaments à risque chez le sujet âgé

Référentiels

Devant les problématiques relatives à la prescription chez le sujet âgé, de nombreux référentiels ont été élaborés, en particulier par certains OMEDIT. Ainsi, l’OMEDIT Centre a élaboré une liste positive regroupant les molécules pouvant être prescrites chez le sujet âgé de 75 ans [41]. L’OMEDIT de Basse-Normandie a élaboré une liste préférentielle de médicaments adaptés au sujet hébergé en EHPAD [42].
En 2010, une équipe irlandaise a mis au point deux outils complémentaires : les critères STOPP & START [43]. Le critère STOPP signifie “Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions”, le critère START signifie “Screening Tool to Alert Doctors to Right Treatment”. Ces outils se composent de critères organisés par systèmes physiologiques considérant à la fois les médicaments inappropriés, les interactions entre les médicaments et les co-morbidités (65 critères STOPP), mais également la non-prescription de médicaments considérés comme appropriés (22 critères START). L’ensemble de ces outils a été traduit et adapté à la pratique française par Lang et al. [44]. Voici un exemple de critère STOPP, « Un diurétique thiazidique chez un patient atteint de goutte (risque de crise de goutte) » ; et un exemple de critère START, « Metformine en présence d’un diabète de type 2 avec ou sans syndrome métabolique (en l’absence d’insuffisance rénale) ». Selon Lang et al., les critères STOPP correspondent aux traitements les plus prescrits en gériatrie et sont « plus adéquats pour identifier les médicaments potentiellement inappropriés que les listes de Beers ». Les auteurs soulignent cependant qu’il s’agit d’outils de dépistage ne pouvant pas être considérés comme un guide thérapeutique et n’apportant pas de solutions alternatives comme le fait la liste de Laroche et al.

Table des matières

Introduction
PARTIE I : CONTEXTE
1. Certification
1.1. Définition
1.2. Pratiques exigibles prioritaires et indicateurs
1.3. Critère 20b de la certification V2014
2. Santé et vieillissement
2.1. Définition du sujet âgé
2.2. Données épidémiologiques
3. Physiologie du sujet âgé
3.1. Pharmacocinétique
3.1.1. Absorption
3.1.2. Distribution
3.1.3. Métabolisme
3.1.4. Elimination
3.2. Pharmacodynamie
4. Prescription chez le sujet âgé
4.1. Polypathologie
4.2. Polymédication
4.3. Iatrogénie médicamenteuse
4.3.1. Définition
4.3.2. Effets indésirables graves
4.3.3. Signes évocateurs d’une iatrogénie médicamenteuse
4.3.4. Evitabilité des effets indésirables
4.3.5. Facteurs de risque de la iatrogénie médicamenteuse
4.4. Prescription inappropriée chez le sujet âgé
4.4.1. Overuse
4.4.2. Misuse
4.4.3. Underuse
4.5. Médicaments à risque chez le sujet âgé
4.5.1. Référentiels
4.5.2. Choix des traitements en fonction des grands syndromes gériatriques
4.5.2.1. Dénutrition
4.5.2.2. Démence
4.5.2.3. Chutes
5. Optimisation de la prise en charge du sujet âgé
5.1. Etude OMAGE (Optimisation des Médicaments chez les personnes AGEes)
5.2. Référentiels de la HAS pour la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé
5.2.1. Recommandations « Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé », juin 2005
5.2.2. Evaluation et amélioration des pratiques « Prescrire chez le sujet âgé »
5.2.3. Programme pilote PMSA 2006
Partie II : Audit sur la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé au CHU de Rouen
1. Présentation de l’hôpital
2. Objectifs de l’audit
3. Patients et méthode
3.1. Caractéristiques de l’audit
3.2. Conception des documents de l’étude
3.2.1. Pré-requis
3.2.2. Grille d’audit
3.2.3. Livret explicatif
4. Résultats
4.1. Résultats généraux du CHU
4.1.1. Informations générales
4.1.2. Débit de filtration glomérulaire
4.1.3. Prescriptions médicamenteuses
4.2. Comparaison entre les sujets de moins de 75 ans et les sujets de 75 ans et plus 60
4.2.1. Informations générales
4.2.2. Débit de filtration glomérulaire
4.2.3. Prescriptions médicamenteuses
4.3. Comparaison entre les services de médecine et de chirurgie
4.3.1. Informations générales
4.3.2. Débit de filtration glomérulaire
4.3.3. Prescriptions médicamenteuses
4.4. Comparaison entre les services spécialisés en gériatrie et les services non spécialisés en gériatrie
4.4.1. Informations générales
4.4.2. Débit de filtration glomérulaire
4.4.3. Prescriptions médicamenteuses
5. Discussion
5.1. Forces et limites de l’audit
5.1.1. Résultats principaux de l’audit
5.1.2. Certification
5.1.3. Etendue de l’audit
5.1.4. Exploitation des résultats
5.1.5. Recueil de données
5.2. Analyse des résultats et messages à l’intention des prescripteurs
5.2.1. Traçabilité des données
5.2.2. Problèmes liés à l’informatisation des prescriptions
5.2.3. Administration non conventionnelle des formes orales sèches
5.2.4. Evaluation de la fonction rénale
5.2.5. Traitements hypolipémiants
5.2.6. Anti-diabétiques oraux
5.2.7. Anti-inflammatoires non stéroïdiens
5.2.8. Inhibiteurs de la pompe à protons
5.2.9. Anticoagulants
5.2.10. Médicaments à visée cardiovasculaire
5.2.11. Médicaments à action sur le système nerveux central
5.2.12. Associations médicamenteuses à risque
Conclusion
Bibliographie

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