ASSOCIATION INTERFERON PEGYLE RIBAVIRINE ET TRAITEMENT DE L'HEPATITE CHRONIQUE C

Mécanismes de la persistance virale

L’infection par le VHC persiste après l’hépatite aigue dans environ 55% des cas chez l’enfant et dans 80% des cas chez l’adulte. La persistance virale est le résultat d’un échec de la réponse immune à éliminer le virus et/ou les cellules qui l’abritent. Cette réponse immune comprend : les réponses non spécifiques, les réponses humorales et cellulaires.
• Réponses non spécifiques: la première barrière non spécifique de défense contre l’infection intervient à un stade très précoce. Elle n’a pas été étudiée. Son efficacité intervient plus particulièrement dans la prévention contre l’infection.
• Réponses humorales: l’infection par le VHC est à l’origine de la production de très nombreux anticorps dirigés contre les protéines virales. Ces anticorps sont particulièrement dirigés contre la région hypervariable de la glycoprotéine d’enveloppe E2.
• Réponses cellulaires: une réponse cellulaire T CD4 + spécifique restreinte au complexe majeur d’histocompatibilité de la classe II (CMH-II) est observée au cours de l’infection par le VHC. L’élimination spontanée de l’infection virale est associée à une réponse CD4 forte et constante. Il s’agit d’une réponse de type Th1. Cette réponse est principalement dirigée contre les protéines virales non structurales. Autrement dit, des cytokines (l’interleukine 2 ou IL-2 et l’interféron gamma ou INF-γ) capables d’activer à la fois les cellules natural killer et les réponses CTL sont produites. Les réponses assurées par les lymphocytes T cytotoxiques (CTL), restreintes au CMH-I, sont également présentes chez les malades infectés par le VHC. Ce type de réponse apparaît faible et moins étendu chez les sujets développant une infection persistante.

Formes selon le terrain

Hépatite C et grossesse (11) Bien que l’hépatite C ne constitue certainement pas une contre-indication à la grossesse, celle-ci pourrait induire une aggravation de l’hépatopathie en raison d’une augmentation de l’activité immune en postpartum. Il semble exister une augmentation de l’activité nécrotico-inflammatoire et de l’évolution de la fibrose hépatique chez les femmes enceintes atteintes d’hépatite C.
Hépatite chronique C chez l’enfant (18) (19) C’est le plus souvent un examen systématique chez un enfant ayant des antécédents de transfusion sanguine ou dont la mère est porteuse du VHC qui conduit à mettre en évidence les anticorps anti-VHC, 6 mois après l’accouchement, par la présence de l’ARN du VHC par la PCR qualitative. Les enfants atteints d’hépatite chronique C sont souvent asymptomatiques. Les transaminases sont normales de façon durable ou fluctuante. Les ∂GT sériques, le temps de Quick et l’albuminémie sont en règles normaux. L’histologie varie des lésions hépatiques chroniques persistantes aux lésions modérément actives à sévères. L’évolution à moyen et à long terme est mal connue.

Co-infection avec le virus de l’immunodéficience humaine et le virus de l’hépatite B

Nous n’avons retrouvé aucun cas de co-infection. Une co-infection avec le virus de l’immunodéficience humaine est retrouvée dans 33% dans la littérature (42). Tandis que les anticorps anti-VHC peuvent être présents chez 5- 20% des patients atteints d’hépatite virale B chronique. Inversement, le portage de l’antigène HBs est estimé à 2-10% des porteurs de l’anticorps anti-VHC (24). En effet, ces virus partagent les mêmes modes de transmission.

Anémie

L’anémie constitue une complication fréquente de la bithérapie principalement liée à la ribavirine. Il s’agit d’une hémolyse induite par la ribavirine mais également due à une myélosuppression liée à l’interféron avec une inhibition de la production d’érythropoïétine (53). Elle était présente tout au long du traitement dans notre cohorte elle survenait chez 6 patients (54,54%) au 4° mois. La fréquence de la baisse du taux d’hémoglobine survenant pendant toute la durée de traitement peut atteindre 15% à 22% (47). Les recommandations actuelles de modification posologique suggèrent de baisser la dose de la ribavirine à 600 mg /jour quand l’hémoglobine est en dessous de 10 g/dL et d’arrêter le traitement en dessous de 8,5 g/dl. Cependant, ces modifications de la dose sont préjudiciables pour l’obtention de la réponse virale prolongée (47). L’érythropoïétine a été proposée comme une alternative pour poursuivre le traitement à des doses optimales chez les patients présentant une anémie (54) ce qui était le cas d’un de nos patients dans notre cohorte.

CONCLUSION

Au cours de cette étude préliminaire sur la tolérance et l’efficacité de l’association interféron pégylé- ribavirine, aucun incident majeur n’était rencontré. Un seul patient présentant le génotype 1b obtenait une réponse virologique prolongée. Cependant, le faible nombre de l’effectif ne permettait pas de conclure et de généraliser les résultats à l’ensemble de la population. Cependant, il était clairement décrit que le coût du traitement est élevé. Ce qui contribuait à expliquer le peu de patients pouvant bénéficier de l’association Interféron pegylé- ribavirine. D’autres études effectuées sur un plus grand échantillon s’avèrent indispensable afin de mieux comprendre l’aspect évolutif des infections chroniques par le virus de l’hépatite C à Madagascar.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I- GENERALITES SUR LE VIRUS DE L’HEPATITE C
I-1 Historique
I-2 Description du virus
I-2-1 Famille
I-2-2 Structure
I-2-3 Multiplication
I-2-4 Les différents types de virus
I-3 Mode de contamination
II-GENERALITES SUR L’INFECTION PAR LE VIRUS DE L’HEPATITE C
II-1 Pathogénie
II-1-2 Mécanismes de la persistance virale
II-1-2-1 Rôle du virus
II-1-2-2 Rôle du terrain de l’hôte
II-1-3 Mécanismes de survenue des lésions
II-1-4 Mécanismes des lésions hépatiques
II-1-5 Mécanismes de la fibrose
II-1-6 Carcinogenèse hépatique
III- DIAGNOSTIC
III-1 Diagnostic positif
III-1-1 Type de description : Hépatite virale C chronique modérée à sévère non compliquée de l’adulte
II-1-1-1 Circonstances de découverte
III-1-1-2 Examen clinique
III-1-1-3 Examens complémentaires
III-1-2 Formes cliniques
III-1-2-1 Formes selon l’activité de l’hépatite virale C
III-1-2-2 Formes selon le terrain
III-1-2-2-1 Hépatite C et grossesse
III-1-2-2-2 Hépatite chronique C chez l’enfant
III-1-2-3 Formes selon le génotype
III-1-2-4 Formes évolutives : cirrhose et carcinome hépatocellulaire
III-1-2-5 Co-infections
III-1-2-5-1 Hépatites C et infection à VIH
III-1-2-5-2 Co- infection VHC- VHB
III-1-2-6 Formes selon la symptomatologie
III-1-2-6-1 Manifestations extra-hépatiques
III-2 Diagnostic différentiel
IV- TRAITEMENT
IV-1 Objectifs
IV-2 Moyens
IV-2-1 Moyens médicamenteux
a) Interféron Pégylé
b) Ribavirine (REBETOL®, COPEGUS®)
IV-2-2 Les moyens non médicamenteux
a) L’alcool
b) L’excès de poids
c) Les vaccins
d) La transplantation hépatique
IV-3 Indications
IV-3-1 Hépatite chronique C modérée à sévère
IV-3-2 Hépatite chronique minime
IV-3-3 Chez la femme enceinte
IV-3-4 Chez l’enfant
IV-3-5 Selon le génotype
IV-3-6 Patients rechuteurs et non répondeurs
IV-3-7 Formes évolutives
IV-3-8 Les transplantés hépatiques
IV-3-9 Co- infection VHC-VIH
IV-3-10 Co-infection VHC-VHB
IV-3-11 Hépatite aiguë C ictérique
V- Résultats et pronostic
VI- Surveillance
VI-1 Surveillance de l’efficacité du traitement
VI-2 Évaluation de la tolérance du traitement
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE
I-Type d’étude
II- Cadre de l’étude
III- Matériels
III-1 Critères d’inclusion
III-2 Critères d’exclusion
IV- Les paramètres de l’étude
V- Méthode
V-1 Traitement
V-2 Critères de jugement
V-2-1 Efficacité
V-2-2 Tolérance
VI- Traitement des données
VII- RESULTATS
Tolérance clinique
Tolérance biologique
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
I- Population d’étude
II- Mode de transmission
III- Génotype
IV- Co-infection avec le virus de l’immunodéficience humaine et le virus de l’hépatite B
V- Etude histologique
VI- Etude des transaminases
VII- Réponse au traitement
VIII- Tolérance clinique
VIII-1 La fatigue
VIII-2 Les manifestations pseudo-grippales
VIII-3 Les manifestations anxiodépressives et les troubles du sommeil
VIII-4 Manifestations cutanées
VIII-5 Manifestations digestives
VIII-6 Manifestations respiratoires
VIII-7 Manifestations ophtalmologiques
IX- Tolérance biologique
IX-1 Anémie
IX-2 Neutropénie
IX-3 Thrombopénie
IX-4 Dysthyroïdie
QUATRIEME PARTIE : SUGGESTIONS
CONCLUSION