Soutenance mémoire
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Classification des urgences odontologies non endodontiques
Urgences infectieuses
Cellulites
Les cellulites cervico-faciales d’origine dentaire sont des infections des tissus cellulo-adipeux, de la face et du cou. Elles ont des potentialités extensives pouvant parfois être graves engageant le pronostic vital et nécessitant une prise en charge hospitalière [12].
La porte d’entrée peut se faire à partir d’une nécrose pulpaire, d’une infection parodontale ou d’une infection secondaire à un acte iatrogène. L’étiologie endodontique reste la plus fréquente.
Le degré de l’urgence va dépendre de l’état de santé général du patient, du stade de la cellulite, de situation et de son extension, de l’ampleur du geste à prévoir et de ses conséquences [51].
Un orthopantomogramme renseigne sur la dent causale et ses tissus environnants, et permet de visualiser l’état du reste de la denture.
Certains facteurs, comme une hygiène bucco-dentaire insuffisante, la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, une antibiothérapie inadaptée, un état général altéré, vont favoriser l’apparition de l’infection ou en aggraver le pronostic.
Le trismus est d’autant plus important que la dent causale est postérieure et interne [50].
Cellulite séreuse
Il s’agit du stade uniquement inflammatoire, présentant des signes de parodontite apicale aigüe avec une tuméfaction mal délimitée. L’état de santé général n’est pas altéré. L’examen endobuccal met en évidence une gencive vernissée, tuméfiée, chaude et douloureuse en regard de la dent causale. Le test de sensibilité pulpaire est négatif, la dent est légèrement mobile et très douloureuse à la percussion axiale.
Les traitements étiologique et médicamenteux doivent être entrepris rapidement avec la prescription d’antibiotiques, d’antalgiques et de bains de bouche pour éviter l’évolution vers le stade suppuré.
Cellulite suppurée
Elle apparaît en l’absence de traitement. La douleur est pulsatile, lancinante, irradiante dans toute la face. Des signes d’atteinte d’état général apparaissent avec l’asthénie et l’hyperthermie. L’examen exobuccal met en évidence la peau érythémateuse, tendue, luisante, chaude et douloureuse.
Le signe du godet est positif et la palpation bidigitale met en évidence la présence d’une fluctuation.
L’examen endobuccal est souvent difficile, et lorsqu’il est possible permet l’observation d’une muqueuse tuméfiée, rouge et douloureuse autour de la dent causale. La pression d’un doigt au niveau de la zone peut révéler une crépitation neigeuse.
La collection peut parfois être à distance de la dent responsable comme l’abcès migrateur de Chompret L’Hirondelle [50].
Alvéolites
Il s’agit d’une douleur postopératoire dans et autour du site d’extraction qui augmente dans les trois jours suivant l’extraction, accompagnée par une partie ou la totalité du caillot de sang désintégré dans l’alvéole, avec ou sans halitose [64].
Il existe deux types d’alvéolites : l’alvéolite suppurée et l’alvéolite sèche.
Alvéolite suppurée
L’alvéole est recouverte d’un caillot noirâtre qui laisse échapper parfois du pus. L’état général du patient peut être altéré. Il peut présenter de la fièvre ou des adénopathies.
L’alvéole sera révisée sous anesthésie pour éliminer le caillot infecté et le tissu de granulation. Des antalgiques de palier 1 ou 2 et des bains de bouche seront prescrits ; la prescription d’antibiotique n’est pas systématique si la prise en charge en urgence est rapide [2].
Alvéolite sèche
Egalement appelée « dry socket » par les Anglosaxons, l’alvéolite sèche met en évidence une alvéole exempte de tout caillot. La douleur est intense et non soulagée par les analgésiques légers tels que le paracétamol ou l’ibuprofène [59].
Des antalgiques de palier 2b ou 3 sont prescrits. Le praticien rempli l’alvéole d’un pansement intra alvéolaire à visée antalgique et antiseptique de type Alvogyl® [2].
Gingivite ulcéronécrotique
La gingivite ulcéronécrotique est une maladie qui touche plus souvent les jeunes adultes. Ses symptômes sont la décapitation papillaire due à la nécrose interproximale, la gingivorragie et la douleur [58].
Le traitement réside en la détersion des lésions avec de l’eau oxygénée ou de la polyvidone iodée (Bétadine®) et un détartrage des surfaces dentaires.
Des conseils d’hygiène seront prodigués, une prescription de bains de bouche à la chlorhexidine, et des antibiotiques à base d’amoxicilline ou de métronidazole pendant cinq à sept jours est également réalisée [57].
Urgences traumatiques
Les traumatismes de la région buccale sont fréquents puisqu’ils représentent 5% des lésions amenant les personnes à consulter [6].
Les traumatismes touchent les plus jeunes, puisque 50% des enfants de moins de 12 ans ont subi un traumatisme dentaire [1].
Les traumatismes alvéolo-dentaires sont liés aux activités sportives une fois sur deux [3].
Fêlures
La fêlure peut être considérée comme le premier stade de la fracture. Une dent fêlée est souvent asymptomatique mais peut être sensible au froid. Une transillumination met en évidence la présence de fêlure de l’émail. Le test de sensibilité va nous renseigner sur l’importance du dommage. La dent est le plus souvent vivante et le traitement se résume à un polissage ou, en cas de sensibilité, à la mise en place de vernis fluorés ou de composite fluide au niveau de la fêlure. Le pronostic est favorable, la vitalité pulpaire devra tout de même être surveillée.
Fracture
La fracture dentaire peut intéresser tout ou une partie de la dent et avoir des conséquences variables selon son importance. La conduite à tenir va dépendre de l’âge du patient et de l’existence ou non d’une exposition pulpaire.
Fracture coronaire non compliquée
En cas de fracture simple coronaire avec une perte amélaire, un polissage sera réalisé ou une restauration au composite si nécessaire.
En cas de fracture amélodentinaire sans exposition pulpaire, une reconstitution au composite sera réalisée avec un coiffage pulpaire indirect.
Fracture coronaire compliquée
La thérapeutique va dépendre du volume pulpaire exposé, du temps d’exposition et de la dent concernée. Le traitement n’est pas le même qu’il s’agisse d’une dent temporaire, permanente immature ou d’une dent mature. Le coiffage pulpaire direct à l’aide d’hydroxyde de calcium ou de MTA® (Mineral Trioxide Aggregate) ou substitut dentinaire (Biodentine®) est généralement réalisé. En cas d’exposition pulpaire supérieur à 48h, la pulpectomie est recommandée [6].
Fracture coronoradiculaire
Une fracture corono-radiculaire implique l’émail, la dentine et le cément. La pulpe peut être exposée. Si la fracture est simple, une reconstitution au composite est réalisée et la vitalité pulpaire est surveillée. Si la fracture est complexe, avec une exposition pulpaire, il faut s’assurer que le fragment radiculaire peut être conservé comme pilier prothétique. Sinon, il sera extrait en même temps que le fragment coronaire.
Subluxation
Quelques fibres desmodontales peuvent être rompues et un saignement peut s’observer. La dent est anormalement mobile et douloureuse, surtout à la percussion axiale. Il s’en suit un oedème qui se produit en vase clos dans l’espace inextensible de l’alvéole, responsable de phénomène d’ischémie du ligament pouvant s’étendre à la pulpe. Les jours suivant, on assiste à une diminution de la vitalité pulpaire mais qui va se normaliser progressivement les semaines suivantes : c’est la sidération pulpaire [6].
Le traitement consiste en une contention mono-maxillaire, alimentation molle et surveillance de la vitalité pulpaire pendant 6 mois.
N.B: la durée de la contention est de 2 à 3 ou 4 semaines.
Extrusion
La dent est déplacée en partie hors de son alvéole. L’alvéole n’est pas fracturée mais le ligament est gravement touché. La mobilité est importante et douloureuse. Il existe une sensation de dent longue et une perturbation de l’occlusion. L’espace ligamentaire apical est élargi à la radio. Le test de froid est souvent négatif, sauf pour les déplacements mineurs. La dent sera repositionnée et maintenue en place avec une attelle souple pendant deux semaines. On peut observer une revascularisation des dents immatures, plus rarement pour les dents matures.
Luxation latérale
La dent est déplacée le plus souvent en direction palatine. Le caillot la bloque généralement dans sa nouvelle position, et la percussion donne un son métallique. Au niveau d’un cliché excentré, le ligament parodontal est élargi.
Avec une pression digitale ou à l’aide d’un davier, la dent sera délicatement repositionnée dans son emplacement d’origine. Une attelle souple stabilisera la dent pendant quatre semaines et la vitalité pulpaire contrôlée. Le traitement radiculaire sera réalisé sur les dents matures dès les premiers signes de nécrose pour prévenir une éventuelle résorption radiculaire
Luxation intrusive
La dent est déplacée axialement dans l’os alvéolaire. Elle est immobile et la percussion peut donner un son très caractéristique, qualifié de métallique, signe d’ankylose. Les tests de sensibilité seront probablement négatifs. A la radio, l’espace ligamentaire peut-être absent sur tout ou une partie de la racine. L’âge du patient va déterminer le pronostic.
Si l’enfant a moins d’un an, l’apex de la racine de l’incisive lactéale est plus vestibulaire que le germe et les lésions seront rares. Les dents immatures traumatisées ont souvent une revascularisation.
On observe quelques semaines sans intervenir car un repositionnement spontané survient souvent.
Sinon, une traction orthodontique est recommandée.
S’il s’agit de dents matures, le repositionnement est orthodontique ou chirurgical et doit être réalisé le plus rapidement possible. La pulpe est généralement nécrosée et un traitement à l’hydroxyde de calcium recommandé. Dans certains cas, un repositionnement immédiat peut être tenté.
URGENCE EN ENDODONTIE
Les urgences d’origine endodontique endodontiques représentent environ prés de 90% des motifs de consultation en urgence [4]. Elles sont notamment caractérisées par des douleurs violentes voire invalidantes. En l’absence de traitement adéquat en urgence, il existe un risque de complication infectieuse. Si certaines d’entre-elles sont des urgences vitales (cellulite diffuse), pouvant relever de l’hospitalisation en réanimation, la prise en charge de la très grande majorité des urgences endodontiques est du ressort de l’odontologiste et repose sur un traitement essentiellement symptomatique [14]. Management of endodontic pain is one of the challenging aspects in endodontics [16].
L’objectif de cet article est de présenter, selon les données de la littérature endodontique actuelle, les éléments diagnostiques et thérapeutiques qui permettent de faire face efficacement à toutes les situations d’urgences en endodontie.
La douleur en endodontie
Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception de la sphère trigéminale
La région orofaciale est fortement innervée et de manière très variée. Les récepteurs de la douleur sont situés dans la plupart des tissus superficiels et profonds [19]. La sensibilité dentaire et parodontale est assurée par le nerf maxillaire (V2, branche du nerf trijumeau) qui innerve le tiers moyen de la face et le nerf mandibulaire (V3, troisième branche du nerf trijumeau) qui innerve l’étage inférieur de la face; le nerf ophtalmique (V1, première branche du nerf trijumeau) innervant l’étage supérieur de la face. Les terminaisons de ces trois branches sont trouvées dans la quasi-totalité des territoires orofaciaux, notamment au niveau dentaire. Elles sont regroupées pour constituer les ramifications périphériques de fibres C amyéliniques et myélinisées de type Aδ mais aussi Aβ [19]. Les fibres retrouvées au niveau de la pulpe dentaire sont constituées à 80% de deux grands types : des fibres C, amyéliniques,
à vitesse de conduction faible (inférieur à 5m/s) et de petit diamètre (inférieur à 1,5µm), et des fibres A peu myélinisées, de diamètre (1 à 5µm) et de vitesse de conduction (inférieur à 15 – 35m/s) légèrement supérieurs aux premières. Les fibres Aδ diffèrent des autres fibres myéliniques de l’organisme par l’absence de gaine conjonctive périneurale [20]. Toutes les fibres pulpaires donnent de fins rameaux collatéraux dans le centre de la pulpe et se terminent par un riche plexus dans la zone acellulaire sous les odontoblastes, le Plexus de Rashkow. Divers agents externes (mécaniques, chimiques, thermiques, électriques) ou internes (molécules pro-inflammatoires comme les prostaglandines ou les neuropeptides) peuvent stimuler ces fibres et donner naissance à deux sortes de sensation différentes [22]. La douleur brève et vive est due à l’activation des fibres A tandis que la douleur sourde est due aux fibres C. Les potentiels d’action issus des terminaisons périphériques sont transmis vers les extrémités centrales où ils provoqueront la libération de neurotransmetteurs tels que le glutamate. La transmission est rapide au niveau des fibres A (douleur aiguë), plus lente au niveau des fibres C (douleur torpide) [20].
Aides diagnostiques
En situation d’urgence, le praticien est amené à réaliser un geste rapide et efficace pour soulager le patient. La nature de cette intervention est dictée par le diagnostic, qui comme pour tout traitement médical est une étape indispensable et déterminante. Un ensemble d’éléments sont pris en considération et permettent de déterminer la nature de la pathologie mais également d’effectuer un diagnostic différentiel.
Anamnèse
Le motif de la consultation va très rapidement orienter l’interrogatoire du patient. En endodontie, la douleur est généralement concernée et des questions simples et courtes permettent doivent permettre de déterminer l’origine, la nature et les caractéristiques de la douleur. Le caractère spontané ou provoqué, les facteurs déclenchants, la durée, la rémanence, la localisation et la nature sont des éléments nécessaires à prendre en considération [27, 32].
Les antécédents médicaux et chirurgicaux et des critères tels que la fatigue, la fièvre, une automédication excessive doivent également être pris en considération pour la prise en charge du patient [34].
Tests
Selon les doléances du patient, la réalisation de test(s) peut être nécessaire. Parmi les nombreux tests à notre disposition, il convient de sélectionner le plus approprié et pertinent pour confirmer ou infirmer un diagnostic [35].
L’examen exobuccal permet de mettre en évidence les éventuelles tuméfactions jugales, la présence de fistule ou de traumatisme. Une palpation minutieuse des téguments permet de détecter la pré
sence d’adénopathies.
L’examen intra-oral permet d’observer les dents du secteur concerné dans les moindres détails. L’utilisation d’éléments grossissants tels que la loupe ou le microscope optimise le diagnostic.
La palpation intra-orale de la gencive est quant à elle souvent douloureuse en regard des apex des dents présentant une parodontite apicale aiguë ou un abcès apical aigu. La percussion axiale ou verticale avec le manche d’un instrument est utilisée pour déterminer la présence d’une inflammation desmodontale ou périapicale aiguë.
Le sondage parodontal doit être systématique. Le sondage de la dent suspecte permet d’établir un diagnostic différentiel entre un problème endodontique, un problème parodontal, ou la présence d’une fracture.
Les tests de vitalité pulpaire (chaud, froid et électrique) se font toujours en comparaison avec une dent saine et renseignent sur l’état pulpaire. Ils sont notamment d’une grande utilité pour établir un diagnostic différentiel entre un problème endodontique et un problème parodontal.
Le test de la morsure consiste à faire mordre le patient, cuspide par cuspide, sur un coton-tige humide ou une feuille de digue enroulée autour d’une spatule à ciment. Une douleur vive ressentie au relâchement et à l’occlusion permet de poser le diagnostic de fêlure [32, 34].
Examens radiologiques
Le cliché panoramique est un bon élément pour l’examen clinique en urgence. Il donne une vision globale de la cavité buccale et dans le cadre de la recherche d’une pathologie, il permet de mettre en évidence les fractures dentaires, les atteintes carieuses et les lésions apicales. En endodontie, la zone d’intérêt sera systématiquement contrôlée par un cliché rétroalvéolaire [32, 34].
Importance du diagnostic différentiel
Avant d’entreprendre tout traitement d’urgence en endodontie, il est important de poser un diagnostic différentiel.
Lésion endodontique mimant une lésion parodontale
Le diagnostic d’un problème endodontique est souvent aisé, son évolution respecte l’intégrité de l’attache épithéliale [37]. Dans certains cas, surtout à la mandibule, un abcès alvéolaire d’origine endodontique peut avoir une voie de drainage sous muqueuse ou sous périostée et déboucher dans le sillon gingival de la dent affectée, faisant penser à un abcès parodontal. Le trajet fistulaire s’établit au détriment de l’une des tables osseuses et peut apparaitre sous la forme d’une radioclarté la radiographie. Dans ce cas, le sondage parodontal est profond et étroit, localisé au niveau de la fistule, et le test de vitalité pulpaire est négatif. Le patient consulte notamment à cause de l’écoulement purulent, et non pas pour une symptomatologie douloureuse. Ces lésions peuvent parfois être associées à un épisode inflammatoire aigu. Le traitement d’urgence est purement endodontique [37, 39].
Lésion parodontale mimant une lésion endodontique
Cette situation est somme tout assez rare. La confusion peut cependant exister lorsqu’il existe un abcès d’origine parodontale localisé à une seule dent. Les douleurs sont accompagnées ou non d’un gonflement de la partie vestibulaire de la muqueuse au voisinage d’une dent ne présentant aucun signe de pathologie endodontique. La dent peut être sensible à la percussion axiale et la palpation apicale et répond normalement aux tests de sensibilité thermiques (au chaud ou au froid) [37, 39].
Syndrome du septum et lésions endodontiques
Le syndrome du septum résulte d’un tassement alimentaire entre deux dents dont le point de contact déficient. Les douleurs sont très fortes, surtout après le repas, et la présence de carie ou d’une restauration coronaire peut laisser suspecter une origine endodontique. La gencive papillaire saigne au moindre contact et la radiographie peut mettre en évidence une lyse osseuse horizontale au niveau de l’espace interproximal. La simple suppression du tassement alimentaire soulage le patient [34].
Fêlure/fracture radiculaire et lésions endodontiques
Les fêlures et fractures radicualires sont souvent difficiles à mettre en évidence. Le tableau clinique peut ressembler à celui d’une pulpite si elle survient sur une dent vivante, et à une desmodontite si elle survient sur une dent déjà traitée endodontiquement. Le moyen le plus fiable pour poser le diagnostic en urgence reste le test de morsure [32,34].
Urgences avant traitement
Inflammations pulpaires (pulpites)
Les pulpites sont consécutives à une agression bactérienne le plus souvent liées à la carie dentaire. L’agression peut être déclenchée aussi par des irritations mécaniques, chimiques. La réaction inflammatoire de la pulpe est semblable à celle qui se produit dans d’autres tissus conjonctifs ; le fait qu’elle soit enfermée dans une cavité à parois inextensibles explique l’augmentation locale de la pression [41]. Le premier stade de l’inflammation est associé à une hyperhémie pulpaire dont l’évolution peut se faire soit de façon aiguë, soit de façon chronique vers la nécrose pulpaire avec possibilité de contamination du périapex [20].
Pulpite réversible
La pulpite réversible correspond à un stade d’altération d’une pulpe enflammée mais vivante. Les stimuli externes (chaud, froid, sucre…) provoquent réponse douloureuse mais qui disparait immédiatement après arrêt du stimulus. Les douleurs sont donc toujours provoquées et non spontanées. Dans la plupart des cas une lésion carieuse ou une obturation récente semble être à l’origine de l’affection [42, 43].
Le traitement à réaliser en urgence consiste à éliminer la carie et mettre en place une obturation provisoire étanche afin de protéger la pulpe sous jacente et d’assurer une fonction sédative [35, 43]. Dans les cas de proximité pulpaire avérée, l’utilisation d’autres matériaux comme l’hydroxyde de calcium ou même le MTA peut être indiquée.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : DONNES FONDAMENTALES SUR LES URGENCES ODONTOLOGIQUES
I. GENERALITES SUR LES URGENCES
1.1. Définition
1.2. Classification
1.2.1. Urgence ressentie
1.2.2. Urgence vraie
1.2.3. Détresse
II. URGENCES ODONTOLOGIES NON ENDODONTIQUES
2.1. Définition
2.2. Classification des urgences odontologies non endodontiques
2.2.1. Urgences infectieuses
2.2.1.1. Cellulites
2.2.1.2. Alvéolites
2.2.1.3. Urgences parodontales
2.2.2. Urgences traumatiques
2.2.2.1. Fêlures
2.2.2.2. Fracture
2.2.2.3. Concussion
2.2.2.4. Subluxation
2.2.2.5. Extrusion
2.2.2.6. Luxation latérale
2.2.2.7. Luxation intrusive
2.2.2.8. Expulsion
2.2.2.9. Traumatismes des tissus mous
2.2.3. Urgences Hémorragiques
2.2.3.1. Définition
2.2.3.2. Conduite à tenir en urgence face à une hémorragie
3.1. La douleur en endodontie
3.1.1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception de la sphère trigéminale
3.1.2. Aides diagnostiques
3.1.2.1. Anamnèse
3.1.2.2. Tests
3.1.2.3. Examens radiologiques
3.1.3. Importance du diagnostic différentiel
3.1.3.1. Lésion endodontique mimant une lésion parodontale
3.1.3.2. Lésion parodontale mimant une lésion endodontique
3.1.3.3. Syndrome du septum et lésions endodontiques
3.1.3.4. Fêlure/fracture radiculaire et lésions endodontiques
3.2. Urgences avant traitement
3.2.1. Inflammations pulpaires (pulpites)
3.2.1.1. Pulpite réversible
3.2.1.2. Pulpite irréversible
3.2.2. Parodontite apicale aiguë
3.2.3. Abcès alvéolaire aigu (AAA)
3.3. Urgences post operatoires
3.3.1. Traitement conservateur récent
3.3.2. Flambée infectieuse
3.3.3. Flambée inflammatoire (surinstrumentation)
3.3.4. Injection accidentelle d’hypochlorite de sodium
DEUXIEME PARTIE : ATTITUDES DES CHIRURGIENS-DENTISTES POUR LE TRAITEMENT D’URGENCE DE LA PARODONTITE APICALE AIGUË
I. JUSTIFICATION ET OBJECTIFS
II. METHODOLOGIE
2.1. Type et cadre d’étude
2.2. Echantillonnage
2.3. Déroulement de l’enquête
2.4. Procédure de collecte des données
2.5. Analyse statistique
3.1. Données socioprofessionnelles
3.1.1. Genre
3.1.2. Secteur d’exercice
3.1.3. Lieu d’exercice
3.1.4. Durée d’exercice
3.1.5. Nombre de patients par jour
3.1.6. Formation Continue
3.2. Résultats spécifiques
3.2.1. Actes opératoires
3.2.2. Prescriptions médicamenteuses
3.2.3. Bonne pratique et valeurs pronostiques
IV. DISCUSSION
4.1. Limites
4.2. Caractéristiques initiales
4.3. Attitudes des chirurgiens-dentistes pour la prise en charge en urgence de la parodontite apicale aiguë
V. RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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