Association entre terme de la grossesse et mortinaissance

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La mortinatalité

Elle est la mort qui frappe le foetus pendant la grossesse (mortalité antépartum), suivie ou non de rétention foetale et pendant l’accouchement (mortalité intrapartum). Elle concerne tous les enfants qui naissent sans battements cardiaques ni mouvements respiratoires [5].
Le taux de mortinatalité est le nombre de mort-nés divisé par le nombre total des naissances multiplié par 1000.

Mortalité néonatale précoce

Elle est la mort d’un enfant né vivant (présence de battements cardiaques et de mouvements respiratoires) mais décédé dans les 7 jours de vie. [5].
Le taux de mortalité néonatale précoce est le nombre de décès infantiles jusqu’à 7 jours inclus divisé par le nombre de naissances vivantes multiplié par 1000.
De plus en plus, les spécialistes en néonatalogie suggèrent d’utiliser l’âge gestationnel en première intention au vu de la grande variabilité du poids pour l’âge et du développement de mesures plus fiables de l’âge gestationnel telle l’échographie [6].

Epidémiologie

Les données sur la mortinatalité demeurent encore approximatives en raison d’une part de l’application imprécise et très variable selon les pays de cette définition de l’enfant mort-né préposée par l’OMS et d’autre part des difficultés de l’enregistrement des naissances dans les pays en développement [7].
Le taux de mortinatalité aux États-Unis était de 5,96 pour 1 000 naissances en 2013. Le taux a diminué de 6,61 à 6,05 pour 1 000 naissances de 2000 à 2006 et est resté relativement stable au cours de la dernière décennie. Ce taux est encore plus bas dans les autres zones à ressources élevées. Par exemple, en 2016, le taux de mortinatalité au Royaume-Uni était de 4,4 pour 1 000 naissances [8].
Contrairement aux pays développés dont la mortalité a fortement diminué depuis le siècle dernier, les pays d’Afrique présentent encore aujourd’hui une mortalité très élevée (Figure 1), dont les facteurs restent peu analysés [7]
En Afrique, le niveau moyen de mortinatalité est estimé à plus de 47 pour 1.000 naissances totales. Ces chiffres, quoique difficilement comparables traduisent une flagrante disparité entre pays industrialisés et pays en développement par rapport à leur niveau de mortinatalité (Figure 1) [8]. Les principales causes de mortalité périnatale sont liées à la santé et aux soins que la mère reçoit avant, pendant et immédiatement après l’accouchement.

Facteurs de risque

L’un des facteurs de risque les plus importants de mortinatalité est le retard de croissance intra-utérin (RCIU) [1]. De nombreuses études cas-témoins démontrent un risque accru de mortinatalité chez les foetus petits pour l’âge gestationnel (PAG). Pareille association a été confirmée par des études prospectives. Une méta-analyse récente a révélé un pourcentage de risque attribuable au RCIU à population de 23% [1].
Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette association entre mortinatalité et RCIU. En effet, le RCIU constitue un marqueur de l’insuffisance utéro-placentaire. La diminution de la fonction placentaire, en rapport avec un développement anormal, des lésions ou les deux à la fois, entraîne une diminution du flux sanguin, de l’oxygène et des nutriments vers le foetus. Cela entraîne à son tour une diminution de la croissance foetale. Les maladies d’origine maternelle associées à une insuffisance utéro-placentaire, telles que l’hypertension artérielle (HTA), le diabète, les maladies rénales et le lupus érythémateux disséminé sont associées au RCIU. Le tabagisme est également lié aux RCIU par une diminution du débit sanguin placentaire. Les RCIU sont également associés à d’autres affections liées à la mortinatalité, notamment des anomalies génétiques foetales, des anomalies congénitales, les grossesses multiples et des infections telles que l’infection à cytomégalovirus [1].
D’autres causes de mortinatalité sont bien connues :
– antécédent de mort foetale in utero (29%) ;
– hémorragie antepartum et intrapartum(11%) ;
– pathologies placentaires (12%);
– pathologies maternelles : diabète, HTA (10,3%);
– anomalies congénitales (14 -19%) ;
– infections materno-foetales [10].
Plusieurs travaux ont montré que les causes médicales de la mortinatalité en Afrique étaient principalement les dystocies, les hémorragies placentaires, les complications funiculaires, l’infection amniotique et les affections maternelles au cours de la grossesse. Ce sont les mêmes causes contre lesquelles il a été possible de lutter avec succès dans les pays industrialisés. Les actions sanitaires mises en oeuvre par ces pays pour réduire le niveau de mortinatalité ont été essentiellement le renforcement de la surveillance médicale des femmes enceintes et l’amélioration de la surveillance de l’accouchement. Ces actions semblent avoir permis de contrôler deux facteurs principaux reconnus comme responsables des médiocres résultats en périnatalité : l’insuffisance de la surveillance prénatale et les lacunes dans la prise en charge médicale et chirurgicale de la gravido-parturition [7].
Une métanalyse de Kikhela et al. a porté sur les facteurs de risque de la mortinatalité en Afrique avec des données publiées par vingt pays. Les facteurs retenus: l’âge maternel inférieur à 20 ans et supérieur à 35 ans, la grande multiparité (cinq accouchements ou plus), les antécédents obstétricaux médiocres, l’analphabétisme, le faible niveau socio-économique, l’absence de consultation prénatale (CPN), les complications de l’accouchement et le faible poids à la naissance. Les résultats de ces études étaient surtout descriptifs, il n’a pas été recherché une association statistique entre ces facteurs et la mortinatalité [11]. Les auteurs Watts et Harris ont mené une enquête cas-témoin en milieu hospitalier. L’absence d’analyse de tiers facteurs affecte la validité de cette étude [12].
L’âge maternel supérieur ou égal à 35 ans et l’obésité sont également des facteurs de risque selon Flenady V, Koopmans L, Middleton P, et al [14].
L’augmentation de l’âge de la mère est associée à un risque accru de mortinatalité; plus la femme est âgée, plus le risque de mortinatalité est grand [14]. En règle générale, le risque est accru chez les femmes âgées de 35 ans par rapport à celles âgées de 20 à 34 ans [14]. L’association entre l’âge maternel avancé et la mortinatalité persiste, même après contrôle des anomalies génétiques et des affections médicales concomitantes (telles que l’hypertension et le diabète) [14]. Le mécanisme de mortinaissance chez ces femmes est inconnu. Le taux de grossesse chez les femmes âgées de 35 ans a augmenté. Entre 1990 et 2009, le taux de grossesse chez les femmes âgées de 35 à 39 ans est passé de 57 à 77 pour 1 000 femmes et celui des femmes de 40 à 44 ans est passé de 11 à 19 pour 1 000 femmes aux États-Unis [14].
L’obésité maternelle, définie comme un indice de masse corporelle (IMC)> 30 kg / m2 avant la grossesse, représente un facteur de risque majeur et potentiellement modifiable de mortinatalité. Aux États-Unis, la prévalence de l’obésité est en augmentation : en 2014, 38,3% des femmes étaient obèses, dont 34,4% des femmes âgées de 20 à 39 ans. L’obésité augmente le risque de troubles hypertensifs et de diabète. Cependant, même en tenant compte de ces facteurs, il existe une association significative entre l’augmentation de l’IMC et la mortinatalité. L’obésité confère un risque de mortinatalité multiplié par 1,3 par rapport à celui observé chez les femmes de poids normal [14].

Classifications de la mortinatalité

La classification est décrite comme une construction organisant systématiquement des entités similaires avec des critères établis ou des caractéristiques différentes. Le but de la classification est la gestion de l’information, comprenant la saisie, le stockage et la récupération de l’information [15]. La classification des décès périnatals est donc une organisation systématique des décès en fonction des informations connues à leur sujet afin de faciliter le processus de gestion de l’information.
La classification de la mortalité périnatale permet de mettre en évidence des tendances sur l’impact des causes de mortalité. Elle peut aider dans l’audit de la gestion de la santé périnatale en analysant les facteurs non conformes au processus de traitement et peut mettre en exergue les problèmes de prévention et de recherche [16].
Un ensemble de données soigneusement classées sur la mortalité périnatale permet de conserver les informations les plus importantes sur les causes de décès. Ces informations sont nécessaires à l’élaboration de politiques en matière de soins de santé, la surveillance et les comparaisons internationales aux services cliniques et la recherche [15].
Différents systèmes de classification ont été conçus pour différentes raisons avec différentes approches, définitions, niveaux de complexité et disponibilité des directives [15].
D’après Gordjin et al. cette classification doit consister à une approche systématique répondant à 3 questions : quand (le moment de la mort foetale), quoi (les conditions cliniques associées à la mort foetale) et pourquoi (la cause retenue de mortinatalité) [16].
Frøen et al. ont proposé une classification en 9 items avec pour objectif général la catégorisation des informations pour comprendre les raisons des décès et développer des stratégies pour les prévenir mais également identifier les situations à risque, quantifier la part des causes de décès tout en assurant l’information des parents et la formation des cliniciens à travers l’audit, l’épidémiologie et la recherche.
La classification CODAC comprend les causes de la mortalité périnatale et les facteurs associés (Tableau 1) [15].

Type d’étude et période d’étude

Nous avions mené une étude analytique, observationnelle, réalisée sur une cohorte historique d’une durée de 8 années : Janvier 2011 à Décembre 2018.

Population d’étude

– Critères inclusion
Tous les accouchements enregistrés au cours de la période d’étude étaient inclus.
– Critères exclusion
N’étaient donc pas incluses, les grossesses de moins de 22 semaines d’aménorrhée (SA) ou les foetus pesant moins de 500 grammes (gr) correspondant à un avortement. Etaient exclus également les cas o l’état foetal n’était pas précisé.

Outils de collecte

Les données étaient recueillies à partir d’un logiciel Filemaker. Les équipes procédaient à un  enregistrement quotidien, plus ou moins complet, des dossiers cliniques.

Variables étudiées

Nous avions étudié :
– Parité ;
– Age maternel.
Les pathologies associées à la mortinatalité
– Hypertension artérielle ;
– Hématome rétro placentaire ;
– Diabète ;
– Asphyxie périnatale ;
– Grossesses multiples ;
– Anomalies du cordon et des annexes ;
– Présentations vicieuses.

Définitions opérationnelles des termes

– Accouchement : C’est l’ensemble des phénomènes qui aboutissent à l’expulsion, par les voies naturelles d’un ou de plusieurs foetus, parvenus à maturité ou à l’âge de la viabilité [17].
– Mort-né : Tout enfant n’ayant manifesté aucun signe de vie à la naissance est considéré mort-né. Les mort-nés ante partum surviennent avant le déclanchement. Les morts per partum ou intra partum surviennent au cours du travail [25].
– Age maternel avancé est définit comme un âge supérieur ou égal à 35 ans à l’accouchement [10].
– L’hypertension artérielle (HTA) gravidique était définie par une tension artérielle supérieure ou égale à 140/90 de manière isolée, la prééclampsie, associant à l’HTA une protéinurie supérieure à 0,3 g/24 h et survenant au delà de 20 semaines d’aménorrhée [10].
– Primipares : sont les femmes admises pour leur premier accouchement. Celles qui avaient accouché auparavant d’un nouveau-né d’une grossesse supérieure ou égale à 22 semaines étaient qualifiées de multipares.
– Toute présentation autre que celle du sommet est qualifiée de présentation anormale.
– L’hématome rétroplacentaire (HRP) est défini par un décollement prématuré du placenta normalement inséré [5].
– Le terme « petit pour l’âge gestationnel (PAG) » est défini par un poids de naissance inférieur au 10ème percentile [10].
– L’accouchement prématuré avant 37 SA
– La mort foetale in utero correspond à l’arrêt de l’activité cardiaque foetale au-delà de 22 semaines d’aménorrhée [5].
– La mortalité périnatale associe le nombre de mortinaissances (naissance après 22 semaines d’aménorrhée d’un foetus sans vie) et les décès néonatals précoces (décès nouveau-né de moins d’une semaine) [5].

Analyses des données

Les données recueillies étaient analysées à l’aide des logiciels SPSS 20.0 et R Studio version 1.1.383.51. Nous avions étudié les distributions des variables quantitatives et calculer les fréquences des données qualitatives. Les tests statistiques étaient réalisés selon les types de variables, la taille de l’échantillon et des sous-échantillons.
Nous avons recherché une association, en analyse brute, entre différents facteurs et la mortinatalité. Dans tous les cas le risque d’erreur de première espèce alpha était fixé à 0,05.

Résultats descriptifs

Incidence de la mortinatalité au CSPMS

Durant ces 8 années, 37802 dossiers de naissances étaient enregistrés et exploités. La mortinatalité était de 1326. Le taux de mortinatalité était donc de 35 pour 1000 naissances.
Le taux de mortinatalité évoluait avec le nombre d’accouchement.
Durant la période de l’étude, le nombre de mortinaissances a progressé parallèlement avec le nombre de naissance partant de 9 cas soit 0,7% en 2001 à 248 cas soit 18,7% en 2018 (Figure 2).

Discussion

Au cours de la période d’étude de 8 ans, sur les 37802 accouchements survenus à la maternité du CSPMS avec 19 cas non précisés, nous avons enregistré 1326 cas de mortinaissance soit 35 pour mille.
En Afrique, différentes études effectuées sur la mortinatalité montrent des taux semblables au notre.
Ainsi : en Côte d’Ivoire le taux de mortalité périnatale était de 52,5‰ entre 1994 et 1999 [18] et au Sénégal 41,3‰ selon la même source [18].
Au Mali, le taux de mortalité périnatale est de 50,2‰ selon l’EDSM-III en 2001[19].
Dans les pays développés, les taux de mortalité périnatale sont très faibles avec 6,5‰ en France [20] et 3,65‰ en Finlande [20] en 1999.
Ces taux de mortalité périnatale retrouvés dans les pays en voie de développement montrent l’effort qui reste à fournir pour une réduction importante de la mortalité périnatale qui demeure encore un réel problème de santé publique.

Incidence

De Janvier 2011 à décembre 2018, l’étude menée à la maternité du CSPMS permet de recenser 1327 mort-nés sur 37802 naissances avec 19 cas qui ont un état foetal non précisé soit un taux de mortinatalité de 35‰.
La mortalité néonatale reconnue comme un fléau mondial. Les causes sont nombreuses et il peut y avoir une intrication de plusieurs facteurs. Les trois principales causes directes de mortalité néonatale en Afrique sont par ordre de grandeur, la prématurité, l’infection néonatale et l’asphyxie néonatale [25]. Dans notre étude, les étiologies prédominantes étaient par ordre de fréquence les suivantes : HRP, HTA, la prématurité et les autres présentations vicieuses.

Age maternel

La mortalité périnatale est significativement plus élevée chez les patientes de 35 ans et plus, qu’il s’agisse de la mort foetale in utero ou de la mort foetale perpartum. Le risque de mortinalité était multiplié par 1,3 chez les parturientes de plus de 35 ans (Tableau VII). (RR=1,3, IC 95%= [1,1-1,5], p-value= 0,000).
Un âge maternel de 35 ans et plus est associé à une augmentation de 65% du risque de mortinatalité et représente plus de 4 000 mort-nés dans les pays à revenu élevé chaque année [21].
Le risque cumulatif global de mortinatalité ante partum tout au long de la grossesse pour les femmes de tous les âges est de 6,5‰. Les risques cumulés de mortinaissance pour les femmes de moins de 35 ans, de 35 à 39 ans et de plus de 40 ans sont respectivement de 6,2, 7,9 et 12,8 au Royaume Uni [21].
Les femmes de plus de 40 ans ont le même risque de mortinaissances à 39 semaines que les femmes âgées de 25 à 29 ans à 41 semaines [21].
Dans notre étude, l’incidence de la mortalité périnatale est également plus élevée chez les femmes de 35 ans et plus. Il est important d’intégrer ce risque afin d’adapter le management de l’accouchement à terme.

Hypertension artérielle

Dans notre étude le taux d’HTA de 10,2 % qui est comparable à celui de Monnier [22] qui a mis en évidence que 11,22 % des morts in utero sont dues à l’HTA.
Une étude canadienne conclut à un risque accru de troubles hypertensifs (y compris l’hypertension gravidique et la prééclampsie), après ajustement sur les maladies préexistantes de la mère chez les femmes de plus de 35 ans (rapport de cote ajusté de 2,32) et chez les femmes de plus de 40 ans (rapport de cote ajusté 3,55) [21].
Nous pensons que l’absence et la faible qualité des CPN est en rapport avec le taux élevé d’HTA parmi les étiologies de mort foetale liées:
– au non dépistage des grossesses à risque d’HTA ;
– à la mauvaise prise en charge de l’association HTA et grossesse ;
– à la non référence de l’association HTA et grossesse vers un personnel de qualité.
Une surveillance rigoureuse par le dépistage systématique et la prise en charge précoce de l’HTA pendant la grossesse pourrait éviter la survenue des complications qui sont fatales pour le foetus. Il convient également de mener études étiologiques d’HTA dans notre contexte pour des campagnes préventives.

Hématome rétroplacentaire

Il s’agit d’une des urgences obstétricales les plus redoutées de par sa gravité et du caractère souvent rapide et imprévisible de sa survenue. Il est responsable d’une morbi-mortalité importante : RCIU, prématurité, mort
Foetale in utero. Le rapport HRP mortinatalité est 20,2% dans notre étude. Son caractère foeticide est reconnu par tous [23].
La mort foetale en cas d’HRP est due au décollement expansif du placenta entraînant l’anoxie.

Anomalies du cordon

Au cours de notre étude 20,1 % de ces décès foetaux sont dus à des anomalies funiculaires (des circulaires au cou et de procidence du cordon)
Certains auteurs [24] s’accordent sur la responsabilité des procidences du cordon dans la mort foetale in utero.
D’autres pensent que le diagnostic des anomalies funiculaires à l’échographie pourrait éventuellement aboutir à leur prévention. Ces décès foetaux sont presque toujours de diagnostic tardif et imprévisible. [24]

Prématurité

Le rapport de mortinatalité prématurité représente 24,1 % dans notre étude qui documente une association entre la prématurité et la mortinatalité. Le faible poids de naissance est sous l’influence des affections maternelles au cours de la grossesse et des déficiences nutritionnelles maternelles. Ces enfants, prématurés ou hypotrophes, meurent facilement dans les accouchements dystociques et représentent la majorité des morts foetales in utero des pathologies gravidiques [25].

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

La naissance d’un foetus viable mort est donc une tragédie pour les familles mais aussi pour les cliniciens. On estime à 3,2 millions le nombre d’enfants mort-nés à 28 semaines ou plus de gestation chaque année dans le monde. En outre, environ 98% des mortinaissances surviennent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire.
Les déterminants de la mortalité périnatale sont imputés aux caractéristiques sociodémographiques des patientes, aux maladies associées à la grossesse et aux soins dispensés pendant la grossesse, l’accouchement, et le post-partum immédiat
Le risque de mortinaissance pendant l’accouchement est 24 fois plus élevé pour une femme africaine que pour une femme vivant dans un pays à revenu élevé . Les causes les plus communes de mortinaissance et des troubles maternels connexes sont semblables à celles qui causent le décès des mères et des nouveau-nés après l’accouchement
Nous avions mené une étude analytique, observationnelle, réalisée sur une cohorte historique d’une durée de 8 années : de Janvier 2011 à Décembre 2018 afin de déterminer le taux et l’impact des facteurs associés à cette mortinaissance qui est un problème majeur pour les familles et la société.
Nous avons étudié le profil démographique de la mère (parité ; âge.) et les pathologies associées à la mortinatalité (hypertension artérielle, hématome rétro placentaire, prématurité, grossesse multiples, anomalies du cordon et les présentations foetales).
Du point de vue des résultats, l’étude excluait 19 dossiers dans lesquels l’état foetal n’était pas précisé. Durant ces 8 années, 37802 dossiers étaient enregistrés et exploités. La mortinatalité était de 1326. Le taux de mortinatalité était donc de 35 pour 1000 naissances.
Durant la période de l’étude, le nombre de mortinaissance a progressé parallèlement avec le nombre de naissance passant de 70‰ en 2001 à plus de 187‰ en 2018
Les mortinaissances ante partum représentaient la grande majorité des cas soit 814‰ ;
Il existait une association entre le jeune âge (moins de 35 ans) et la mortinatalité soit 818‰. En revanche l’association entre l’âge avancé de la gestante et la mortinatalité n’était pas vérifiée en l’espèce contrairement à la littérature.
Nous avons observé une même répartition des mort-nés et des enfants vivants dans les 2 groupes multipares et primipares.
Les rapports proportionnels de mortalité étaient plus importants dans les pathologies telles HTA (10,2%), HRP (20,3%) et les autres présentations vicieuses (11,1%).
L’identification de facteurs de risque modifiables et la conscientisation de la population peut contribuer à prévenir ces pertes de grossesse
La mortinatalité demeure préoccupante malgré les efforts des autorités sanitaires dans le cadre de la lutte contre la mortalité maternelle et néonatale.
Cependant, une surveillance rigoureuse et régulière de la grossesse et du travail d’accouchement dans les structures socio-sanitaires permettra une amélioration de ce pronostic. Cela nécessite une forte implication des autorités sanitaires, des professionnels de la santé, de la population en vue de diminuer le taux de mortinatalité.
Le constat de notre étude nous amène à formuler les recommandations suivantes :
Aux autorités sanitaires :
 Assurer et veiller à la formation médicale continue du personnel ;
 Mettre à disposition des moyens matériels et financiers pour la recherche et la formation ;
 Evaluer et les différentes classifications.
Au personnel de santé
 Reconnaître et transférer s’il le faut les patientes à risque de complication(s) périnatales(s) ;
 Améliorer la qualité des CPN ;
 Mener des activités d’information, d’éducation et de communication des femmes en âge de procréer sur la grossesse et l’accouchement.
A la population
 Suivre régulièrement les CPN ;
 Participer activement aux CPN en s’informant auprès du personnel.

Table des matières

PREMIÈRE PARTIE: REVUE DE LA LITTÉRATURE SUR LA MORTINATALITÉ
1. DEFINITIONS
1.1. Mortalité périnatale
1.2. La mortinatalité
1.3. Mortalité néonatale précoce
2. EPIDEMIOLOGIE
3. FACTEURS DE RISQUE
4. CLASSIFICATIONS DE LA MORTINATALITE
DEUXIÈME PARTIE: NOTRE ETUDE
1. OBJECTIFS DE L’ETUDE
1.1. Objectif général
1.2. Objectifs spécifiques
2. SITE DE L’ETUDE
3. METHODOLOGIE
3.1. Type d’étude et période d’étude
3.2. Population d’étude
3.3. Outils de collecte
3.4. Variables étudiées
3.5. Définitions opérationnelles des termes
3.6. Analyses des données
4. RESULTATS
4.1. Résultats descriptifs
4.1.1. Incidence de la mortinatalité au CSPMS
4.1.2. Type de mortinatalité
4.1.3. Association entre âge maternel et état foetal
4.1.4. Association Parité et mortinatalité
4.1.5. Indicateurs de mortinatalité
4.1.5.1. Rapports proportionnels de mortalité
4.1.5.2. Létalité spécifique
4.2. Résultats analytiques
4.3.1. Association entre âge maternel et mortinatalité
4.3.2. Parité et mortinaissance
4.3.3. Type de grossesse et mortinaissance
4.3.4. Mode d’admission et mortinaissance
4.3.5. Association entre terme de la grossesse et mortinaissance
5. DISCUSSION
5.1. Incidence
5.2. Age maternel
5.3. Hypertension artérielle
5.4. Hématome rétroplacentaire
5.5. Anomalies du cordon
5.6. Prématurité
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
RÉFÉRENCES

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