ATTEINTES VASCULAIRES AU COURS DE LA SCLERODERMIE SYSTEMIQUE

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Etiopathogénie

L’étiopathogénie de cette connectivite reste encore mal élucidée et comme de nombreuses affections dites auto-immunes, le mécanisme de survenue de la ScS est probablement plurifactoriel. Ainsi il faudrait l’interaction de certains facteurs environnementaux sur un terrain génétiquement prédisposé qui contribuent au développement de la sclérodermie systémique [De Juan MD. et al, 1994].
La composante génétique est polygénique, suggérée par la corrélation de certains antigènes HLA (DR1, DR3, DR5, DR52, A1, B8) avec des spécificités cliniques ou sérologiques de la maladie [Marie I et al, 2002].
Des foyers de plus forte prévalence ou incidence ont été décrits, suggérant une influence de facteurs extérieurs environnementaux [Magnant J. et al, 2006]. Pour ce qui est des facteurs environnementaux incriminés au cours de la sclérodermie systémique nous signalons la silice, les solvants organiques, l’uranium, les résines d’époxy et le benzène [Magnant J. et al, 2006].
Le rôle du microchimérisme est un concept nouveau qui a été récemment introduit pour l’induction de la Sclérodermie systémique [Lambert NC., 2010]. On appelle microchimérisme, la présence d’une faible quantité de cellules d’un autre organisme chez un individu. La réaction du greffon contre l’hôte et la grossesse correspondent à des mécanismes de survenue du microchimérisme. Au cours de la grossesse, le placenta n’est pas totalement hématique, un échange cellulaire bidirectionnel se produit [Lee K. et al, 1996]. Des cellules fœtales traversent la paroi placentaire et sont présents dans la circulation maternelle dans la majorité des grossesses normales [Bianchi DW., 1998]. Réciproquement les cellules maternelles sont détectées dans la circulation fœtale [Hall JM. et al, 1995] et ces cellules pouvaient persister pendant de nombreuses années. Ces cellules étrangères pouvaient s’activer ultérieurement et initier une réaction du greffon contre l’hôte (GVHD), dirigée contre la mère ou sa descendance, qui se manifesterait alors sous forme d’une Sclérodermie Systémique [J.-P. Zuber , 2006]. Cependant l’acquisition de cellules totalement étrangères, autre que la greffe d’organes, peut se faire de façon artificielle via une transfusion sanguine [Lee TH. et al, 1999]. Cette théorie peut expliquer la survenue de cas de Sclérodermie systémique chez les enfants, les hommes ou les femmes nullipares.

Physiopathologie

Le mécanisme de la sclérodermie systémique est encore mal élucidé. Elle associe des dysfonctionnements des cellules endothéliales, des fibroblastes et des lymphocytes.
Plusieurs éléments concourent à l’apparition des signes cliniques de la maladie. Les éléments cellulaires impliqués dans l’apparition des signes cliniques sont variables.
Il s’agit : des fibroblastes, des cellules endothéliales et les cellules mononuclées (lymphocytes et monocytes).
Nous assistons à la survenue de plusieurs événements dont les principaux sont les suivants :
Les anomalies cellulaires
La formation d’infiltrats lymphocytaires tissulaires constitués préférentiellement de lymphocyte T CD8 qui synthétisent des quantités importantes d’interleukine 4 (IL-4). Les effets de l’IL-4 s’ajoutent à ceux du transforming growth factor (TGF ) et du connective tissue growth factor (CTGF) qui entrainent une augmentation de la synthèse de collagène par les fibroblastes caractérisée par un épaississement de la peau au plan clinique [Mouthon L., 2007].
Les anomalies immunologiques
Parmi les nombreux auto-anticorps mis en évidence dans le sérum des malades atteints de sclérodermie systémique, trois sont spécifiques et mutuellement exclusifs ; il s’agit des anticorps (Ac) anti-centromère associés aux formes cutanées limitées, des Ac anti- Scl 70 (anti-topo isomérase 1) associés aux formes diffuses et des Ac anti-ARN polymérase 3 associés aux formes diffuses avec atteinte rénale. Si ces auto- anticorps constituent des marqueurs pronostiques, leur rôle pathogène n’est pas démontré. De façon récente, des Ac anti-récepteur du platelet derived growth factor (PDGF) capables de stimuler la prolifération des fibroblastes et d’entrainer la production de formes réactives de l’oxygène ont été identifiés chez les patients sclérodermiques [Mouthon L. et al, 2007].

Manifestations cliniques

Les manifestations cliniques sont diverses et varient d’un malade à l’autre et tous les organes peuvent être atteints.

Phénomène de Raynaud

Il est généralement la première manifestation de la sclérodermie, peut précéder les manifestations viscérales de plusieurs mois ou années, et sera finalement présent chez quasiment tous les malades. En fait, il est observé chez plus de 90 % des malades atteints de sclérodermie systémique [Mouthon L., 2013].
C’est un phénomène vasomoteur paroxystique des extrémités, déclenché essentiellement lors de l’exposition au froid ou par le stress. Il est complètement réversible en quelques minutes à quelques heures. Cependant, les mains peuvent rester en permanence froides, blanches ou bleues, spécialement lors d’une exposition au froid.
Il évolue schématiquement en 3 phases successives:
– Phase syncopale hypo-esthésique avec une pâleur,
– Phase asphyxique caractérisée d’un bleuissement et d’un engourdissement douloureuse des doigts
– Phase d’hyperhémie intense et douloureuse.
Son tableau clinique chez les patients sclérodermiques est particulièrement sévère, et peut se compliquer de troubles trophiques à type d’ulcérations punctiformes, d’escarres pulpaires, de phlyctènes qui sont fréquentes au cours de l’évolution pouvant déboucher à des amputations digitales. Ces complications trophiques sont liées à l’ischémie par atteinte des petites et moyennes artères de la main [Vincent C. et al, 2009].
Le phénomène de Raynaud atteint le plus souvent les deux mains de manière symétrique, mais il peut aussi toucher les pieds, le nez, la langue et les oreilles [Pelletier M. et al, 2001]. (Figure 3)

Manifestations dermatologiques

L’apparition d’une sclérodactylie est souvent le témoin de l’entrée dans la maladie. Il s’agit d’une infiltration scléreuse des doigts qui prennent au départ et de façon progressivement un aspect boudiné et infiltré. Ensuite peut apparaître une rétraction en flexion des doigts appelé signe de la prière (Figure2). Le risque d’ulcération digital est important [Hachulla E. et al, 2007].
Les ulcérations digitales pulpaires vont laisser une cicatrice pulpaire cupuliforme dénommée par les anglosaxons « pitting scar». L’ischémie digitale peut entraîner une gangrène distale ou un faux panaris.
La sclérose cutanée est caractérisée par une induration de la peau qui devient impossible à plisser avec une perte de sa souplesse entrainant un effacement des rides et des reliefs. Les lésions de sclérose cutanée évoluent en 3 phases successives souvent intriquées : phase œdémateuse avec des œdèmes ne prenant pas le godet, ensuite la phase indurée ou scléreuse où la peau est tendue, dure et infiltrée et enfin la phase atrophique.
La sclérose cutanée réalise divers aspects cliniques : elle peut être limitée aux doigts et correspond à la Sclérodactylie qui s’étend de façon centripète des doigts vers les mains, les avant-bras.
Les calcifications sous-cutanées (calcinoses) touchent volontiers les extrémités digitales, mais peuvent avoir d’autres localisations comme les coudes, les genoux. Ces calcifications peuvent s’ulcérer à la peau, faisant sourdre un liquide crayeux épais.
En plus on peut avoir d’autres signes cutanés comme des troubles pigmentaires faits de lésions hyperpigmentées et / ou hypopigmentées voire achromiques appelées macules hypochromiques en mouchetures (figure 2, 6, 7 et 8).
Les lèvres sont fines et présentent des plis radiés (figure 5). Un effacement des sillons naso-géniens avec un nez effilé (figure 4).
Le syndrome sec à type de xérostomie et de xérophtalmie n’est pas rare, soit lié à des lésions de fibrose et/ou d’atrophie des glandes salivaires faisant partie intégrante de la Sclérodermie Systémique, soit révélant un syndrome de Gougerot-Sjögren volontiers associé.
Des télangiectasies sont fréquemment mises en évidence au niveau des mains et du visage, des lèvres, de la langue. Il s’agit d’une dilatation vasculaire formant une petite lésion cutanée rouge vif s’effaçant à la vitro pression.
La présence de télangiectasies témoigne de la prolifération anarchique des cellules endothéliales. Elles se situent surtout sur les paumes des mains, le visage, les lèvres, la langue et le décolleté.
L’atteinte des phanères peut se manifester sous forme de plaques alopéciques ou d’alopécie cicatricielle dans les formes chroniques de la maladie et souvent associée à des teignes du cuir chevelu. Des désordres immunologiques pourraient être à l’origine de la fréquence accrue des infections fongiques au cours de la Sclérodermie systémique.

Manifestations digestives

L’atteinte digestive est fréquente chez la plupart des patients atteints de ScS. Elle est la localisation la plus fréquente après l’atteinte cutanée. Elle touche l’ensemble du tube digestif, de l’œsophage jusqu’au rectum [Jiranek GC. et al, 1996]. C’est une conséquence de la micro-angiopathie aboutissant à l’ischémie puis à une neuropathie, il s’y associe un processus fibrotique et l’ensemble amenant à une dysfonction progressive du tube digestif avec atrophie progressive des cellules musculaires lisses [Attar A., 2002].Le foie et le pancréas peuvent aussi être atteints [Marie I., 2002].

Manifestations pulmonaires

Hypertension artérielle pulmonaire: C’est une complication dramatique des ScS tant cutanées limitées que diffuses. L’HTAP est isolée dans ¾ des cas et associée dans ¼ des cas à la fibrose pulmonaire (hypertension pulmonaire secondaire à l’hypoxie), peut être mixte.
Pneumopathie infiltrante diffuse : Dyspnée d’effort: peut être absente au début lorsque la fibrose est limitée
Toux sèche, parfois des douleurs thoraciques et plus rarement des hémoptysies.
Râles crépitants précoces aux bases pulmonaires parfois un wheezing.

Manifestations cardiaques

Elles sont fréquentes et souvent infra-cliniques.
– Myocardiopathie fibrosante primitive ou myocardiopathie secondaire aux atteintes pulmonaires ou rénales. On parle de myocardiopathie sclérodermique. Elle peut évoluer vers une insuffisance cardiaque ou un trouble du rythme donnant un mauvais pronostic [Bulkley BH. et al, 1976].
– Atteintes péricardiques sont fréquentes souvent silencieuses, la tamponnade est possible. La prévalence est variable entre 11 à 41% [Ferri C. et al, 2003].
– Dysfonctions diastoliques du ventricule gauche fréquentes primitives ou en rapport avec une HTA confirmée par écho-doppler cardiaque.
– Dysfonctions ventriculaires droites « primitives » ou en rapport avec une HTAP.
– Réserves coronaires défectueuses or travail cardiaque augmenté ainsi on peut avoir une ischémie myocardique sans atteinte des troncs coronaires.

Manifestations ostéo-articulaires

Elles sont très fréquentes et touchent les patients à des degrés divers. Elles peuvent être inaugurales dans 12 à 65 % des cas ou survenant au cours de l’évolution de la maladie [Baron M. et al, 1982].
Des arthralgies et une raideur des doigts, mains et poignets prédominent mais des synovites sont possibles. Les mains sont concernées en premier lieu, les poignets, puis les genoux et les chevilles. L’atteinte ténosynoviale est fréquente, gaines et tendons peuvent être concernés par la fibrose responsable de craquements audibles avec sensations de crissements tendineux constituant un critère de mauvais pronostic au cours de la ScS. La fibrose synoviale des gaines, de la peau et des territoires sous-cutanés aboutit à la rétraction irréductible des doigts qui caractérise la maladie.
L’atteinte osseuse est caractérisée par la survenue d’une acro-ostéolyse distale, correspondant à une résorption des phalanges. Celle-ci commence à l’extrémité et peut conduire à un aspect très particulier de résorption de l’ongle. Dans les cas les plus sévères, la phalange distale peut être totalement détruite [Boutry N. et al, 2007]. La fréquence de cette complication est estimée entre 29 et 80% des malades atteints de ScS [Baron M. et al, 1982].

Atteinte musculaire

Une atteinte musculaire sous forme de faiblesse surtout au niveau des ceintures peut survenir dans 70 à 96 % des cas au cours de la ScS, les myopathies inflammatoires étant beaucoup plus rares [Ranque B. et al, 2007].

Autres atteintes

Atteintes endocriniennes : Syndrome sec oculo-buccal ; Dysthyroïdie ; Insuffisance parathyroïdienne ; Insuffisance gonadique
Atteintes neurologiques : Névralgie du trijumeau ; Syndrome du canal carpien ; Mononévrites multiples. Les atteintes neurologiques centrales sont surtout liées aux manifestations vasculaires. Atteintes néoplasiques : Dégénérescence Cancéreuse broncho-alvéolaire des fibroses pulmonaires
Association cirrhose biliaire primitive-sclérodermie (type CREST) appelée syndrome de Reynolds.

Examens complémentaires

Ils sont guidés par la symptomatologie clinique, mais certains sont systématiques dans le but de dépister précocement les atteintes viscérales débutantes.

Manifestations Biologiques

Anticorps antinucléaires

Les plus spécifiques sont Anticorps (Ac) anti-topoisomérase I (anti-Topo I, anti-
Scl 70) : sensibles et très spécifiques des formes cutanées diffuses. Nous avons:
– Ac anti-centromères : 30% ; spécifiques du CREST syndrome et formes cutanées limitées ;
– Ac anti-PM-Scl: 10%; sclérodermatomyosite ;
– Autres facteurs antinucléaires comme:
o Ac anti-U1RNP : connectivites mixtes
o Ac anti-PM1, anti-Ku: sclérodermatomyosite
o Ac anti-SSA, anti-SSB : association à un Gougerot Sjögren
o Ac anti-DNA natifs : exceptionnellement détectés ; discriminante du LES
Autres auto-anticorps d’intérêt diagnostique limité. Ce sont anti-collagène, anti-mitochondrie, anti-muscle lisse, facteur rhumatoïde, anticoagulant circulant, anti-prothrombinase.

Autres anomalies biologiques

– Complément hémolytique (CH50) normal
– Syndrome inflammatoire non spécifique: avec accélération de la vitesse de sédimentation, élévation de la C-réactive Proteine et une hypergammaglobulinémie. Il ne semble pas avoir une corrélation entre le syndrome inflammatoire et la gravité évolutive de la sclérodermie.
– Anémie peut-être de type hypochrome microcytaire ou de type hémolytique (micro-angiopathique, auto-immune).

Capillaroscopie péri-unguéale

La capillaroscopie, fiable, rapide, indolore et non invasive, permet de visualiser la microcirculation périunguéale au travers d’un stéréo-microscope dont le grossissement varie entre 20 et 200 fois. Le principal intérêt de la capillaroscopie est d’identifier la présence d’une microangiopathie organique devant un acrosyndrome tel que le phénomène de Raynaud, afin de distinguer les formes primaires des formes secondaires [Jammala M. et al, 2015]. En cas de Phénomène Raynaud secondaire, on retrouve les anomalies architecturales témoignant de la présence d’une microangiopathie organique : dilatation des capillaires, mégacapillaires, microhémorragies, néoangiogenèse avec distorsion architecturale, capillaires régressifs et plages désertes [Meli M. et al, 2006]. Ces anomalies peuvent correspondre à un profil sclérodermique ou être non spécifiques [Cutolo M. et al, 2008].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. SCLERODERMIE SYSTEMIQUE
I.1. DEFINITION
I.2. CRITERES DIAGNOSTIQUES
I.3. EPIDEMIOLOGIE
I.4. ETIOPATHOGENIE
I.5 PHYSIOPATHOLOGIE
I.6. MANIFESTATIONS CLINIQUES
I.6.1. PHÉNOMÈNE DE RAYNAUD
I.6.2. MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES
I.6.3. MANIFESTATIONS DIGESTIVES
I.6.4. MANIFESTATIONS PULMONAIRES
I.6.5. MANIFESTATIONS CARDIAQUES
I.6.6. MANIFESTATIONS OSTÉO-ARTICULAIRES
I.6.7. ATTEINTE MUSCULAIRE
I.6.8. AUTRES ATTEINTES
I.7. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
I.7.1. MANIFESTATIONS BIOLOGIQUES
I.7.1.1. ANTICORPS ANTINUCLÉAIRES
I.7.1.2. AUTRES ANOMALIES BIOLOGIQUES
I.7.2. CAPILLAROSCOPIE PÉRI-UNGUÉALE
I.7.3 MANIFESTATIONS À L’IMAGERIE
I.7.3.1. RADIOGRAPHIE STANDARD
I.7.3.2. MANOMÉTRIE ŒSOPHAGIENNE
I.7.3.3 AUTRES EXAMENS
I.7.4. HISTOLOGIE
I.8. EVOLUTION-PRONOSTIC
I.9. TRAITEMENT
I.9.1. BUTS
I.9.2. MOYENS
I.9.3. INDICATIONS
II. ATTEINTES VASCULAIRES AU COURS DE LA SCLERODERMIE SYSTEMIQUE
II.1. PHYSIOPATHOLOGIE DES ATTEINTES VASCULAIRES
II.2. CONSEQUENCES CLINIQUES DE L’ATTEINTE VASCULAIRE
II.2.1. PHÉNOMÈNE DE RAYNAUD
II.2.2. HYPERTENSION ARTÉRIELLE PULMONAIRE
II.2.3. MANIFESTATIONS RÉNALES
II.2.4. ATTEINTE MYOCARDIQUE
II.2.5. AU NIVEAU DIGESTIF
II.2.6. SYSTÈME NERVEUX CENTRAL
II.2.7. AU NIVEAU DES MEMBRES
II.2.8. AU NIVEAU DES VAISSEAUX
II.2.9. EXPLORATION DES ATTEINTES VASCULAIRES
III. COMPOSITION CORPORELLE ET MALADIES INFLAMMATOIRES
III.1. COMPOSITION CORPORELLE
III.1.1 DEFINITIONS
III.1.2. NOTION DE MODELES
III.1.2.1 MODÈLE ANATOMIQUE
III.1.2.2. MODÈLE BIOCHIMIQUE
III.1.2.3. MODÈLE PHYSIOLOGIQUE
III.1.3. METHODES DE MESURES DE LA COMPOSITION CORPORELLE
III.1.3.1. MÉTHODES DE LABORATOIRE
III.1.3.1.1. LA DENSITOMETRIE
III.1.3.1.2. LE COMPTAGE DU POTASSIUM 40
III.1.3.1.3. L’ABSORPTION BIPHOTONIQUE (DEXA)
III.1.3.1.4. LA RESONNANCE MAGNETIQUE NUCLEAIRE (RMN)
III.1.3.1.5. L’ACTIVATION NEUTRONIQUE
III.1.3.1.6. LA DILUTION ISOTOPIQUE
III.1.3.1.7. LA TOMODENSITOMETRIE
III.1.3.1.8. L’INTERACTANCE INFRAROUGE
III.1.3.2. LES MÉTHODES DE TERRAIN
III.1.3.2.1. ANTHROPOMETRIE
III.1.3.2.2. LA BIO-IMPEDANCEMETRIE
III.2. CARACTERISTIQUES DU TISSU ADIPEUX AU COURS DE L’INFLAMMATION CHRONIQUE
DEUXIEME PARTIE
I. PATIENTS ET METHODES
I.1. Type d’étude
I.2. Lieu et période d’étude
I.3. Population d’étude
I.4. Critères d’inclusion
I.5. Critères de non inclusion
I.6. Méthodes d’investigation
I.7. Analyse statistique
II. RESULTATS
II.1. Résultats descriptifs
II.2. Résultats analytiques
III. DISCUSSION
III.1. Données Sociodémographiques et Mode de vie
III.2. Antécédents et terrains de la population d’étude
III.3. Profil Clinique de la population d’étude
III.4. Caractéristiques anthropométriques et de la composition corporelle
III.5. Evaluation du métabolisme de base
III.6. Evaluation des paramètres vasculaires en fonctions des variables anthropométriques et de la composition corporelle
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE

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