Audit clinique de cinq dossiers de deces maternels

Le programme de maternité sans risque a été officiellement lancé en 1987 à Nairobi à l’occasion de la première conférence internationale traitant la santé des femmes. Plusieurs travaux et publications ont fait le point des études effectuées sur la mortalité maternelle, de ses causes et des stratégies qui pourraient être mises en œuvre pour réduire cette mortalité, qui reste élevée dans les pays en développement (1). Selon les estimations de l’OMS, il se produirait chaque année 500 000 décès maternels dans le monde, soit près d’un par minute (2). Dans leur grande majorité, ces décès ont lieu dans les pays en développement (3) dont Madagascar. L’objectif de réduire la mortalité maternelle a été adopté par les gouvernements et lors d’autres conférences internationales. Nous citons en particulier le Sommet Mondial pour les Enfants à New York en 1990 et la Conférence Mondiale sur les Femmes à Beijing en 1995 (4). L’ampleur de ce problème nous incite à réaliser ce travail. Notre but est de contribuer à la recherche de stratégie pour réduire les facteurs prédisposant et par là le taux de mortalité maternelle dans notre pays, en particulier dans le Centre Hospitalier Universitaire de Gynécologie Obstétrique de Befelatanana.

RAPPELS

L’AUDIT CLINIQUE

Définition

L’audit clinique est une méthode d’évaluation qui permet, à l’aide de critères déterminés, de comparer les pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins avec pour objectif, de les améliorer (5). Le principe de l’audit clinique est de mesurer la qualité d’une pratique à l’aide de critères explicites, objectifs et de comparer les résultats au référentiel. L’écart observé entre la qualité souhaitée explicitée dans le référentiel et la qualité appliquée impose la mise en place d’un plan d’amélioration, puis le suivi de son impact .

Etapes de la méthode de l’audit clinique

Une méthode est l’ensemble des démarches raisonnées à suivre pour parvenir à un but .

L’audit clinique distingue six étapes :
• choix du thème ;
• choix des critères ;
• choix de la méthode de mesure ;
• recueil des données ;
• analyse des résultats ;
• plan d’action d’amélioration et réévaluation.

choix du thème

Le thème d’audit clinique est choisi en fonction de la fréquence de la pratique, du risque pour le patient, du potentiel d’amélioration, de l’existence de références scientifiques, réglementaires et professionnelles. Pour ce choix il est essentiel d’identifier les opportunités d’amélioration et/ou les dysfonctionnements.

La connaissance de la réalité de la pratique est une étape fondamentale. En fonction de la situation à traiter et en l’absence de données qualitatives disponibles (enquête récente, par exemple), il est nécessaire de procéder à une mise à plat de la pratique, afin d’identifier les points faibles. Le diagnostic de situation résume la réalité observée en énonçant le problème, sa cause principale, et si possible, ses effets sur les patients et les professionnels.

Plan d’actions d’amélioration et de réévaluation

Avant d’élaborer un plan d’amélioration, il faut présenter les résultats aux professionnels concernés et leur faire valider les causes des écarts ; recenser et prioriser les actions correctives. Ce plan est défini en concertation avec les professionnels après validation des causes des écarts. Il identifie les mesures correctives dont la priorité est définie en fonction de la gravité des écarts et de la nature des actions à mettre en œuvre. Le choix des actions d’amélioration fait suite à la présentation des résultats aux professionnels.

DÉCIDER L’AUDIT CLINIQUE

S’engager dans un audit clinique n’a d’intérêt que si l’on recherche les meilleures stratégies de soins. Conduire un audit clinique et un plan d’amélioration nécessite de réunir des conditions favorables et représentent pour les acteurs du projet une charge de travail conséquente. Les responsables de l’établissement et le chef de projet doivent s’interroger sur un certain nombre de points avant de prendre la décision de s’investir dans une telle démarche.

La démarche d’un audit clinique est à l’opposé de la démarche médicolégale qui cherche un «coupable » quand un accident est survenu. La démarche d’audit portant sur les morts maternelles a pour but non pas de rechercher des coupables, mais d’identifier des dysfonctionnements qui sont à l’origine de l’accident et dont la correction peut être le moyen d’améliorer la qualité des soins (10). Dans le domaine de la prévention des accidents de morts maternelles, l’audit le plus ancien et le plus connu est l’action du Royal College of Obstetricians and Gynecologists qui a entrepris, depuis 1957, d’étudier toutes les morts maternelles observées au Royaume-Uni et de les analyser afin de faire des propositions de modifications collectives des pratiques professionnelles (10). L’objectif ne peut pas et ne doit pas être la recherche de responsabilités individuelles. La confidentialité doit être respectée. L’avantage principal de la confidentialité dans la démarche fait qu’elle ne permettra jamais de démontrer une responsabilité individuelle (10). L’audit ne peut pas prétendre avoir un impact sur la pratique professionnelle s’il ne montre pas des anomalies accessibles à un changement. Ce qu’on attend de l’audit est de mettre en évidence des défauts dans la prise en charge de certaines femmes .

LA MORTALITE MATERNELLE 

Définition

D’après la classification Internationale des Maladies, la mort maternelle est « le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour un cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou par les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite » (11).

Ampleur du problème
Selon les estimations de l’OMS, il se produirait chaque année 500 000 décès maternels dans le monde, soit près d’un par minute. La majorité de ces décès survient dans les pays en développement. Par exemple en 1988, 11% des femmes en âge de procréer vivent en Afrique, le continent où on déplore 30% de décès maternels (12).

Facteurs prédisposant au décès maternel

Comportement sanitaire
De nombreux facteurs, et notamment divers aspects de la situation socioéconomique, influent sur ce qu’une personne fait ou ne fait pas pour sa santé. Le type de comportement le plus couramment mentionné concerne l’utilisation des services de consultation prénatale.

Accès au soins
La technologie médicale peut depuis plusieurs décennies empêcher la plupart des décès qui résulteraient de complications obstétricales courantes. Ces moyens sont par exemple les transfusions, les antibiotiques, la césarienne. De ce fait dans les pays développés il est possible d’empêcher la plupart des décès qui résulteraient de complications comme l’hémorragie et l’infection .

Table des matières

INTRODUCTION
RAPPELS
I- L’AUDIT CLINIQUE
I-1- Définition
I-2- Etapes de la méthode de l’audit clinique
I-3- Cycle de l’audit clinique
I-4- Choix du thème
I-5- Plan d’actions d’amélioration et de réévaluation
II- DÉCIDER L’AUDIT CLINIQUE
III- MORTALITE MATERNELLE
III-1- Définition
III- 2- Ampleur du problème
III- 3 – Facteurs prédisposant au décès maternels
III-4 – Prévention de la mortalité maternelle
MATERIELS ET METHODES
RESULTATS
I- CONCERNANT LE DOSSIER DE LA PARTURIENTE
I-1- La fiche d’observation
I-2- La fiche de suivi
I-3- La fiche de surveillance
I-4- La fiche de traitement
I-5- Le partogramme
II- SUR LE PLAN TECHNIQUE
II-1- Observation numéro 1
II-2- Observation numéro 2
II-3- Observation numéro 3
II-4- Observation numéro 4
II-5- Observation numéro 5
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I- L’OBSERVATION DES PARTURIENTES
I- 1- L’observation médicale
I- 2 -Tenue des dossiers des malades
I- 3 – Informatisation du dossier
II- SUR LE PLAN TECHNIQUE
II- 1 – Observation numéro 1
II- 2 – Observation numéro 2
II- 3 – Observation numéro 3
II- 4 – Observation numéro 4
II- 5 – Observation numéro 5
SUGGESTIONS
I- AMELIORATION DES DOSSIERS
II- FORMATION DU PERSONNEL
III- ELABORATION DE REFERENTIEL
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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