Soutenance mémoire
Le sommeil est une période de repos du corps, de restauration physique et psychique, s’accompagnant de modifications de l’équilibre hémodynamique, homéostatique, respiratoire, du tonus musculaire et de l’activité cérébrale. Il est caractérisé par la répétition d’un cycle de phases successives que l’on peut différencier par un enregistrement polysomnographique. Les stades 1 à 4, ou sommeil lent léger (stades 1 et2) puis profond (stades 3 et 4), correspondent à une diminution progressive des activités musculaires, oculaires et cérébrales avec apparition et augmentation d’ondes lentes. Ils couvrent une majorité du temps de sommeil et permettent une récupération physique importante. Le stade 5, ou sommeil paradoxal, est caractérisé par une activité cérébrale intense, des mouvements oculaires rapides et une atonie musculaire. Il est le moment privilégié de l’activité onirique et est indispensable à l’équilibre psychique, à la mémoire, aux apprentissages.
Le sommeil évolue avec l’âge et le vieillissement. Le temps total de sommeil décroît avec l’âge. La latence d’endormissement augmente, notamment à partir de 65 ans. Le temps en sommeil lent léger augmente alors que celui en sommeil lent profond diminue. Le temps en sommeil paradoxal se réduit avant 60 ans puis se stabilise. Enfin, la durée des réveils nocturnes s’élève progressivement.
L’American Psychiatric Association (APA) propose une autre classification des troubles du sommeil dans les versions successives du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM).
Le Baromètre de Santé Publique France 2017, interrogeant par téléphone des Français âgés de 18 à 75 ans, retrouve une plainte concernant des problèmes de sommeil au cours des 8 derniers jours chez près de la moitié d’entre eux et une insomnie chronique selon les critères de la 3ème version du International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3) chez 13,1 % d’entre eux. (5) La prévalence de l’insomnie chronique est également importante dans les catégories d’âge supérieur (9,8 % chez les 65-75 ans) avec une disparité selon le sexe : 12,2 % des femmes (prévalence équivalente dans les catégories d’âge inférieur) et 6,3 % des hommes (diminution de la prévalence après 55 ans). (5) Les troubles du sommeil et leur prise en charge en médecine générale font l’objet de recommandations de pratique clinique publiées en 2006 par la Haute Autorité de Santé (HAS). Ces recommandations insistent sur la complexité des troubles du sommeil et rappellent leur caractère multidimensionnel, notamment chez les sujets de plus de 65 ans. Les auteurs des recommandations proposent une approche systématique et hiérarchisée de ces troubles par la prise en charge des comorbidités, des explorations ciblées, le rappel de règles d’hygiène du sommeil et l’utilisation adéquate de prescriptions médicamenteuses. (6) L’introduction de médicament pour le sommeil est à considérer en dernier recours et des conseils d’utilisation sont dispensés : prescrire la plus faible posologie efficace, privilégier les substances à demi vie courte, envisager une durée de traitement la plus courte possible et un arrêt progressif de la thérapeutique doit être discuté en amont de la prescription. (6) En 2007, la HAS publie d’autres recommandations ciblant plus spécifiquement les populations âgées. Ces recommandations insistent particulièrement sur les modalités d’arrêt des médicaments benzodiazépines et apparentés (BZD/Z) et rappellent les risques liés à leur consommation : exposition plus importante aux chutes et à leurs conséquences, aux altérations cognitives ou à des accidents de la voie publique, développement de dépendances à ces médicaments.
Une démarche schématique d’arrêt des médicaments BZD/Z chez les patients de plus de 65 ans est proposée aux médecins traitants par la HAS. Elle met au centre du processus une prise de décision partagée entre le patient et son médecin comme préalable à la tentative de sevrage. (Annexe) La consommation de médicaments de type BZD/Z est importante en France. Ainsi, en 2015, un rapport de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) nous place au troisième rang des pays européens pour la consommation d’hypnotiques et au second rang pour la consommation d’anxiolytiques. (8) Les benzodiazépines (BZD), molécules caractérisées par une structure chimique commune, possèdent des activités myorelaxantes, anti-convulsivantes, anxiolytiques et sédatives. (8) Elles font partie des médicaments psychotropes par leur action indirecte sur le réseau de neurones du système mésocorticolimbique conduisant à une augmentation extracellulaire de dopamine. Leur affinité avec les récepteurs de l’acide γ-aminobutyrique (GABA) des interneurones GABAergiques entraîne leurs dépolarisations et la levée de l’inhibition médiée par le neurotransmetteur GABA. Elles renforcent l’action du système hypnogène et favorisent l’endormissement. Les molécules apparentées aux BZD, ou dérivés-Z (Zolpidem, Zopiclone), ont une structure différente mais des activités similaires. (9)(10) Dix-neuf molécules BZD/Z sont commercialisées en France. Six de ces molécules partagent une indication dans la prise en charge des troubles sévères du sommeil chez l’adulte et sont qualifiées de traitements hypnotiques.
La classification Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (12), utilisée en recherche clinique, les distingue selon 3 catégories principales :
– NO3A Antiépileptiques : Clonazépam
– NO5B Anxiolytiques : Diazépam, Oxazépam, Clorazepate potassique, Alprazolam, Bromazépam, Lorazépam, Clobazam, Prazépam, Nordazépam, Ethyl loflazépate, Clotiazépam
– NO5C Hypnotiques et sédatives : Estazolam, Lormétazépam, Témazépam, Loprazolam, Zopiclone, Zolpidem, Nitrazépam, Midazolam.
8,4 millions de français, d’âge médian 57 ans, ont consommé au moins une fois une BZD en 2015. 36 % ont 65 ans ou plus. La prévalence de consommations de traitement par BZD est plus importante chez les femmes et augmente avec l’âge pour atteindre son maximum après 80 ans. (8) En 2015, le Zolpidem est la première molécule hypnotique prescrite après 65 ans, et en fonction de l’indication, les utilisateurs prévalents d’hypnotiques sont plus âgés avec un âge médian de 60 ans. (8) En 2020, dans une étude de Victorri-Vigneau et al. menée sur une population de patients âgés consommateurs chroniques de traitement BZD et dérivé-Z, 39 % des médicaments consommés étaient des traitements hypnotiques et sédatifs.
La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a fixé comme objectifs : réduire la fréquence des événements iatrogènes d’origine médicamenteuse et réduire la fréquence des prescriptions inadaptées chez les personnes âgées. (14)(15) La notion de médicament potentiellement inapproprié chez la personne âgée est développée aux Etats-Unis dans un but épidémiologique d’évaluation de la qualité des prescriptions en gériatrie. En 1991, Beers MH. propose une liste de critères obtenus sur un consensus d’experts permettant l’établissement d’une liste de médicaments potentiellement inappropriés. D’autres listes, comme les Canadian Criteria, sont obtenues par des méthodes similaires. (16)(17) Inspirés des critères de Beers et des Canadian Criteria de Macleod et al., Laroche et al. proposent une liste française de médicaments potentiellement inappropriés, obtenue par consensus d’experts. Cette liste fait apparaître les traitements BZD de demi-vie courte en recommandant une utilisation à faible dose chez la personne âgée de 75 ans et plus. (18)(19) Un outil d’aide à la prescription, validé dans la réduction des effets indésirables médicamenteux chez les patients âgés dans certaines situations, a été développé en 2008. Les critères START/STOPP dont la nouvelle version a été traduite et validée en langue française en 2015, font apparaître les médicaments BZD consommés depuis plus de 4 semaines dans la liste des médicaments potentiellement inappropriés.
Les politiques de santé publique mises en place successivement poursuivent l’objectif d’une diminution du volume de prescription des médicaments BZD/Z en prévention des risques d’effets secondaires, de mésusage et de détournement :
– En 1991, l’inscription des traitements hypnotiques et sédatifs sur la liste I des substances vénéneuses limitent leurs délivrances à la présentation d’une ordonnance et réduisent leur prescription à 4 semaines maximum.
– En 2011, la mise en place de mesures financières incitatives auprès des professionnels de santé a pour but de limiter les prescriptions prolongées de traitement par benzodiazépines (Rémunération Sur Objectifs de Santé Publique – ROSP). (22)
– En 2014, la réévaluation générale du Service Médical Rendu (SMR) des BZD/Z hypnotiques dans l’indication des troubles sévères du sommeil avec insomnie occasionnelle ou transitoire aboutit à la diminution du taux de remboursement à 15 %.
– En 2017, est introduit une nouvelle condition de prescription et de délivrance des spécialités contenant du Zolpidem, avec prescription obligatoire sur ordonnance sécurisée, en toutes lettres, à l’image des produits stupéfiants.
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Table des matières
I. Introduction
II. Emergence de la question de recherche
III. Matériel et Méthode
A. Méthodologie
B. Objectif
C. Hypothèses
D. Procédure
E. Participants
F. Outils d’évaluation
1. Construction du guide d’entretien
2. Thèmes à aborder dans l’entretien
G. Analyse
H. Ethique
IV. Résultats
A. Recrutement de l’échantillon
B. Description de l’échantillon
C. Résumé des entretiens
1. Entretien 1 : Mme Un
2. Entretien 2 : M. Deux
3. Entretien 3 : Mme Trois
4. Entretien 4 : M. Quatre
5. Entretien 5 : Mme Cinq
6. Entretien 6 : Mme Six
7. Entretien 7 : M. Sept
8. Entretien 8 : Mme Huit
9. Entretien 9 : Mme Neuf
10. Entretien 10 : Mme Dix
11. Entretien 11 : Mme Onze
D. Thématisations
1. Contexte de vie
2. Le sommeil
3. Le médicament
4. Les comportements de consommations
5. Relation médecin malade
V. Discussion
A. Résultats
1. Caractéristiques de la population de l’étude
2. Interaction factorielle selon un schéma trivarié
3. Un comportement addictif
4. Mise en évidence des processus de consommation
B. Forces et faiblesses
C. Perspectives
VI. Conclusion
VII. Références bibliographiques
VIII. Annexes
Abréviations
Démarche schématique proposée aux médecins traitants
Echelle ECAB
Présentation aux médecins recruteurs
Notice d’information et formulaire de consentement remis au patient
Carnet d’entretien qualitatif
Entretien 1 : Mme Un 1 h 08 min
Entretien 2 : M. Deux 42 min
Entretien 3 : Mme Trois 39 min
Entretien 4 : M. Quatre 51 min
Entretien 5 : Mme Cinq 44 min
Entretien 6 : Mme Six 46 min
Entretien 7 : M. Sept 53 min
Entretien 8 : Mme Huit 57 min
Entretien 9 : Mme Neuf 55 min
Entretien 10 : Mme Dix 1 h 00 min
Entretien 11 : Mme Onze 44 min
