ASSOCIATION ENTRE LE FAIT DE SE SENTIR BIEN INFORME ET LA PRISE EN CHARGE DU SDRC 

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Physiopathologie

La physiopathologie du SDRC est complexe et non encore totalement expliqué. La première hypothèse, qui a longtemps été admise, était que seul le système nerveux autonome était incriminé. Actuellement, il est établi qu’il existe probablement des dysfonctionnements neurologiques de plusieurs types : (16)(17)
• Périphériques : inflammation neurogène périphérique (œdème, douleur), stress oxydatif (douleur, état pro-inflammatoire)
• Médullaires : dysfonctionnements sympathiques et sensitifs (dans la phase initiale entrainant une vasodilatation responsable d’œdème et chaleur, puis à la phase tardive une vasoconstriction responsable d’une froideur du membre)
• Cérébraux : réorganisations fonctionnelles des cortex sensitifs et moteurs. Neuroplasticité (diminution de la mobilisation active, myoclonie, dystrophie, tremblement)
• Facteur génétique : système HLA ?
• Facteur immunitaire : Anticorps dirigés contre les neurones sympathiques périphériques. (18)

Diagnostic

La définition du SDRC est clinique puisqu’il s’agit d’un syndrome.
On distingue différents types de SDRC :
• Le type I (ex- algodystrophie) :
Il est défini par la présence d’une douleur continue, qui paraît disproportionnée en intensité ou en durée par rapport à l’évolution attendue de l’événement déclenchant.
Elle ne correspond pas à un territoire nerveux périphérique (tronculaire ou radiculaire).
Cette douleur est associée à des signes cliniques moteurs, sensitifs, sudoromoteurs, vasomoteurs, trophiques qui peuvent être inconstants et variables dans le temps.
• Le type II (ex-causalgie) :
Il se développe quant à lui après une lésion nerveuse.
• Plus récemment, un troisième sous-type a été également ajouté aux deux autres :
Il s’agit du SDRC non autrement spécifié ou NOS (Non Otherwise Specified). Il ne remplit pas toutes les spécificités du SDRC classique, mais aucun autre diagnostic ne peut mieux expliquer la pathologie retrouvée.
Pour poser le diagnostic, depuis 2003, de nouveaux critères ont été établis à Budapest permettant une utilisation en pratique clinique avec une sensibilité́de 85% et une spécificité́de 69%.(20)
En effet, les critères de l’IASP de 1999 avaient conduit à une surestimation diagnostic (faible spécificité (36%) et sensibilité élevé (98%)).(5)
Critères de Budapest :
Les 4 points ci-dessous doivent être positif pour poser le diagnostic :
• 1. douleur continue et disproportionnée par rapport à l’évènement déclenchant initial.
• 2. au minimum un signe dans au moins 2 des catégories suivantes.
• 3. au minimum un symptôme dans au moins 3 des catégories suivantes.
• 4. aucun autre diagnostic ne peut mieux expliquer ces signes et symptômes.

Prise en charge

Prévention : Compte tenu du faible cout et des très faibles risques d’effets indésirables. La prescription de vitamine C, pendant 50 jours, à une posologie de 500mg, est recommandé chez les patients présentant une fracture du poignet.(4)(21)
Limiter l’immobilisation et la sous-utilisation du membre après un traumatisme autant que possible.
Réadaptation : La prise en charge rééducative a une place centrale dans la prise en charge du SDRC. Celle-ci doit être débuté dès que possible. L’intensité étant ajusté selon la douleur. La règle de la non douleur a été abandonné car difficile à respecter.
Aucune donnée dans la littérature n’existe sur l’efficacité des bains écossais. Les drainages lymphatiques ne semblants pas avoir d’efficacité.
Il existe aussi des thérapies plus spécifiques : la thérapie miroir, celle par entrainement discrimination sensorielle, exposition peur évitement.
L’éducation du patient à sa pathologies est importante afin d’aider le patient dans la gestion de ses symptômes.
La prise en charge psychologique est importante. Le dépistage des patients à risque fait donc partie intégrante de la prise en charge.
Sur le plan des traitements médicamenteux il n’existe à ce jour aucun traitement permettant de guérir ce syndrome, ceci pouvant être entre autres expliqué par le fait que sa physiopathologie ne soit pas encore totalement expliquée.
Il existe peu d’étude concernant le traitement médicamenteux du SDRC.
La stratégie médicamenteuse exposé ci-dessous est donc basé sur les recommandations françaises de la SFETD.(4)
De nombreuses thérapeutiques antalgiques peuvent être essayées afin d’améliorer la qualité de vie du patient et afin d’éviter les conséquences d’une sous-utilisation du membre atteint. Les traitements antalgiques ont donc tous leur intérêt prescrit de façon adjuvant en association avec la réadaptation :
• Antalgique de pallier I à II (Paracetamol, Tramadol)
• Les opioïdes forts ne semblent pas apporter d’amélioration.
• Les traitements utilisés pour les douleurs neuropathiques (Gabapentine, Pregabaline…), s’il existe une composante neuropathique.
• Les AINS n’ont pas d’intérêt. Il en va de même pour les corticoïdes.
• Les Bisphosphonates se discutent pour les SDRC évoluant depuis moins d’un an si la scintigraphie osseuse au technétium est positive (existence d’une hyperactivité osseuse), après avoir effectué un bilan buccodentaire suivi des soins nécessaires. Ceci étant réalisé au sein d’une prise en charge pluridisciplinaire associé à une prise en charge physique.
• La calcitonine n’est plus indiquée pour le traitement des SDRC.
• Concernant les topiques : pour la Capsaïcine il n’existe pas d’étude spécifique sur son utilisation au cours des SDRC.
• Les patchs de lidocaïne peuvent être utilisé chez les patients qui présentent une allodynie au frottement importante.
• La lidocaine iv, la kétamine, la toxine botulique et le baclofene intrathécal ne semblent pas être recommandées.
• La neurostimulation transcutanée peut être proposé (simple, inoffensive, peu coûteuse).
• La stimulation médullaire peut-être proposé pour les SDRC chronique rebelle aux traitements conventionnelles après 6 mois d’évolution selon les recommandations de l’HAS et 1 an selon les recommandations de Lille.(22)

INTERET DE L’ETUDE

Ce syndrome reste de diagnostic et de traitement difficile. En effet, la présentation clinique peut parfois être déroutante, on peut ne pas retrouver de facteurs déclenchants…
La physiopathologie reste encore non entièrement élucidée avec de nombreuses hypothèses et prise de réflexion. Les études sur le sujet sont peu nombreuses et très peu avec un fort niveau de preuve.
Heureusement, les formes chroniques sont rares et l’évolution naturelle du SDRC faisant que les signes cliniques disparaissent, pour la plupart, au bout d’un an d’évolution.(23)
Selon une étude menée par l’équipe hollandaise de Vaneker et al, les auteurs concluent que les séquelles fonctionnelles du SDRC sont quasi-définitives à un an d’évolution et confirment ainsi l’intérêt d’une prise en charge globale précoce. Et donc de la place centrale qu’occupe le médecin traitant en tant que premier recours. (24)
La prise en charge du SDRC est tout à fait d’actualité en France puisqu’un groupe d’expert mandaté par la SFETD vient tout récemment de proposer des recommandations concernant la prise en charge du SDRC, appelé recommandation de Lille.(4)
C’est sur ces recommandations que nous nous sommes appuyées pour notre étude.

OBJECTIF

Objectif principal : Comment les médecins généralistes de Seine maritime, prennent-ils en charge les patients présentant un SDRC en phase aiguë ?
Objectif secondaire : Identifier les difficultés et les attentes des médecins généralistes, afin d’améliorer la prise en charge du SDRC sur le territoire.

MATERIEL ET METHODE

TYPE D’ETUDE

Il s’agit d’une étude quantitative observationnelle, descriptive, un état des lieux de la pratique.

POPULATION ETUDIEE

L’étude porte sur les médecins généralistes libéraux, installés exerçant en Haute-Normandie. Etaient donc exclus les médecins généralistes remplaçants ainsi que ceux n’exerçant pas en libéral.

QUESTIONNAIRE

Il s’agissait pour la plupart de questions fermées, à choix unique ou multiple.
La 1ére partie du questionnaire s’attachait à recueillir les données personnelles des médecins (sexe, âge, lieu d’exercice) afin de définir si les médecins généralistes ayant répondus au questionnaire étaient identiques ou non à la population source.
La 2nde partie concernait le dernier patient ayant été pris en charge au cours des six derniers mois. Etait abordé les moyens diagnostiques et thérapeutiques mis en place. Cette seconde partie était donc facultative si aucun patient ne correspondait à ces critères.
Enfin, dans la 3eme partie, il était demandé aux médecins de donner leur avis sur leur état de connaissance de la pathologie et sur les difficultés qu’ils pouvaient ou non, rencontrer dans leur prise en charge.

RECUEIL DES DONNEES

Le choix des médecins s’est déroulé de façon aléatoire grâce à l’annuaire des praticiens disponible sur le site : amelie.fr.(25)
Le questionnaire a été envoyé par voie postale à 400 médecins généralistes exerçants en libéral en Seine-Maritime. Une explication des objectifs, ainsi qu’une enveloppe timbrée permettant de renvoyer le questionnaire, étaient fournies. L’étude s’est déroulée entre le 3 juillet et le 15 septembre 2017. Les questionnaires reçus après cette date n’ont pas été inclus dans l’étude.

ANALYSE STATISTIQUE

L’analyse des données a été réalisée à l’aide du logiciel Excel en utilisant la réalisation de tableaux croisés dynamiques et de calculs de moyennes.
Afin de tester la représentativité de l’échantillon, un test de référence par rapport à une norme a été utilisé. Les calculs ont été réalisé avec le logiciel Gretl.
Enfin, le test exact de Fisher a été́utilisé afin de mettre en évidence ou non des différences de prise en charge entre les médecins se sentant bien informés sur la prise en charge du SDRC et les autres. Le seuil d’erreur était fixé à 5 %. Les calculs ont été réalisé via le site en ligne BiostaTGV. (26)

RESULTATS

TAUX DE REPONSE

Sur les 400 médecins interrogés, 125 réponses ont été reçues soit un taux de réponse de 31,5%. Sur les 125 médecins ayant répondu, seulement 79 médecins (soit 63,2%) ont complété la 2nde partie du questionnaire.

CARACTERISTIQUES DE L’ECHANTILLON DE MEDECINS

Sexe

Parmi les médecins ayant répondu, 68 étaient des femmes (54%) et 57 des hommes (46%). En comparaison avec la population source, ceci se situe à la limite de la significativité (p=0,051).

Age

Sur les 83 médecins ayant répondu à cette question (taux de non réponse : 33,6%), l’âge moyen de l’échantillon était de 50,2 ans. Cela étant comparable à celui de la population source (52ans), p=0,82.
L’âge moyen des femmes était de 43,7 ans et celui des hommes de 55 ans.
La proportion de médecins âgés de moins de 40 ans était significativement différente de la population source (p<0,05).
La proportion de médecins âgés de plus de 60 ans était comparable à la population source (p=0,84).

ASSOCIATION LITIGE ET PSYCHOLOGUE

Il n’existait pas de lien entre le fait d’avoir un litige en cours et le fait d’être adressé à un psychologue selon un risque alpha de 5% (p=0,53). Cela signifie que les patients ayant un litige n’étaient pas plus adressé à un psychologue par rapport aux autres patients.

ASSOCIATION ENTRE LE FAIT DE SE SENTIR BIEN INFORME ET LA PRISE EN CHARGE DU SDRC

Il n’est ressorti aucune association significative, selon un risque alpha 5%, entre le fait de se sentir bien informé sur le SDRC et la prise en charge des patients.
En effet concernant l’utilisation de critères diagnostics, le seul médecin ayant utilisé les critères de Budapest avait cependant répondu ne pas de sentir bien informer sur cette pathologie.
Les médecins se sentant bien informé prescrivaient autant d’examens complémentaires, adressaient tout autant à un psychologue, à un kinésithérapeute ou à un spécialiste. Le diagnostic était autant fait par eux-mêmes et pas de différence de significativité dans la durée de diagnostic.

Puissance de l’étude :

Le nombre de questionnaires analysable était de 125. Soit 7,8% de la population cible. Cependant, seulement 79 médecins avaient répondu à la seconde partie du questionnaire, concernant l’étude de cas (soit 4,9% de la population cible). Cela rend la puissance de l’étude faible. De plus, certaines réponses comportaient de nombreuses données manquantes.

Type d’étude :

L’étude a été réalisé sur le dernier patient pris en charge dans les 6 derniers mois, afin de limiter le risque de biais de mémorisation. Cependant de par la prévalence faible de cette pathologie cela explique peut-être le faible nombre de médecins ayant pu répondre à l’étude de cas. Il aurait peut-être été préférable de ne pas donner de limite de temps.

Mode de recrutement :

Le questionnaire a été diffusé par envoi postal. Les médecins ayant été choisi de façon aléatoire afin d’obtenir un échantillon représentatif de la population et d’éviter un biais de sélection.

Questionnaire :

La plupart des questions étaient fermés afin de limiter le risque de mauvaise interprétation des données.
Les questions ouvertes avaient parfois données lieu à des réponses un peu trop généralistes, comme par exemple à la question des traitements médicamenteux avec des réponses comme « antalgique », difficilement analysable.
De nombreux questionnaires n’ont pas été complétés entièrement rendant le nombre de données manquantes importante et donc l’analyse des données moins puissante.

Population étudiée :

Médecins :

L’échantillon de médecin ayant répondu au questionnaire de l’étude était représentatif de la population cible (à savoir les médecins généralistes exerçant en Seine-Maritime), en termes de sexe (p=0,051) et d’âge.
Cependant lorsque l’on a pris les âges extrêmes, il existait une différence significative. En effet, il existait une surreprésentation de jeunes médecins de moins de 40 ans par rapport à la population source. Ceci pouvant s’expliquer par le fait que les jeunes médecins sont peut-être plus sensibilisés pour répondre à un questionnaire de thèse.

Patients :

Il y a peu de données épidémiologiques publiées sur le SDRC. Celle réalisé par l’équipe de De Mos est l’une de celle de plus grande envergure. C’est une étude de cohorte rétrospective qui a été réalisée, au Pays-Bas, auprès des médecins généralistes, entre 1996 et 2005.(28)
Les résultats obtenus en termes d’âge moyen des patients lors du diagnostic et de répartition des sexes ainsi que le sex-ratio (1 homme pour 3 femmes) est similaire à notre étude.
Notre échantillon de patient de rapprochant donc de la description de population de grande envergure, cela nous rassurant quant à la représentativité de notre échantillon.
Cependant, la différence rencontré se situe au niveau de la localisation. Elle prédomine dans notre étude au niveau membre inférieur (surtout au niveau de la cheville), à l’instar de l’équipe de De Mos où c’est au niveau du membre supérieur (59,2%).
L’étiologie post fracture (44%) était le plus souvent retrouvé dans l’étude de l’équipe de De Mos ce qui est identique à nos données.
On peut noter que plusieurs médecins de notre étude avaient décrit comme étiologie : le stress ou encore un syndrome anxio-dépressif. Plusieurs études ont été réalisé à ce sujet ne permettant à de conclure à un lien entre ceci. Cependant les patients anxio-depressif sont plus à risque de chronicisation et devraient donc être surveillé plus étroitement et adressé à un psychologue si nécessaire.(29)

Prise en charge :

Il existe trois guidelines de la Grande-Bretagne et des Etats-Unis et aux Pays-Bas respectivement publié en 2012 et 2013 sur lesquels notre étude s’est appuyé. Ainsi que sur les recommandations françaises de Lille de 2017.(2) (1)(3)(4)

Prise en charge diagnostic :

La moitié des patients de l’étude avaient été diagnostiqué en moins de 1 mois. Cela étant plutôt rapide, puisque paradoxalement 12,14% des patients avaient été adressé à un spécialiste afin de poser le diagnostic et que 22,98% des médecins se disaient en difficulté pour obtenir un avis spécialisé de par des délais de rendez-vous long.
On aurait donc pu s’attendre à un délai de diagnostic plus tardif pouvant tout à fait s’expliquer par le fait que le SDRC soit un diagnostic d’élimination (critère de Budapest : aucun autre diagnostic ne peut mieux expliquer ces signes et symptômes) et donc probablement difficile à poser lors de la première consultation (le temps d’attente afin d’avoir des examens complémentaires ou d’avoir un avis spécialisé ?).
Cependant ces résultats doivent être interprété avec précaution de par de nombre important de données manquantes pour cette question (taux de réponse de 53%)
Pour poser le diagnostic, l’utilisation des critères de Budapest, définis par l’IASP en 2003, était quasi nul dans notre échantillon (1 médecin).(20)
Ces critères ne semblent donc pas être intégré à la pratique courante des médecins généralistes de notre étude. Il aurait été intéressant, dans notre étude, de savoir pourquoi les médecins n’utilisaient pas ces critères ?
Apres la diffusion des recommandations de Lille leur utilisation devrait apparaitre dans la pratique des médecins généralistes, puisque c’est sur ces critères qu’ils recommandent de poser le diagnostic de SDRC.(4)
Une étude très récente, publié dans le journal of pain, en 2018, a identifié 11 mécanismes étiologiques permettant le diagnostic de SDRC avec une sensibilité et une spécificité plus importante que l’utilisation des critères de Budapest (sensibilité 0,869 et spécificité 0,829 contre respectivement 0,819 et 0,679 pour les critères de Budapest), pouvant remettre en cause l’utilisation de ces critères à l’avenir ? (30)
En ce qui concerne les examens complémentaires, la plupart des médecins de notre étude, en avaient prescrit à leurs patients. Presque la moitié avaient été prescrit dans un but diagnostic avec la scintigraphie en tête de liste.
La scintigraphie n’est pas un bon examen diagnostic comparé à l’utilisation des critères de Budapest selon une revue de la littérature publié en 2017. (31)
L’IRM est plus indiqué maintenant que la scintigraphie, les anomalies retrouvées étant aussi précoces que la scintigraphie. Cependant une IRM normale ne permet pas d’exclure le diagnostic qui reste avant tout clinique.
Les examens complémentaires doivent donc être prescrit dans le but d’éliminer des diagnostics différentiels et aucun examen complémentaire n’a d’intérêt pour documenter l’évolution de l’affection.(4)
L’indication de la scintigraphie maintenant serait plutôt dans un but thérapeutique, lorsqu’un traitement par Bisphosphonate est à envisager.
Une fois le diagnostic établie la prise en charge est basé sur 4 grands axes : la mise en place d’une rééducation spécifique, la prise en charge de la douleur, la prise en charge psychologique et l’éducation des patients.

Rééducation :

Dans notre étude, seulement 78% des patients en avaient bénéficiés, sans différence entre les médecins se sentant bien informés et les autres. Il aurait été intéressant de savoir pourquoi certains n’en avaient pas bénéficié
La prise en charge rééducative fait partie intégrante de la prise en charge du SDRC, elle doit être débuter le plus précocement possible chez les patients présentant une limitation de la mobilité articulaire et ou une sous-utilisation du membre selon les recommandations de Lille. Initialement, elle peut être réalisé par des kinésithérapeute de ville lorsque l’atteinte est légère à modéré. Elle se compose d’exercices analytiques et fonctionnels, d’apprentissage de stratégies de gestion de la douleur et des activités ainsi qu’un reconditionnement physique global. (4) Aucune étude n’existe sur la réalisation de bains écossais ni sur la désensibilisation.
Actuellement des étude sont toujours en cours sur la mise en place de thérapies spécifiques complémentaires, mise en place dans des centres de réadaptions : comme la thérapie miroir (32), la thérapie par entrainement de la discrimination, les thérapies d’expositions graduée aux activités perçus par le patient comme dangereuse (peur-évitement). (33)
Les données de la littérature peuvent être un peu contradictoire. En effet, selon deux revues de la littérature publiée par la Cochrane, l’efficacité de la prise en charge par les kinésithérapeutes montre des faibles niveaux de preuve nécessitant d’autres études puisque celles disponibles ne sont pas de bonnes qualités.(34)(35)
Cependant, l’équipe d’Oerlemans et al, avait évalué la prise en charge en kinésithérapie et en ergothérapie avec des résultats montrant une diminution de la douleur et une amélioration des amplitudes articulaires.(36)

Prise en charge de la douleur :

On peut noter que les médecins généralistes de notre étude avaient adressé leurs patients à un spécialiste en premier lieu lorsqu’il y avait un besoin de traitement spécifique et que leur plus grande difficulté est la prise en charge thérapeutique, de par un manque d’efficacité des traitements médicamenteux existants (34,68%) ainsi que les problèmes d’effets indésirables des traitements (6,85%). En effet, la stratégie de prise en charge de la douleur reste difficile et la prise en charge multidisciplinaire doit être envisagé rapidement dès qu’il n’y a pas d’efficacité avec les traitements pouvant être mis en place en médecine de premier recours.
Les traitements médicamenteux proposés aux patients ont donc pour but de soulager la douleur. Aucun traitement médicamenteux n’existe et n’a d’AMM dans un but thérapeutique en France. En effet, depuis 2004, la calcitonine n’a plus l’AMM pour cette indication, devant un rapport bénéfice risque insuffisant. Cependant, 4 patients en avaient bénéficié dans notre étude.
Dans le questionnaire, la question des traitements antalgiques concernait uniquement ceux prescrits lors de la première consultation. Cette question n’a probablement pas été bien comprise par les médecins ayant répondu puisque certaines réponses semblaient étonnantes.
En effet, la prescription de TENS est réservée aux douleurs chronique et ne peut être prescrit que par un médecin exerçant dans un centre de la douleur ou ayant un Diplôme Universitaire de prise en charge de la douleur ou une Capacité́d’évaluation et de traitement de la douleur.
(37) Il en va de même pour la prescription de Capsaïcine réservé uniquement à un usage dans les centre de la douleur.(38)
La prescription la plus courante de notre étude est le Paracetamol puis le Tramadol ce qui était attendu lors d’une première consultation.
La moitié des patients présentaient une douleur neuropathique, il aurait été intéressant de savoir comment les médecins avaient recherchés cette composante neuropathique (notamment avec l’utilisation du DN4).
Cependant, dans notre étude seulement un peu plus de la moitié de ces patients avaient reçus un traitement adapté à ce type de douleur.
Cette proportion importante de patient présentant une douleur de type neuropathique, explique que le troisième médicament le plus prescrit était la Pregabaline. La SFETD a rédigé des recommandations dans le traitement des douleurs neuropathiques chroniques sur lesquels l’on peut s’appuyer.(39)
Plusieurs patients n’ayant pas de douleurs neuropathiques avaient eu une prescription de Pregabaline, ou d’un autre traitement à visé neuropathique. Il aurait été intéressant de savoir pourquoi ? (à visé antidépressive ?)
Trois patients avaient eu recours aux Bisphosphonates iv. Cela aussi semble peu probable là aussi, lors d’une première consultation. Sa place dans la stratégie thérapeutique est en cours d’étude mais pourrait être une stratégie de traitement.(40)
Une méta-analyse portant sur la stratégie médicamenteuse, dans la prise en charge de la douleur du SDRC type 1, place les Bisphosphonates comme traitement de choix dans les SDRC évoluant depuis moins de 12 mois.(41) Ce que confirme aussi les recommandations de Lille.
Cela place donc la coordination et la mise en place d’un réseau de soin dédié au premier plan afin que les patients qui le nécessite puisse en bénéfice le plus rapidement possible.
Par contre les AINS et les opioïdes forts ne font plus partie de la stratégie thérapeutique. Un certain nombre de patients de notre étude en avaient bénéficié (19 pour les AINS et 5 pour les opioïdes forts).

Prise en charge psychologique :

Peu de patients dans notre étude avaient bénéficié d’une prise en charge par un psychologue (10% d’entre eux avaient été adressé à un spécialiste de par un retentissement thymique). Le dépistage et la prise en charge spécifique est importante car ceci fait partie des facteurs de risques de chronicisation.
Selon une étude publiée dans le journal of pain les patients présentant un état de stress post traumatique sont plus important chez les patients présentant un SDRC que dans la population générale. Les dépister précocement doit être un enjeu lors de la prise en charge initiale. (42) Dans notre étude les patients ayant un litige n’avaient pas été plus adressé à un psychologue que les autres.
Il n’existe pas de littérature spécifique au SDRC.
Les recommandations de Lille se sont donc basés sur des recommandations d’experts. `
Le recours est conseillé à un psychologue lorsque : la demande de soin exprimé semble inadéquate, lorsqu’il existe un litige ou une recherche de compensation, phobie de contact, état thymique défavorable.
Le recours est nécessaire : lorsqu’il existe un état de stress post traumatique, retentissement majeur sur la qualité de vie, présence de propos ou comportements suicidaires, suspicion de trouble factice ou pathologie psychiatrique ou suspicion de somatisation d’un trouble psychique.

Education :

Les patients doivent être bien informés de leur pathologie ainsi que de l’évolution de celle-ci afin de permettre une meilleure d’adhésion au programme de soin proposé.(4)

Avis des médecins :

Un grand nombre des médecins (68%) se disaient insuffisamment formé sur la prise en charge du SDRC. Cependant il n’est pas ressorti de différence significative dans la prise en charge des patients selon que le médecin se sente bien formé ou non. Est-ce par manque de puissance de l’étude qu’aucune différence n’ai été retrouvée ?
Ce manque d’information pourrait aussi s’expliquer par le fait qu’il n’existait pas encore de recommandation française sur la prise en charge du SDRC lors du questionnaire.
Les recommandations de bonne pratique de la SFETD devraient aider dans la prise en charge du SDRC puisque la mise en place de recommandation fait partis de ce que les médecins demandent le plus afin de les aider dans leur pratique quotidienne (31%)
Cependant, lorsque l’on regarde les deux plus grandes difficultés citées par les médecins, elles ne sont pas inhérentes au fait d’être formé ou non à ce syndrome (le manque d’efficacité des traitements et les délais d’obtention d’avis spécialisés).
La création d’un réseau de soin dédié permettrait peut-être d’améliorer de façon encore plus importante la prise en charge du SDRC (comme le souhaiterai 18% des médecins).
Un médecin a noté comme difficulté la non reconnaissance du SDRC par la CPAM. Ceci concernant plutôt les patients présentant un SDRC chronique. Cette question a d’ailleurs été porté à l’attention de la ministre des affaires sociales et de la santé en avril 2017. Un travail de l’HAS sur les douleurs chroniques devrait voir le jour bientôt. (43)(44)

Points fort et limites de l’étude :

Points forts :

Le questionnaire étant à destination des médecins généralistes le but était d’analyser la prise en charge des SDRC en phase aiguë auprès des médecins généralistes. Peu d’études existent sur le sujet notamment sur la prise en charge en soins primaire. Au vu des recommandations françaises récente il était intéressant de savoir quelles pratiques et quelles difficultés pouvaient rencontrer les médecins généralistes dans leur pratique quotidienne.
L’anonymat du questionnaire à probablement incité les médecins généralistes à donner leur point de vue avec plus de sincérité.

Limites :

Limites du questionnaire : le fait d’avoir utilisé au maximum des questions fermées a permis de faciliter l’analyse des données statistiques. Ceci a peut-être limité le champ des réponses possible, bien qu’à chaque question une proposition « autre » permettait d’inscrire un commentaire libre. Malheureusement de nombreux questionnaires n’ont pas été remplis de façon complète entrainant lors de l’analyse un certain nombre de données manquantes rendant la puissance de l’étude plus faible.
Biais de sélection : bien que les questionnaires aient été envoyé aux médecins de façon aléatoire, il y a eu une surreprésentation des médecins âgés de moins de 40 ans, probablement plus sensibilisé à répondre aux questionnaires de thèse.
Biais d’interprétation : notamment à la question concernant la prescription médicamenteuse lors de la première consultation où certaines réponses aberrantes pour une première consultation ont probablement été comprise comme toutes les prescriptions que le patient avait reçues.

CONCLUSION

De façon globale les médecins généralistes de l’étude prennent en charge leurs patients de façon adapté. Bien qu’une grande majorité d’être eux ne se sentent pas bien formé à cette pathologie il n’y a pas de différence significative entre les médecins qui se sentent bien formé et les autres dans la prise en charge du SDRC. Les médecins n’utilisent pas les critères de Budapest pour le diagnostic. Il serait donc intéressant de les former à l’utilisation de ces critères. Le recours à une réadaptation, pierre angulaire de la prise en charge, devrait devenir plus important.
L’autre difficulté qui ressort de cette étude est le délai pour obtenir un avis spécialisé. La création d’un réseau de soins spécifique serait une autre piste de réflexion à créer pour permettre une prise en charge rapide des patients présentant un risque de chronicisation, ou nécessitant une prise en charge multidisciplinaire.
L’enjeux lors d’une première consultation en médecine générale est donc pour le médecin, de penser à ce diagnostic et de le poser en utilisant les critères de Budapest ; d’éliminer les diagnostics différentiels ; de repérer les patients à risque de chronicisation afin de les adresser rapidement vers le spécialiste ; de soulager la douleur et d’informer le patient sur sa pathologie lorsque le diagnostic est confirmé. Les recommandations de bonne pratique du SFETD devraient permettre d’aider les médecins généralistes dans leur prise en charge à l’avenir. Puisque malgré tout, le SDRC reste de diagnostic et de traitement difficile. Dans l’avenir un travail similaire pourrait être intéressant afin de voir si les pratiques des médecins vont évoluer ?

Table des matières

I. INTRODUCTION
1. CONTEXTE
a. Historique
b. Epidémiologie
c. Physiopathologie
d. Diagnostic
e. Examens complémentaires
f. Diagnostics différentiels
g. Prise en charge
2. INTERET DE L’ETUDE
3. OBJECTIF
II. MATERIEL ET METHODE
1. TYPE D’ETUDE
2. POPULATION ETUDIEE
3. QUESTIONNAIRE
4. RECUEIL DES DONNEES
5. ANALYSE STATISTIQUE
III. RESULTATS
1. TAUX DE REPONSE
2. CARACTERISTIQUES DE L’ECHANTILLON DE MEDECINS
a. Sexe
b. Age
c. Lieu d’exercice
3. CONCERNANT L’ETUDE DE CAS
a. Caractéristique des patients
i. Age
ii. Sexe
iii. Localisation initiale
iv. Etiologies
v. Accident de travail
vi. Litige
b. Lors de la 1ère consultation
i. Critères(s) diagnostic
ii. Composante neuropathique
iii. Traitements médicamenteux
iv. Examens complémentaires
v. Kinésithérapie
vi. Psychologue
vii. Spécialistes
4. AVIS :
a. Difficultés rencontrées
b. Aide à la prise en charge
5. ASSOCIATION LITIGE ET PSYCHOLOGUE
6. ASSOCIATION ENTRE LE FAIT DE SE SENTIR BIEN INFORME ET LA PRISE EN CHARGE DU SDRC
IV. DISCUSSION
1. PUISSANCE DE L’ETUDE :
2. TYPE D’ETUDE :
3. MODE DE RECRUTEMENT :
4. QUESTIONNAIRE :
5. POPULATION ETUDIEE :
a. Médecins :
b. Patients :
c. Prise en charge :
i. Prise en charge diagnostic :
ii. Rééducation :
iii. Prise en charge de la douleur :
iv. Prise en charge psychologique :
v. Education :
d. Avis des médecins :
6. POINTS FORT ET LIMITES DE L’ETUDE :
a. Points forts :
b. Limites :
V. CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE:

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