Soutenance mémoire
L’insuffisance rénale est une affection qui de nos jours constitue un véritable problème de santé publique [1]. Elle se définit par une diminution des fonctions rénales exocrines et endocrines [2]. Pour l’insuffisance rénale aigue, l’épuration extra rénale est parfois nécessaire jusqu’à la récupération d’une fonction rénale. En revanche pour l’insuffisance rénale chronique, la dialyse constitue le seul recourt à défaut d’une transplantation rénale. Au SENEGAL, la prévalence est estimée à 15000 insuffisants rénaux [3]. L’hôpital ARISTIDE LE DANTEC demeure la seule structure de référence pour la prise en charge de l’insuffisance rénale au SENEGAL. Auparavant les malades prenaient en charge personnellement les frais de leurs traitements. Le 5 Avril 2010, le ministère de la santé a mis en place un programme qui réduit considérablement le coût de la prise en charge de la dialyse. Mais depuis le 2 juillet 2012, la gratuité des soins délivrés aux malades est effective dans les structures publiques, augmentant ainsi non seulement le nombre de patients à prendre en charge mais aussi les difficultés liées au circuit d’approvisionnement des consommables de dialyse.
En effet, ce circuit qui regroupe des opérations d’expressions des besoins, de commande, de livraison, de réception, de stockage, de dispensation des consommables et de leurs utilisations, fonctionne aujourd’hui de façon hétérogène et soulève des interrogations liées à la qualité des soins. Pour pallier à ces diverses difficultés rencontrées aussi bien par le personnel que par les patients, l’audit du circuit d’approvisionnement constitue le premier pas à franchir.
L’INSUFFISANCE RENALE
Le rein
Les reins sont des organes pairs en forme d’haricot situés de part et d’autre de la colonne vertébrale sous les dernières cotes en position retro péritonéale. Ils mesurent environ 12 centimètres de longueur, 6 centimètres de largeur, 3 centimètres d’épaisseur et pèsent environ 160 grammes chacun [4]. Ils jouent le rôle d’une véritable station d’épuration de l’organisme et sont essentiels pour maintenir l’homéostasie du milieu intérieur. Ainsi toutes les 30 minutes, les reins filtrent tout le sang du corps humain. Ils éliminent les déchets et l’excès de liquide et ne gardent que les substances utiles au bon fonctionnement de l’organisme. Chaque rein est vascularisé par une artère rénale provenant de l’aorte dans laquelle le sang, chargé de déchets, va être épuré avant de ressortir par la veine rénale qui se projette ensuite dans la veine cave inférieure. On appelle « hile » la partie concave du rein par laquelle entre l’artère rénale ainsi que les vaisseaux lymphatiques et par laquelle sort la veine rénale et l’uretère qui transporte l’urine jusqu’à la vessie.
Structure du rein
Une coupe longitudinale du rein permet de distinguer 3 grandes régions :
✔ une région externe, le cortex rénal situé immédiatement sous la capsule rénale,
✔ une région médiane, la médulla, composée d’un ensemble de structures pyramidales à l’aspect striée, les pyramides de Malpighi,
✔ et au centre, en contact direct avec le hile, une cavité le bassinet.
Par ailleurs, le rein est un organe dont l’unité fonctionnelle est le néphron. Un rein humain adulte en Compte environ un million dont chacun est constitué d’un corpuscule rénal et d’un tube rénal. Le nombre de néphrons, fixé à la naissance, est d’une grande Variabilité. Il dépend de multiples facteurs dont l’âge gestationnel, le retard de croissance intra-utérin, l’état nutritionnel maternel. Chaque néphron est composé de deux parties :
Le corpuscule rénal qui permet la filtration du sang.
Les tubules rénaux qui permettent d’une part de transporter l’urine du glomérule vers le tube collecteur et d’autre part la réabsorption et la sécrétion de certaines molécules.
Le corpuscule rénal
Le corpuscule rénal est formé de deux éléments: la capsule de Bowman et le glomérule. La capsule de Bowman qui est un sac formé de deux feuillets de cellules recueille l’urine primitive et débouche dans le tubule contourné proximal. Le glomérule est une petite vésicule sphérique mesurant deux à trois cent micromètres de diamètre. On en compte un par néphron et ils sont tous situés dans la partie corticale du rein. Par ailleurs, l’artériole afférente pénètre dans le glomérule par son pôle vasculaire puis se divise ensuite en cinq ou six branches puis en une vingtaine d’anses capillaires appelées floculus. Celles-ci forment ensuite l’artériole efférente qui ressort par le pôle vasculaire. Ce réseau de capillaire est enchâssé dans la capsule de Bowman. Ces feuillets délimitent la chambre de filtration dans laquelle s’écoule l’urine primitive par le pôle urinaire vers le tube contourné proximal.
Le tubule rénal
Le tubule rénal, qui fait suite aux glomérules, est constitué de quatre segments: le tube contourné proximal, l’anse de Henle, le tube contourné distal, le tube collecteur. Chacun de ces segments a des capacités de sécrétion et de réabsorption. Situé à la sortie de la capsule de Bowman, le tubule contourné proximal est responsable de la réabsorption de la majeure partie de l’ultrafiltrat glomérulaire (70% de l’eau, du glucose, du sodium, du potassium et du chlore présents dans l’urine primaire sont réabsorbés à ce niveau). [6] L’anse de Henle, est la section du néphron conduisant du tubule proximal au tubule distal. Il est constitué d’une branche descendante fine et d’une branche ascendante en majeure partie large. Chacune d’elles ayant des propriétés différentes. En effet, la branche descendante est perméable à l’eau (osmose) mais complètement imperméable aux solutés alors que la branche ascendante est imperméable à l’eau mais perméable aux ions Na+, Cl- et K+. [5] Le tubule contourné distal (TCD) entièrement situé dans la corticale. Il prolonge la partie ascendante de l’anse de Henle dans la corticale. Il possède un trajet sinueux qui le ramène tout d’abord vers le glomérule d’origine, puis le dirige vers le tube collecteur d’une pyramide de Ferrein. A ce stade, la réabsorption se fait essentiellement en fonction des besoins et sous l’influence d’hormones telles que l’aldostérone ou l’hormone antidiurétique (ADH). Il reçoit environ 10 % du Na Cl filtré et 25 % de l’eau. En effet la première partie du TCD, comme la branche ascendante de l’anse de Henle, est imperméable à l’eau et perméable au Na Cl. L’osmolarité du filtrat continue donc de diminuer. Dans le reste du tubule distal et dans le tubule collecteur, on retrouve deux types de cellules :
❖ Les cellules principales qui ont comme rôle, la réabsorption du sodium et la sécrétion du potassium grâce notamment aux pompes Na+-K+ ATPase d’une part, et la réabsorption de l’eau grâce aux aqua porines d’autre part. Ces cellules sont sensibles aux stimuli de l’aldostérone et de l’hormone antidiurétique
❖ Les cellules intercalaires qui régulent l’équilibre acido-basique en jouant sur la réabsorption de bicarbonates et la sécrétion de protons ainsi que sur la sécrétion de potassium. Ces deux variétés cellulaires présentes dans le tubule distal et collecteur permettent donc d’ajuster la composition de l’urine finale en fonction des besoins de l’organisme.
Fonction du rein
Le rein assure plusieurs fonctions essentielles pour l’organisme. Il va d’une part épurer l’organisme de ses déchets endogènes (produits du catabolisme : urée, ammoniaque…) ou exogènes (toxiques, médicaments…). D’autre part, il joue un rôle crucial dans le maintien de l’équilibre homéostatique de l’eau et de nombreux ions et solutés (sodium, potassium, calcium, phosphore, protons…), ce qui permet entre autres le contrôle du pH et de la pression sanguine. Enfin, le rein exerce un certain nombre de fonctions endocrines.
La filtration glomérulaire
C’est la première étape de la formation de l’urine. Elle consiste en une ultrafiltration du plasma et aboutit à la production de l’urine primitive (ultrafiltrat). Cette filtration sélective se produit au niveau des capillaires, est passive et est due au gradient de pression qui existe entre le capillaire glomérulaire et l’espace de Bowman. Le sang est donc filtré à travers une membrane de filtration semi-perméable qui permet le passage de l’eau et des petites molécules comme le sodium ou le glucose mais empêche celui des molécules de poids moléculaire supérieur à 70 kDa comme la plupart des protéines plasmatiques. La perméabilité dépend donc de la taille et de la charge des molécules. Les molécules chargées positivement traversent également la membrane plus facilement que celles chargées négativement. On obtient alors une urine primitive sans éléments figurés, et sans les plus grosses molécules du plasma telles que la plupart des protéines. Celles qui traversent sont réabsorbées par endocytose au niveau de la paroi du tubule proximal. Les substances liées aux protéines plasmatiques ne peuvent donc pas traverser la membrane de filtration. C’est le cas des acides gras, des hormones stéroïdiennes, de 40 % du calcium.
Ainsi l’ultrafiltrat a quasiment le même pH, la même pression osmotique, la même concentration en sels et en éléments organiques que le plasma déprotéiné. Chez l’adulte, environ 180 litres de sang sont filtrés chaque jour, mais l’urine primitive est par la suite réabsorbée à 99 % dans les tubules, menant à une production finale d’urine d’environ 1,5 litres par jour.
Réabsorption
Au niveau du tubule rénal s’effectue des processus de réabsorption dont le but est l’élaboration de l’urine primitive. Ces mécanismes permettent de réguler la perte de certains constituants importants pour le maintien de l’homéostasie. En effet, la majeure partie des constituants de l’urine primitive filtrés par le glomérule, est par la suite réabsorbée dans le sang. Ces éléments sont : les sels minéraux, l’eau, l’urée. Dans le tubule contourné proximal, il y a réabsorption d’environ 70 % de l’eau, du glucose, du sodium, du potassium et du chlore présents dans l’urine primitive. Au niveau du tubule contourné distal, le sodium peut être réabsorbé par un cotransport sodium-chlore ou par des canaux à sodium en échange de potassium. Cette réabsorption est favorisée par l’aldostérone. Cependant, le tube distal étant imperméable à l’eau, la réabsorption de l’eau se fait au niveau du tube collecteur grâce aux aquaporines régulées par l’hormone antidiurétique (ADH). Par ailleurs la réabsorption d’un soluté, comme le glucose ou le sodium, est active quand elle se fait contre un gradient électrique ou un gradient de concentration à travers l’une des deux membranes cellulaires. Par contre, la réabsorption d’une substance est passive si elle se déplace selon un gradient électrique ou un gradient de concentration.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. Le rein
I.1. Structure du rein
I.1.1 Le corpuscule rénal
I.1.2 Le tubule rénal
I.2. Fonction du rein
a. La filtration glomérulaire
b. Réabsorption
c. Sécrétion endocrine
II. L’insuffisance rénale
II.1. Insuffisance rénale aigue
II.1.1. Définition
II.1.2. Epidémiologie
II.1.3. Diagnostic positif
II.1.4. Critères de gravité
II.1.5. Etiologies
II.2. L’insuffisance rénale chronique
II.2.1. Définition
II.2.2. Epidémiologie
II.2.3. Diagnostic positif
II.2.4. Classification
II.2.5. Retentissement
II.2.6. Etiologies
II.3 L’épuration extrarénale dans la prise en charge de l’insuffisance rénale
II.3.1 L’hémodialyse
II.3.2 La dialyse péritonéale
III. CONSOMMABLES DE DIALYSE
III.1 Les consommables d’hémodialyse
III.1.1 Le cathéter d’hémodialyse
III.1.2 Le dialyseur ou rein artificiel
III.1.3 Le set de branchement-débranchement
III.1.4 Le set d’aiguille artério-veineuse ou aiguille à fistule
III.1.5 Le set de ligne artério-veineuse
III.1.6 Le flacon d’acide
III.1.7 La poche de sérum salé isotonique
III.1.8 La cartouche de bicarbonate
III.1.9 Le désinfectant de surface ou Clear Surf®
III.1.10 Le désinfectant interne
III.1.11 Le filtre
III.1.12 Le bouchon bétadiné
III.1.13 Eau pour hémodialyse
III.2 Liste des consommables utilisés en dialyse péritonéale
III.2.1 Cathéter de dialyse péritonéale
III.2.2 Les poches de dialyse péritonéale
III.2.3 Bouchon bétadiné ou minicaps
III.2.4 Le prolongateur
III.2.5 La cassette
III.2.6 L’organiseur
IV. Le programme de dialyse
V. Circuit d’approvisionnement d’un produit pharmaceutique
IV.1 La sélection
IV.2 L’acquisition
IV.2.1 Quantification
IV.2.2 Le choix de la méthode d’achat
IV.2.3 Le choix du fournisseur
IV.2.4 Les clauses du contrat
IV.2.5 Garantie de la qualité
IV.2.6 Réception et contrôle des produits
IV.2.7 Les sources de financement des programmes
IV.3 La distribution
IV.4 Utilisation des consommables
IV.5 Système d’information
CONCLUSION
