Soutenance mémoire
La mortalité maternelle et néonatale continue d’être un problème de santé publique dans la plupart des pays en développement. En 2013, dans le monde, 289.000 femmes sont mortes suite à des complications imputables à la grossesse et à l’accouchement. Bien que le nombre de décès maternels ait décliné dans le monde depuis 1990 (523000 décès maternels) de 45% [58], l’Afrique continue à enregistrer les taux de mortalité maternelle et néonatale les plus élevés au monde. La majorité des décès maternels (99%) surviennent dans les pays en développement, dont 62% en Afrique sub-saharienne [58]. Au Sénégal, la situation de la santé maternelle et périnatale demeure encore préoccupante. Les résultats de l’enquête d’évaluation de la disponibilité, de l’utilisation et de la qualité des soins obstétricaux et néonatals d’urgence au Sénégal durant la période 2012-2013 [44], révèle que le Sénégal est loin d’atteindre les Objectifs 4 et 5 du Millénaire pour le Développement [57] qui visent à réduire la mortalité maternelle de trois quarts et la mortalité infantile de deux tiers. Et ceci, malgré une baisse du taux de la mortalité maternelle qui est passé entre 1990 et 2010, de 510 à 392 décès maternels pour 100000 naissances vivantes [44]. On estime que pour chaque femme qui meurt, 20 à 30 autres souffrent de complications douloureuses, débilitantes liées à la grossesse, à l’accouchement et aux suites de couches [63]. Au Sénégal, environ 99000 à 135000 femmes souffriront d’invalidités causées par ces complications [46]. Les causes de ces pertes maternelles sont classiquement bien connues et sont pour la plupart curables ou évitables [63]. Celles fréquemment retrouvées sont représentées par les hémorragies (23% au Sénégal) [44], l’hypertension artérielle et ses complications, les infections et les dystocies dynamiques ou mécaniques, qui entraînent une fréquence élevée de ruptures utérines [63]. Pour le nouveauné, l’accouchement dystocique peut entraîner une asphyxie, des lésions cérébrales, des infections ou la mort [65]. En effet, la mortalité néonatale reste toujours élevée dans les pays en développement. Au Sénégal, le taux de décès néonatal a connu une baisse significative entre 2005 et 2011, passant de 35 à 29‰ naissances vivantes [44]. Afin de diminuer les importants taux de mortalité maternelle et périnatale dans les pays en développement où ils constituent un problème de santé majeur, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), à travers l’initiative «pour une maternité sans risque», préconisait que la surveillance du travail et la détection précoce des dystocies soient retenues comme l’une des approches les plus importantes [64]. Lors des conférences régionales de Nairobi en 1987 et de Niamey en 1989, l’une des démarches développée pour la « maternité sans risque » a été l’introduction dans les maternités du partogramme proposé par l’OMS [64]. Plusieurs études réalisées au Sénégal [11,52], au Burkina Faso [82], au Niger [10], en Tanzanie [80] et au Gabon [37] ont montré l’impact positif de l’utilisation du partogramme. De même, les résultats d’un essai multicentrique en Indonésie, en Malaisie et en Thaïlande réalisé en 1990 et 1991 sur ce même partogramme de l’OMS ont largement confirmé ceux d’études antérieures [3,30] concernant son efficacité. En effet, le partogramme a amélioré la qualité des soins obstétricaux dans le monde entier [3,22]. C’est un moyen visuel peu coûteux pour évaluer l’évolution d’un accouchement, permettant de déceler à temps toute évolution anormale du travail [59]. Il prévient donc de ce fait le travail prolongé, et permet la réduction du nombre d’interventions intempestives [18]. Il facilite aussi la prise des décisions concernant d’une part le transfert des patientes au niveau des postes et centres de santé et d’autre part les interventions obstétricales au niveau des structures de référence (accélération ou terminaison du travail) [53,67]. A ce titre, il améliore la prise en charge maternelle et fœtale.
PARTOGRAMME
Définition du partogramme
Selon l’OMS, le partogramme ou diagramme du travail est l’enregistrement graphique des progrès du travail et des principales données sur l’état de la mère et du fœtus [60]. La revue de la littérature et l’analyse de la pratique par les professionnels concernés font apparaître que le partogramme peut se définir comme étant :
o le schéma de la progression du travail;
o la synthèse des éléments de surveillance maternelle et fœtale durant le travail;
o un outil d’aide à la décision et à la communication pour les professionnels : de nombreux professionnels interviennent en salle de naissance (sagesfemmes, médecins, obstétriciens, anesthésistes, pédiatres, infirmières, étudiants). Le partogramme, témoin fidèle et objectif de l’évolution du travail, est le support de transmission entre ces différents professionnels [36];
o un document médico-légal: l’obstétrique est une discipline à haut risque médico-légal, et le partogramme est le support principal d’expertise du dossier obstétrical en responsabilité médicale. Bien tenu, les informations qu’il fournit facilitent la compréhension des faits par les experts juridiques;
o un support de référence pour l’enseignement, la recherche clinique et l’évaluation des pratiques [25];
Le partogramme sert de système d’alarme précoce pour déceler au plus tôt les disproportions céphalo-pelviennes [63].
Historique
L’analyse graphique de la progression de l’accouchement s’est développée à partir des publications de Friedman en 1954. Friedman [20] souhaitait évaluer la progression du travail par une méthode simple, objective et reproductible. Il a choisi d’étudier les modifications de la dilatation du col utérin chez une centaine de primipares. Il confirmera le résultat de ses travaux par l’étude statistique des durées de travail à partir de 10000 dossiers [21]. Il a démontré que le travail se composait de deux phases : la phase de latence et la phase active. La phase, dite de latence, correspond à l’effacement du col et à sa dilatation jusqu’à 2 à 3 centimètres. Elle dure 8 à 10 heures pour une primipare, et 5 à 6 heures pour une multipare. Cette phase se poursuit par la phase active, plus rapide, conduisant à la dilatation complète. Elle dure 5 heures ± 3 heures pour une primipare et 2 heures 30 ± 1 h 30 pour une multipare. Cette phase active se divise en deux périodes: une phase d’accélération où la vitesse de la dilatation est maximale, et une phase de décélération (ou d’inertie) qui précède la dilatation complète. L’existence de cette phase d’inertie fut ultérieurement contestée par Hendricks [28].
Lacomme [33] en 1960, utilise le « diagramme d’accouchement » . Il s’agit d’un schéma qui comprend, outre la dilatation cervicale et la progression fœtale dans la cavité pelvienne, des éléments de surveillance materno-fœtale. Le but de ce diagramme était d’enregistrer l’ensemble des modifications observées, lors des examens successifs.
En 1969, Hendricks et al. [28] ont démontré que, pendant la phase active du travail normal, la dilatation du col chez les primigestes et chez les multipares varie peu, et qu’il n’y a pas de décélération pendant cette phase. Philpott [67,68], en Rhodésie en 1972, a cherché à établir des consignes précises de conduite du travail, destinées au personnel peu nombreux et plus ou moins qualifié des centres maternels de santé. Il souhaitait éviter les retards diagnostiques de disproportions fœto-pelviennes et d’inerties utérines, principales causes de mortalité dans les pays en développement [63]. Ces anomalies du travail sont mises en évidence sur le partogramme par l’intermédiaire de deux lignes croisant la ligne de dilatation cervicale (figure 3). Une première ligne d’alerte signale aux professionnels les anomalies du travail et indique une modification de la conduite à tenir. La deuxième ligne, dite ligne d’action, parallèle à la première mais décalée de 4 heures sur le partogramme, impose une intervention immédiate. Ce modèle de partogramme est aujourd’hui très répandu dans les pays en développement.
Détroit supérieur ou l’orifice supérieur
Il a habituellement la forme d’un cœur de carte à jouer [43] plus large transversalement que dans le sens antéropostérieur et correspond au bassin gynoïde. C’est le plan d’engagement du fœtus, séparant le petit bassin du grand bassin. Il est formé par:
– en avant: le bord supérieur de la symphyse pubienne et le corps du pubis, les crêtes pectinéales et les éminences ilio-pectinées;
– de chaque côté: les lignes innominées et le bord antérieur des ailerons sacrés;
– en arrière : le promontoire.
Les diamètres du détroit supérieur sont [43] :
✥ les diameters antéropostérieurs :
– le diamètre promonto-suspubien = 11 cm
– le diamètre promonto-rétropubien = 10,5 cm
– le diamètre promonto-sous-pubien = 12 cm
✥ les diamètres obliques allant de l’éminence ilio-pectinée à la symphyse sacro-iliaque du côté opposé, mesurant chacun 12 cm.
✥ les diameters transversaux :
● le diamètre transverse maximum qui réunit les deux points les plus éloignés des lignes innominées et mesure 13,5 cm; il n’est pas utilisable par la présentation car trop proche du promontoire;
● le diamètre transverse médian qui passe à mi-distance du promontoire et du pubis et mesure 12,5 cm; il est le seul utilisable par le fœtus;
✥ les diamètres sacro-cotyloïdiens allant du promontoire à la région acétabulaire; ils mesurent chacun 9 cm.
Excavation pelvienne
Elle a la forme d’un tronc de tore dont le grand axe de l’orifice supérieur est transversal et celui de l’orifice inférieur est antéropostérieur. Ses limites sont:
– en avant : la face postérieure de la symphyse pubienne et des corps du pubis;
– en arrière : la face antérieure du sacrum et du coccyx;
– latéralement : la face quadrilatère des os iliaques. L’excavation est le lieu de descente et de rotation du fœtus. Plusieurs plans ou parallèles de Hodge ont été décrits (figure 10) :
✥ le premier passe par le détroit supérieur;
✥ le second rase le bord inférieur de la symphyse pubienne et coupe le milieu du corps de la deuxième vertèbre sacrale;
✥ le troisième passe par les épines ischiatiques;
✥ le quatrième passe par la pointe du coccyx.
Composantes du partogramme
Le partogramme est essentiellement le schéma de la progression du travail. Il comprend trois éléments : la progression du travail, l’état du fœtus et l’état maternel [60].
Progression du travail
Définition du travail
Le travail désigne l’ensemble des phénomènes mécaniques et dynamiques qui permettent la dilatation du col de l’utérus et l’expulsion du fœtus hors des voies génitales maternelles après 22 semaines d’aménorrhée [60]. Son diagnostic positif repose sur trois éléments:
✥ l’apparition de contractions utérines régulières;
✥ les modifications du col concernant sa longueur (effacement) et son ouverture (dilatation);
✥ l’expulsion du bouchon muqueux qui est un écoulement par la vulve de glaire brunâtre et épaisse, parfois sanguinolente.
Cependant, il doit être différencié:
✥ du faux travail survenant chez une patiente anxieuse, pusillanime, ou angoissée qui se plaint de douleurs abdomino pelviennes; les contractions utérines sont irrégulières, anarchiques et n’entraînent pas de modification cervicale. Le test de Kreis fait le diagnostic: on administre une ampoule de Phloroglucinol+ une ampoule de Diazépam en intramusculaire, ce qui entraîne un arrêt des douleurs et un retour au calme [69];
✥ d’une dilatation isolée du col utérin notamment en cas de grossesse multiple;
✥ d’un cloisonnement transversal incomplet du vagin : les parois de ce canal peuvent être prises pour un col en voie de dilatation; mais les doigts franchissant cet obstacle atteignent en arrière le véritable col [16];
✥ la minceur du segment inférieur peut être confondue avec des membranes lorsque le col est postérieur.
Déroulement du travail
Le travail est subdivisé schématiquement en trois périodes : la période d’effacement et de dilatation, la période d’expulsion et la période de la délivrance.
Période d’effacement et de dilatation
Elle est marquée par l’apparition des contractions utérines du travail et de leurs conséquences et se termine lorsque la dilatation du col est complète [42]. Chez la primipare, le col s’efface complètement avant de s’ouvrir (figure 16) alors que chez la multipare, les deux phénomènes sont concomitants.
Cette première période du travail est divisée en deux phases: une phase de latence et une phase active.
➤ Phase de latence
La phase, dite de latence, correspond à l’effacement du col et à sa dilatation jusqu’à 2 à 3 centimètres. Elle dure 8 à 10 heures pour une primipare, et de 5 à 6 heures pour une multipare [60].
➤ Phase active
Elle fait suite à la phase de latence avec une vitesse moyenne de progression de 1cm /heure [62] conduisant à la dilatation complète; elle peut être plus rapide notamment chez la multipare [42,62]. Cette phase dure 3 à 6 heures chez la primipare, 2 à 5 heures chez la multipare [60]. Cette phase active se divise en deux périodes: une phase d’accélération où la vitesse de la dilatation est maximale; et une phase de décélération (ou d’inertie) qui précède la dilatation complète [43].
Période d’expulsion
C’est la deuxième période du travail et elle correspond à la sortie du fœtus s’étendant depuis la dilatation complète jusqu’à la naissance [42]. La présentation, sous l’influence des contractions utérines, va évoluer à travers le bassin en s’y adaptant et en s’orientant de la façon la plus favorable à la traversée de chacun des trois étages. La traversée de chacun de ces trois étages correspond à un phénomène mécanique du travail:
✥ Franchissement du détroit supérieur : c’est l’engagement; la présentation est dite engagée quand son plus grand diamètre a franchi l’aire du détroit supérieur. Le diagnostic de l’engagement repose sur trois signes principaux:
● à la palpation et à la mensuration, le moignon de l’épaule antérieure est au plus à deux travers de doigt ou à moins de 7 cm du bord supérieur de la symphyse pubienne;
● le signe de Le Lorier : à la palpation de l’abdomen, on a une impression de “fœtus sans tête”;
● le signe de Farabeuf: au toucher vaginal, les deux doigts dirigés vers la deuxième vertèbre sacrée sont arrêtés par la présentation .
✥ traversée de l’excavation pelvienne: ce sont la descente et la rotation intra-pelvienne;
✥ traversée du détroit inférieur : c’est le dégagement.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I. PARTOGRAMME
I.1. Définition
I.2. Historique
I.3. Rappel anatomo-physiologique
I.4. Composantes du partogramme
I.5. Construction du partogramme
I.6. Rôles du partogramme
I.7. Limites du partogramme
II. CONCEPT D’AUDIT
II.1. Origine de l’audit
II.2. Définition d’audit
II.3. Type d’audit
II.4. Audit médical
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. CADRE D’ETUDE
I.1. District de Dakar Ouest
I.2. Centre de Santé Philippe Maguilen Senghor
II. METHODOLOGIE
II.1. Type et période d’étude
II.2. Critères d’inclusion
II.3. Critères de non inclusion
II.4. Collecte des données
II.5. Déroulement de l’étude
III. RESULTATS
III.1. Tenue du partogramme
III.2. Traçabilité du travail
III.3. Traçabilité des actes, événements et traitements
IV. COMMENTAIRES
IV.1. Limites de l’étude
IV.2. Tenue du partogramme
IV.3. Traçabilité du travail
IV.4. Traçabilité des actes, événements et traitements
IV.5. Recommandations
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
