ATTITUDES FACE AUX URGENCES ENDODONTIQUES NON TRAUMATIQUES

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URGENCES ENDODONTIQUES NON TRAUMATIQUES

Les urgences endodontiques non traumatiques constituent une part importante des urgences en odontologie, elles représentent environ 60% des motifs de consultation en urgence [2,53,56,58]. Le caractère particulier de ces urgences est qu’elles sont invalidantes de par la présence, dans presque tous les cas, d’une douleur violente. Même si le pronostic vital du patient n’est pas particulièrement mis en jeu, une thérapeutique d’urgence s’impose pour soulager cette douleur et éviter un risque de complications infectieuses.

Spécificités de la douleur en endodontie

Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception de la sphère trigéminale

La région orofaciale est fortement innervée et de manière très variée. Les récepteurs de la douleur sont situés dans la plupart des tissus superficiels et profonds.
La sensibilité somatique de la face, des cavités buccale, nasales et des méninges est assurée pour l’essentiel, par les trois branches du nerf trijumeau (Figure 1) : les nerfs ophtalmique, maxillaire et mandibulaire [29].
Les corps cellulaires des afférences primaires trigéminales sont regroupés au sein du Ganglion de Gasser.
Les prolongements centraux des fibres périphériques trigéminales se rassemblent au sein du complexe sensitif du trigémeau qui pénètre dans le tronc cérébral au niveau du pont [14].
Ils se distribuent ensuite au niveau du complexe sensitif du trijumeau qui constitue le premier relais central des informations somesthésiques orofaciales.
Le complexe sensitif du trijumeau s’étend à travers le tronc cérébral, des premiers segments cervicaux de la moelle jusqu’à la limite caudale du mésencéphale.
Il comprend deux noyaux :
Rostralement, le noyau principal, et caudalement, le noyau spinal (Figure 1).
Ce dernier possède trois subdivisions qui sont de la plus rostrale à la plus caudale, le sous-noyau oral (Sp5O), le sous-noyau inter polaire (Sp5I) et le sous-noyau caudal (Sp5C), dont la structure laminaire prolonge celle de la corne dorsale de la moelle épinière.
La sensibilité au niveau dentaire et parodontal est assurée par le nerf maxillaire (V2, deuxième branche du nerf trijumeau) qui innerve le tiers moyen de la face et le nerf mandibulaire (V3, troisième branche du nerf trijumeau) qui innerve l’étage inférieur de la face, le nerf ophtalmique (V1 première branche du nerf trijumeau) innervant l’étage supérieur de la face [42].
Abréviations :
Les terminaisons de ces trois branches sont trouvées dans la quasi-totalité des territoires oro-faciaux, surtout au niveau dentaire. Ces terminaisons sont regroupées pour constituer les ramifications périphériques de fibres amyéliniques et myélinisées de type Aδ mais aussi de type C [14, 29].
Les fibres retrouvées au niveau de la pulpe dentaire sont en majorité (80%) myélinisées de type Aδ et amyélinisées de type C.
Les fibres Aδ sont différentes des autres fibres myéliniques de l’organisme parce qu’elles sont dépourvues de gaine conjonctive péri-neurale. Toutes les fibres pulpaires donnent de fins rameaux collatéraux dans le centre de la pulpe et se terminent par le plexus de Raschkow dans la zone acellulaire sous les odontoblastes [14]. Divers agents externes (mécaniques, chimiques, thermiques, électriques) ou internes (inflammation) peuvent agir.
La transmission est rapide au niveau des fibres A (douleur aiguë), plus lente au niveau des fibres C (douleur torpide). De plus, des récepteurs thermiques, mécaniques et tactiles existent. Ils sont représentés par les fibres A et B [28, 42].
Le caractère particulier de la douleur en endodontie montre la nécessité d’un ensemble d’outils diagnostiques pour permettre au praticien de mener en urgence son examen clinique qui conduit à un diagnostic et une thérapeutique adaptée [9].

Eléments diagnostiques

Face à une consultation en urgence, le praticien est appelé à réaliser un geste rapide et efficace afin de soulager le patient. Cette intervention d’urgence doit toujours être guidée par un diagnostic, étape préalable à tout traitement en odontologie. L’ensemble des aides diagnostiques à notre disposition permettent d’établir un diagnostic différentiel et indiquer la nature de la pathologie.

Anamnèse

Dans un premier temps, le motif de consultation est précisé et oriente l’interrogatoire.
En endodontie le motif de consultation porte très souvent sur la douleur et des questions simples et courtes permettent d’orienter la recherche de la cause de la douleur.
Le caractère spontané ou provoqué de la douleur, les facteurs déclenchant, sa durée, sa localisation et sa nature doivent être déterminés [54].
Les antécédents médicaux et chirurgicaux et des signes tels que la fatigue, la fièvre, une automédication excessive doivent aussi être retenus pour la prise en charge du patient [51,55].

Examens radiologiques

Le cliché panoramique est un excellent élément pour l’examen clinique en urgence. Dans certains milieux hospitaliers, il est réalisé de manière systématique avant que le praticien commence son investigation. Il donne une vision globale de la cavité buccale et dans le cadre de la recherche d’une pathologie, il précise les fractures dentaires, les atteintes carieuses et les complications infectieuses. En urgence endodontique, il est presque toujours nécessaire de le compléter par un cliché rétro-alvéolaire [9,57].

Tests

Selon les doléances du patient et la radiographie, la réalisation de test(s) peut être nécessaire, le praticien en dispose d’un certain nombre pour faire face à toutes les situations en urgence [54,55,58].
L’inspection doit être faite en extra-oral et en intra-oral. L’inspection exo- buccale permet de rechercher la présence de tuméfaction jugale, de fistule ou de traumatisme. En intra-oral, les dents du secteur concerné doivent être examinées dans les moindres détails. L’utilisation d’éléments grossissants tels que la loupe ou le microscope optimise le diagnostic.
La palpation se fait en extra-buccal pour rechercher la présence d’adénopathies. En intra-oral, la gencive en regard des apex des dents doit être palpée.
Une zone douloureuse laisse suspecter la présence d’une lésion. La percussion est réalisée afin de déterminer l’existence éventuelle d’une inflammation desmodontale ou péri-apicale. Le sondage parodontal doit être systématique avant toute thérapeutique endodontique. Le sondage sulculaire de la dent suspectée permet d’établir un diagnostic différentiel entre un problème endodontique, un problème parodontal, ou la présence d’une fêlure. Les tests de vitalité pulpaire (chaude, froide et électrique) se font toujours en comparaison avec une dent saine. Ils permettent de fournir des renseignements sur l’état pulpaire. Ils sont d’une grande utilité pour établir un diagnostic différentiel entre un problème endodontique et un problème parodontal. Le test de morsure consiste à faire mordre le patient, cuspide par cuspide, sur un coton-tige ou une feuille de digue enroulée autour d’une spatule de bouche. Une douleur vive ressentie à l’ouverture buccale et à l’occlusion permet de poser le diagnostic de fêlure [46].

Importance du diagnostic différentiel

Avant d’entreprendre tout traitement d’urgence en endodontie, il est important de poser un diagnostic différentiel dans certaines situations.

Lésion endodontique mimant une lésion parodontale

Le diagnostic d’un problème endodontique est souvent aisé, son évolution respecte l’intégrité de l’attache épithéliale. Dans certains cas, surtout à la mandibule, un abcès alvéolaire d’origine endodontique peut avoir une voie de drainage sous muqueuse ou sous périostée dans le sillon gingival de la dent affectée ou de la dent adjacente faisant penser à un abcès parodontal.
Le trajet fistulaire s’établit au détriment de l’une des tables osseuses (du fait qu’à la mandibule l’os est très compact) ce qui lui donne une image grisâtre à la radiographie. Le sondage parodontal est profond et étroit et le test de vitalité pulpaire est négatif [52].
Ce tableau pathologique est en général asymptomatique et le patient consulte à cause de l’écoulement de pus dans la bouche. Elles peuvent parfois entraîner une inflammation aiguë et occasionner une tuméfaction. Le traitement d’urgence est purement endodontique [43].

Lésion parodontale mimant une lésion endodontique

Une lésion d’origine parodontale est rarement sujette à mimer une lésion d’origine endodontique, elle est habituellement associée à une parodontite généralisée. Le seul cas où un problème de diagnostic étiologique peut se poser est celui par lequel il existe un abcès d’origine parodontale localisé à une seule dent [52,61]. Les douleurs sont accompagnées ou non de tuméfaction à la partie vestibulaire de l’os alvéolaire au voisinage d’une dent ne présentant ni carie ou restauration. La dent peut être sensible à la percussion axiale et la palpation apicale.
Les tests thermiques (au chaud ou au froid) donnent un test de vitalité plus ou moins positif.
Le traitement d’urgence consiste à faire un curetage et une Antibiothérapie, aucune procédure endodontique n’est nécessaire [43,61].

Syndrome du septum et lésions endodontiques

Le syndrome du septum résulte d’un tassement alimentaire entre deux dents dont le point de contact est défectueux à la suite de lésion carieuse ou d’une mauvaise reconstitution coronaire au niveau proximal.
Les douleurs sont très fortes, surtout après les repas, et la présence de carie ou de restauration peut faire penser à une pulpite ou une parodontite apicale. La gencive papillaire saigne au contact et la radiographie peut mettre en évidence une lyse osseuse horizontale au niveau de l’espace inter-proximal concerné. La suppression du tassement alimentaire soulage le patient [55].

Traumatismes et lésions endodontiques

Le diagnostic différentiel est important à poser en cas de fêlure. Cette dernière est souvent difficile à mettre en évidence et le tableau clinique peut ressembler à celui de la pulpite si elle survient sur une dent vivante, et à une desmodontite si elle survient sur une dent déjà traitée endodontiquement. Le moyen le plus fiable pour poser le diagnostic en urgence reste le test de morsure [43,52].

Pathologies pulpaires et péri-apicales conduisant à une consultation d’urgence

Pathologies pulpaires

Les pathologies pulpaires sont représentées par l’hyperhémie pulpaire et la pulpite aiguë irréversible [11,15,24].

Pulpite aiguë réversible (hyperhémie pulpaire)

Définition

La pulpite réversible correspond à un stade d’altération d’une pulpe enflammée mais vivante [26,54,58].
Il s’agit d’une accumulation sanguine dans le parenchyme pulpaire due à un mécanisme vasculaire.
Toute inflammation de la pulpe, quelle que soit sa gravité, se traduit par une congestion de celle-ci, donc une hyperhémie.
C’est un témoin de toutes les affections aiguës et non une maladie : c’est un stade initial.
Cependant, ce stade initial peut ne pas être dépassé, et la pulpe peut faire disparaitre cette manifestation : l’état de santé revient, on dit alors que la lésion est réversible. C’est dans ce cas précis que l’hyperhémie pulpaire est considérée comme une entité pathologique qui a sa symptomatologie propre [13,27,35,36].

Etiopathogénie

On lui connait quatre étiologies, traumatique (fracture amélo-dentinaire sans exposition pulpaire), infectieuse (aggravation d’une dentinite), mécanique (réalisation d’une obturation métallique sans protection juxta-pulpaire) et thermique (préparation cavitaire ou prothétique sans irrigation) [4,35,36,39].
L’augmentation du volume sanguin associée à l’hyperhémie élève la pression dans la zone affectée. Une vasodilatation prolongée peut conduire à une lésion capillaire avec début de fuite du liquide plasmatique (œdème) d’infiltration par des cellules blanches et à l’extravasation des hématies [27].
La pression exercée sur les terminaisons nerveuses libres, qui constituent la capsule sensitive périphérique dans la zone affectée, est subliminale ou insuffisante pour engendrer une impulsion douloureuse.
Le seuil douloureux est cependant abaissé de telle sorte que la dentine se trouve en état d’hyperesthésie.
Bien que l’hyperhémie soit invariablement accompagnée d’hyperesthésie dentinaire, la présence de cette dernière ne signifie pas nécessairement un état inflammatoire initial.
L’extension de l’hyperhémie dépend de la force et de la durée de l’irritation et peut se limiter à un seul petit secteur de la chambre pulpaire ou à un seul canal [13].

Diagnostic

Il repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique. Le patient peut être capable de donner des renseignements sur les traitements anciens et les anciennes obturations, ainsi qu’une description des symptômes subjectifs [27] La douleur associée à l’hyperhémie pulpaire n’apparait pas spontanément. L’hyperhémie est un état asymptomatique qui requiert un stimulus externe pour répondre par une douleur aigue, brève, cessant avec l’arrêt de l’irritation et qui est décrite comme un état de choc. Lors des tests thermiques, la pulpe répond plus vite au froid qu’au chaud. La radiographie peut montrer la profondeur de la carie ou de la cavité Préparée [13].

Traitement de l’hyperhémie pulpaire

La douleur de cette atteinte disparaît avec le traitement consistant à sceller les tubili dentinaires et couvrir la mise à nu dentinaire [13, 50].
Le traitement à envisager est la suppression de l’agent irritant qui consiste à l’élimination de la carie ou de l’obturation irritante suivie d’un scellement hermétique des tubili dentinaires par la mise en place d’une obturation à type eugénol-oxyde de zinc [2, 54].
Dans les cas de proximité pulpaire de la lésion carieuse, l’utilisation d’autres matériaux comme l’hydroxyde de calcium, le Biodentine ou même le MTA peut être indiquée [9]. Pour les lésions non carieuses le traitement est essentiellement étiologique, il consiste en une suppression des stimuli douloureux (acides, sucre, forte amplitude thermique) et la modification des habitudes du patient (brossage correcte et l’utilisation d’une brosse à dent souple) [18].
La prescription, d’agents chimiques est nécessaire. On prescrit soit des agents désensibilisants (des dentifrices à base de nitrate de potassium qui a une action de dépolarisation des terminaisons nerveuses) ou des agents de scellement des canalicules (des dérivés fluorés, oxalate de potassium ou chlorure de strontium). L’utilisation de vernis, des adhésifs ou même des restaurations pourra sceller et éliminer la douleur [13,50].
La prescription antalgique post-opératoire n’est pas nécessaire [47,58]. Le traitement étiologique sera dentinogène avec un coiffage direct ou indirect selon le degré de la lésion.
En absence de traitement, l’évolution se fait vers une inflammation pulpaire irréversible.

Pulpite aiguë irréversible a. Définition

C’est une réponse inflammatoire, cliniquement décelable du tissu conjonctif pulpaire, à une irritation [16,26].
Dans cette réponse, les forces exsudatives prédominent.
Les symptômes douloureux ont pour cause une pression intra-pulpaire sévère.

Etiopathogénie

Les étiologies sont semblables à celle de l’hyperhémie pulpaire.
La pulpite aiguë comporte deux formes :
La forme exsudative est une forme de début dont les caractères histologiques sont la vasodilatation (exsudation liquide) et l’infiltration par les cellules de la lignée blanche.
La forme suppurative est un stade plus avancé dont les caractères histologiques comportent la vasodilatation, l’infiltration par les cellules de la lignée blanche et la formation d’abcès.
La vasodilatation et l’engorgement prolongé des vaisseaux sanguins, au cours d’une hyperhémie partielle, se traduisent par une perméabilité accrue des parois vasculaires, une augmentation de la pression capillaire et une fuite de protéines.
La congestion et la stase apparaissent avec le ralentissement du flux sanguin. Les cellules constituant les tissus dans le secteur, privées d’oxygène et de nourriture, meurent, et de petites zones de nécrose apparaissent. La pression intra-pulpaire continue à augmenter avec la formation du pus et les hémorragies consécutives à la rupture des vaisseaux [21,39].

Diagnostic

Le patient ne localise pas parfaitement la douleur d’une pulpite aiguë. Il la ressent de façon diffuse. La douleur peut être rapportée sur d’autres régions de la même arcade ou de l’arcade opposée [46].
La sévérité des symptômes cliniques varie au fur et à mesure que la réaction inflammatoire augmente. Elle peut varier entre un simple inconfort léger, facilement toléré, et une douleur sévère, lancinante et atroce. Elle est spontanée à cause de stimuli secondaires intra-pulpaires [46].
La position de décubitus ou le mouvement de se pencher en avant intensifie la douleur de la pulpite aiguë, car toute augmentation générale de la pression sanguine céphalique est transmise au tissu pulpaire confiné. Lors des tests thermiques, la pulpe peut répondre tôt aux variations thermiques, mais la douleur peut persister malgré l’arrêt de l’excitation. Au début de la maladie, on peut s’attendre à une réponse avec un test électrique, car le seuil d’excitabilité est abaissé.
La radiographie peut révéler la profondeur des caries et des restaurations. La configuration du péri-apex est généralement normale [21].
Dans les stades les plus avancés de l’inflammation pulpaire, les tissus péri-apicaux et essentiellement le desmodonte peuvent être concernés entrainant une pulpo-desmodontite.

Traitement de la pulpite aigue irréversible

En cas de pulpite aiguë, l’inflammation pulpaire est irréversible, le traitement pour contrôler la douleur consiste à anesthésier la dent et à éliminer la totalité du tissu pulpaire [16-18](pulpectomie) (Figure 2). Si par manque de temps sur une pluri-radiculée, sachant que la chambre pulpaire contient 60% du tissu pulpaire de la dent, le traitement d’urgence consiste à faire une pulpotomie. En cas d’un éventuel saignement (Figure 3), l’hémostase est réalisée par compression en s’aidant si nécessaire d’eau oxygénée.
Si l’arrêt du saignement n’est pas obtenu, la pulpectomie du canal qui continue à saigner est indiquée [54, 55].
Dans tous les cas, une boulette de coton stérile seule ou avec un produit calmant (Pulperyl®) est mise en place dans la chambre pulpaire. Ce pansement est ensuite recouvert d’un ciment provisoire étanche.
En général ce traitement est suffisant pour calmer la douleur, aucune prescription n’est nécessaire et le traitement étiologique doit être conduit dans les plus brefs délais [8].
Une prescription, en cas de persistance de douleur, peut être utile, il s’agit d’une prescription antalgique (paracétamol). Les associations Paracétamol et Codéine ou Paracétamol et Dextropropoxyphène sont proposées en cas de douleurs moyennes [47].
Les douleurs importantes nécessitent une prescription des anti-inflammatoires non stéroïdiens (Ibuprofène, acide Tiaprofénique).
Tous les manuels récents d’endodontie préconisent la pulpotomie ou la pulpectomie comme traitement d’urgence pour soulager les patients souffrant de pulpite aiguë [21,55].Cependant, ils mentionnent tous sa difficulté de réalisation en urgence et la procédure peut influencer sur le traitement définitif (une contamination bactérienne accidentelle des canaux pendant la procédure d’urgence peut favoriser, sinon causer, une infection péri-apicale diagnostiquée à distance de l’intervention).
Une autre possibilité a été suggérée par Gallatin et coll [30] : l’injection péri-radiculaire d’un glucocorticoïde de synthèse soulageant le symptôme douloureux, et dont Isett et coll [34] ont montré qu’elle avait une action anti-inflammatoire démontrable biochimiquement sur la pulpe proprement dite.
Une autre étude réalisée par Bane et al [9] a montré que les meilleurs résultats sont obtenus avec cette nouvelle approche thérapeutique. Comme dans le cas de la technique classique, une anesthésie de la dent concernée est réalisée.
Le site de perforation trans-corticale est déterminé après examen clinique et radiographique : il doit se situer idéalement dans la gencive attachée vestibulaire, environ 5 mm sous la ligne des collets, en évitant les racines dentaires.
La corticale osseuse est perforée à l’aide d’un dispositif stérile à usage unique conçu pour l’injection intra-osseuse d’anesthésique, monté sur un contre-angle tournant à 10.000 tours/ minute (Aiguille X-Tip®de Dentsply-Maillefer). La perforation réalisée, le perforateur est retiré laissant en place un cathéter permettant le dépôt de la suspension directement dans l’espace médullaire osseux. L’acétate de méthyl-prednisolone (DépoMédrol®), préalablement conditionné, est injecté lentement (1 ml en 1 à 2 minutes environ) via une aiguille mise en place dans le cathéter [9, 49] (Figure 4). Le point d’injection est surveillé pour mettre en évidence d’éventuels reflux de la suspension injectée, qui signent un échec de l’injection. Après injection, le guide est retiré à l’aide d’une pince hémostatique, et si nécessaire, l’hémostase obtenue par compression.
Aucune procédure endodontique ou prescription n’est nécessaire et le traitement endodontique définitif pourra être réalisé ultérieurement en une seule séance pour éviter les risques de contamination.
Dans les stades les plus avancés de pulpite aiguë irréversible l’inflammation pulpaire est totale avec une participation desmodontale et le traitement d’urgence sera une élimination complète du parenchyme pulpaire, une mise en forme canalaire en une séance est nécessaire, suivie de la mise en place d’un hydroxyde de calcium fluide dans les canaux et dense au niveau de la chambre pulpaire, suivi d’un traitement et obturation hermétique des canaux [6,46,55].

Table des matières

Introduction
PRE MIERE PARTIE : RAPPELS SUR LES URGENCES ENDODONTIQES
I. URGENCES
1.1. Définition
1.2. Classification
1.2.1. Urgence ressentie
1.2.2. Urgence vraie
1.2.3. Détresse
II. URGENCE ENDODONTIQUES NON TRAUMATIQUES
2.1. Spécificités de la douleur en endodontie
2.1.1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception de la sphère trigéminale
2.1.2. Eléments diagnostiques
2.1.2.1. Anamnèse
2.1.2.2. Examen radiologique
2.1.2.3. Tests
2.1.3. Importance du diagnostic différentiel
2.1.3.1. Lésion endodontique mimant une lésion parodontale
2.1.3.2. Lésion parodontale mimant une lésion endodontique
2.1.3.3. Syndrome du septum et lésions endodontiques
2.1.3.4. Traumatismes et lésions endodontiques
2.2. Pathologies pulpaires et péri-apicales conduisant à une consultation d’urgence
2.2.1. Pathologies pulpaires
2.2.1.1. Pulpite aiguë réversible (hyperhémie pulpaire)
a. Définition
b. Etiopathogénie
c. Diagnostic
d. Traitement de l’hyperhémie pulpaire
a. Définition
b. Etiopathogénie
c. Diagnostique
d. Traitement de la pulpite aiguë irréversible
2.2.2. Pathologies péri-apicales
2.2.2.1. Parodontite Apicale Aiguë
a. Définition
b. Etiopathogénie
c. Diagnostique
d. Traitement de la parodontite apicale aiguë
2.2.2.2. Abcès Apical Aigu
a. Définition
b. Etiopathogénie
c. Diagnostique
d. Traitement de l’abcès apical aigu
DEUXIEME PARTIE : ATTITUDES FACE AUX URGENCES ENDODONTIQUES NON TRAUMATIQUES
I. Justification et Objectif
II. Méthodologie
2.1. Type d’étude
2.2. Cadre d’étude
2.3. Population cible
2.4. Critères d’inclusion
2.5. Critères de non inclusion
2.6. Procédure de collecte
2.7. Analyse statistique
III. Résultats
3.1. Caractéristiques globales
3.1.1. Genre
3.1.3. Age
3.2. Résultats spécifiques
3.2.1. Hyperhémie pulpaire
3.2.2. Pulpite aiguë irréversible
3.2.3. Parodontite Apicale Aiguë
3.2.4. Abcès Apical Aigu
3.3. Influence significative entre les caractéristiques globales et celles spécifiques
IV. Discussion
4.1. Données initial
4.2. Attitudes des étudiants face aux urgences endodontiques non traumatiques
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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